1、“诊断学诊断学”教学改革教学改革前景分析前景分析吕卓人吕卓人 薛小临薛小临 张张 军军 西安交通大学医学院西安交通大学医学院“诊断学诊断学”是联接基础医学与临是联接基础医学与临床医学的桥梁，又是所有临床学床医学的桥梁，又是所有临床学科的基础。科的基础。“诊断学诊断学”的教学改革成为医学的教学改革成为医学教育整体质量提高的关键之一。教育整体质量提高的关键之一。我国我国“诊断学诊断学”教学教学取得了长足的进步取得了长足的进步 强化了“诊断学”在医学教育中应有的地位；规范了临床体格检查；推动了表格病历的应用和计算机病历管理；较大幅度地更新了实验诊断教学内容；“临床思维的培养应在诊断学教学予以重视”的
2、观点得到共识；推动了国外教学经验在国内的传播；交流了多媒体等现代教育技术在教学中应用的经验，起到了良好的导向作用；出版了两本与“诊断学”密切相关的杂志，更新了一批“诊断学”规划教材；积累了在医学教育专业委员会指导下提高教学质量的有益经验；培养了一支“诊断学”教学骨干队伍，建立了校际间合作交流的网络。“诊断学诊断学”教学改革向何处去？教学改革向何处去？一、一、与国际接轨与国际接轨我国教材建设的现状和局限性：我国教材建设的现状和局限性：“规划规划”教材的形式；教材的形式；内容分解了，但篇幅已翻了内容分解了，但篇幅已翻了1 1倍（倍（“诊断诊断学基础学基础”19641964年版年版334334页，增
3、加到页，增加到“诊断诊断学学”第五版的第五版的629629页、七年制的页、七年制的792792页）；页）；体例体例“四十年一贯制四十年一贯制”。教学过程中过分强调知识点的记忆，淡化能力培养，产生思维欠活跃的偏向。1Willms JL,et al.(ed.):Physical Diagnosis.Baltimore:Williams&Wilkins,1996 2.Ogilvie C,Evans CC:Chamberlains symptoms&signs in clinic medicine.12th ed.,Oxford:Butterworth-Heinemann,1997 3.Epstein
4、 O,et al.(ed.):Clinical examination.2nd,St.Louis:Mosby,Inc.,1997 4.Elliot DL,Goldberg L(ed.):The history and physical examination casebook.Lippincott Williams&Wilkins,1997 5.Seidel HM,et al.(ed.):Mosbys Guide to Physical Examination.4th ed.,St.Louis:Mosby Inc.,1999 6.Marsh J:Mosbys Crash Course:Hist
5、ory and examination.Mosby International Ltd.,1999*（协和）7.Swash M:Hutchisons Clinical Methods.20th ed.,London:W.B.Saunders Co.Ltd.,1999 8.Tierney LM,et al.:Current Medical Diagnosis&Treatment.39th ed.,McGraw-Hill,2000*（人卫）9.DeGowing RL,Brown DD:DeGowins Diagnostic Examination.7th ed.,McGraw-Hill,2000*
6、（科学）西方国家教材建设的特点：西方国家教材建设的特点：教科书的版本多；教科书的版本多；在体例上不少教材按系统纵向将症状学、在体例上不少教材按系统纵向将症状学、体格检查的阳性发现、器械检查和实验体格检查的阳性发现、器械检查和实验室检查结果贯穿在一起，室检查结果贯穿在一起，突出横向的鉴突出横向的鉴别，突出与临床的结合，突出临床思维别，突出与临床的结合，突出临床思维的培养的培养，如，如Putting it all together，Taking the next steps，critical thinking，Well individuals and special situations等章节都等
7、章节都很有特色；很有特色；十分重视医生的素质要求，如有十分重视医生的素质要求，如有Doctor and patient、Ethical issues in medicine等等专门章节；专门章节；强调人际交流能力的训练，如有强调人际交流能力的训练，如有Interviewing technique、Communicating with the patient等阐述；等阐述；体现了医学模式的转变，如编入体现了医学模式的转变，如编入Cultural awareness、The psychiatric assessment等内容；等内容；包含特殊人群的体格检查，如包含特殊人群的体格检查，如The ex
8、amination of women、The examination of infants and children、The examination of elderly people、Emergency or life-threatening situation等等；教材中示意图、照片、图画、表格多，教材中示意图、照片、图画、表格多，可帮助学生理解，也显得生动活泼，可可帮助学生理解，也显得生动活泼，可激发学生的学习热情和兴趣；激发学生的学习热情和兴趣；多数教科书不超过多数教科书不超过400400页。页。中西方教材的差异不仅是编中西方教材的差异不仅是编写方法、体例上的差别，而是教写方法、体例上
9、的差别，而是教学理念上的差距。学理念上的差距。要提高要提高“诊断学诊断学”的教学质的教学质量，借鉴发达国家医学教育成功量，借鉴发达国家医学教育成功的经验，与国际接轨是一条值得的经验，与国际接轨是一条值得高度重视和积极探索的途径。高度重视和积极探索的途径。二、二、教学内容的更新教学内容的更新1 1循证医学和批判性思维循证医学和批判性思维 近年来兴起的循证医学提出了应近年来兴起的循证医学提出了应对对“传统传统”的知识，以科学的方法重新的知识，以科学的方法重新加以评估并予以更新的新观点。加以评估并予以更新的新观点。关于胸痛及关于胸痛及ECGECG预测预测AMIAMI的研究（的研究（Panju AA,
10、Panju AA,et al.JAMA 1998;280:1256et al.JAMA 1998;280:1256）：结果显示有）：结果显示有1111个临床症状和体征、个临床症状和体征、1010个个ECGECG指标的变化与指标的变化与AMIAMI有关，有关，4 4个临床症状和体征有助于排除个临床症状和体征有助于排除MIMI。其中疼痛向双臂放射列第二位（最有价值的其中疼痛向双臂放射列第二位（最有价值的指标为指标为STST段抬高），而传统的认识：疼痛向段抬高），而传统的认识：疼痛向左臂放射只列第十三位左臂放射只列第十三位。“循证体格检查循证体格检查”将为大家所熟悉将为大家所熟悉的体格检查予以更为科
11、学可靠的新的体格检查予以更为科学可靠的新面貌。面貌。2 2临床思维的培养贯穿在临床思维的培养贯穿在“诊断诊断学学”教学的全过程教学的全过程相对于专科的相对于专科的“纵向纵向”思维为主，思维为主，“诊断学诊断学”更应注重更应注重“横向横向”思维的思维的训练。教学中应尽可能密切结合临床，训练。教学中应尽可能密切结合临床，引导学生应用已到的知识，提高分析、引导学生应用已到的知识，提高分析、鉴别的能力。鉴别的能力。近年来提倡将检查结果结合临床进行近年来提倡将检查结果结合临床进行分析，采用病例（案例）分析进行教分析，采用病例（案例）分析进行教学学(Case-based learning)(Case-ba
12、sed learning)等都是成等都是成功的范例，值得推广。功的范例，值得推广。三、三、教学中强化科研意识教学中强化科研意识教学内容必须不断地更新；教学内容必须不断地更新；教学方法须不断地融入现代科学技术的结晶；教学方法须不断地融入现代科学技术的结晶；须不断探索教学的自身规律，包括知识学习须不断探索教学的自身规律，包括知识学习的规律，学习心理学的规律，客观评估学习的规律，学习心理学的规律，客观评估学习成绩的科学方法，提高教学效果科学举措的成绩的科学方法，提高教学效果科学举措的规律，医学生知识结构的客观要求，不同学规律，医学生知识结构的客观要求，不同学科或课程的教学特点及课程重组的科学性等；科
13、或课程的教学特点及课程重组的科学性等；考试方法的改革，如应用考试方法的改革，如应用CAICAI课件对学生进课件对学生进行临床技能考试，突出诊断学技能培养的要行临床技能考试，突出诊断学技能培养的要求和特点。求和特点。四、四、现代科学技术在教学中的应用现代科学技术在教学中的应用“诊断学诊断学”教学特别适合应用多媒体技教学特别适合应用多媒体技术提高教学效果。术提高教学效果。如何合理运用多媒体课件进行课堂教学如何合理运用多媒体课件进行课堂教学更是一个新的问题，需要不断地探索和更是一个新的问题，需要不断地探索和提高。提高。应用网络技术改革应用网络技术改革“诊断学诊断学”考试的方考试的方法，调动学生主动学
14、习的积极性等，还法，调动学生主动学习的积极性等，还有很大的潜力可挖。有很大的潜力可挖。五、五、资源共享资源共享扩招、接触病人的法律问题、疾病的扩招、接触病人的法律问题、疾病的季节性等一系列问题给见习带来极大季节性等一系列问题给见习带来极大的困难。的困难。单靠一个医院或医学院校，很难积累单靠一个医院或医学院校，很难积累到满意、丰富的阳性体征资料库。到满意、丰富的阳性体征资料库。1010余年来已打下了校际间密切合作的余年来已打下了校际间密切合作的良好基础；良好基础；计算机网络又为资源共享奠定了物质计算机网络又为资源共享奠定了物质基础。基础。我院建立的交互式我院建立的交互式“诊断教育网诊断教育网”为
15、全为全国各医学院校的合作和资源共享提供了国各医学院校的合作和资源共享提供了“平台平台”，各校参与的同时也分享了网，各校参与的同时也分享了网上所提供的新信息、资料库、试题库等上所提供的新信息、资料库、试题库等宝贵的资源，大大丰富了教学的素材和宝贵的资源，大大丰富了教学的素材和手段。手段。为加强校际间的交流、学生与教师间的为加强校际间的交流、学生与教师间的联系，为学生的主动学习和个性化发展联系，为学生的主动学习和个性化发展提供更宽广的空间。提供更宽广的空间。充分吸取国内外教学改革的充分吸取国内外教学改革的有益经验，强化教学内容和方法有益经验，强化教学内容和方法改革的意识和力度，积极并合理改革的意识和力度，积极并合理地应用现代科学技术，加强各兄地应用现代科学技术，加强各兄弟院校间的合作与资源共享，必弟院校间的合作与资源共享，必将使我国的将使我国的“诊断学诊断学”教学及其教学及其质量的提高产生新的飞跃。质量的提高产生新的飞跃。谢谢！Thank you very much!
