1、 重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗的若干问题 重症肺炎 ICU医生经常遇见的严重临床问题。重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12%。与一般抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎 （HAP）呼吸机相关性肺炎 （VAP）医疗护理相关性肺炎 （HCAP）免疫抑制宿主肺炎 其他：重危患者肺炎 定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。肺炎病变的范围 对器官功能的影响 影响预后的危险因素 1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1、呼吸频率：30
2、次/min；2、PaO260mmHg,氧合指数（PaO2/FiO2250，需要进行机械通气治疗；3、血压90/60mmHg；4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展50%；5、少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗；6、需要使用血管活性药物超过4hr。1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1、需要住ICU 2、26条同SCAP SVAP的诊断标准：1、需要机械通气治疗 2、26条同SCAP 其中25条最重要，也比较容易客观衡量。重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗的若干问题 基本评估：X线：明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推
3、测病原菌 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础 实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养 生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能 HIV血清检查 血气分析 治疗前血培养（2次）某些患者痰抗酸染色 军团菌检查 肺炎支原体、肺炎衣原体检查 胸水常规、细胞计数、涂片、培养 特殊宿主的肺炎 疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效 需要与非感染性肺疾病鉴别者 确定：血和胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的病原菌浓度105cfu/ml(半定量+）支气管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+)防污染毛刷标本103cfu/ml(+)呼吸道标本培养肺炎支原体
4、或血清抗体滴度呈4倍或以上滴度 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高 有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致 入院3天内多次痰培养为相同菌 血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32 血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或4倍增长达1:128 无意义：痰培养结果属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长(+)Systolic BP 收缩压90 mmHg 2 Multilobar X线示多肺叶受累 1 Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1 Respiratory rate 呼吸频率30 1 T
5、achyaardia 心动过速125 1 Confusion 意识障碍 1 Oxygen low 低氧血症 60 mmHg 2 P 动脉血 pH 7.35 2 最高分11分 0-2 分 低危 3-4 分 中危 5-6 分 高危 7 分 极高危 重症肺炎的界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎治疗及若干问题 1.1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可 行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能 代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培 养结果及组织学
6、表现变得不可靠。3.3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体 外药敏结果等问题存在困惑。4.4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.5.感染控制措施不力。最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分)3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺 类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌
7、培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采用联合治疗方案2 23 3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药的可能性 铜绿假单孢菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单
8、孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉 西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维 酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素、替考拉宁、斯沃(针对MRSA)；高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行；经验治疗4872后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。治疗无效有4种表现：病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；一度好转，72小时后恶化；治疗反应缓慢，疗效出
9、现超过预期时间，且不显著。抗菌谱未有效覆盖致病菌；致病菌耐药；抗生素局部浓度低；二重感染（肺内、肺外）；出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。ESBL：对三代头孢菌素均不敏感 碳青霉烯类是合理的选择 应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素 头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测 AmpC：对三代头孢菌素不敏感 头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选 喹诺酮类及氨基糖苷类 避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂 MRSA 发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及 中心置管的增加而增加 选用万古霉素、替考拉宁、斯沃 替考拉宁尤其适用于肾功能损害者 多重耐药的绿脓杆菌 可选用下列药物 头孢他啶、头孢吡肟、美洛培
10、南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南 可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 加用下列药物之一 头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶 随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势 真菌感染特征 临床表现无特异性 机会性真菌感染约20%发生全身血行散播 90%出现真菌性肺炎 全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障 碍。局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状 经验性治疗：白色念珠菌、隐球菌最常见，对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑 首选氟康唑 针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药 部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有脓毒血症者。机械通气目标 使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应 性降低的情况选择PEEP。无创通气：包括CPAP、BiPAP。侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。重症肺炎患者处于高代谢状态 炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素 治疗初期即应予营养支持。
