1、脑卒中的早期康复介入脑卒中的早期康复介入攀枝花市中西医结合医院康复科攀枝花市中西医结合医院康复科 廖明霞廖明霞 内容提要：偏瘫康复的基本观点偏瘫的早期康复治疗偏瘫康复的基本观点：一.早期康复的观点二.评价与治疗相结合的观点三.对偏瘫患者进行全面分析的整体观点四.多专业合作全面康复的观点五.偏瘫的本质是运动模式发生质变的观点 摘自偏瘫康复治疗技术图解一.早期康复的观点早期康复的介入时机：早期康复的介入时机：以往根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后再进展以后48小时开始介入康复治疗小时开始介入康复治疗。在一项对969例患者进行观察的队
2、列研究中，Maulden等发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。另一项在意大利进行的大队列研究中，Musicco等发现，脑卒中后脑卒中后7天内开天内开始康复的患者，其远期预后比始康复的患者，其远期预后比15天后开始康复者好天后开始康复者好。推荐意见推荐意见：脑卒中患者应尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症（级推荐）这一级康复多于发病后14天内开始。摘自中
3、国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南（2011版）现代康复医学强调的早期康复扭转了以往重治疗，轻康复，只注意抢救生命、忽略功能恢复，以及认为康复是后期的工作，可有可无的错误观念。对脑损伤的患者在发病时进行预后测评，预测可能出现的功能异常，结合病情及时采取有效措施预防并发症，减缓影响运动功能的痉挛、联合反应、代偿动作，为功为功能恢复创造条件。能恢复创造条件。二.评定与治疗相结合的观点评定贯穿于康复治疗的全过程 评定是康复医学的特征之一，是康复工作流程中的重要环节，是康复训练的针对性、科学性、计划性的依据是康复训练的针对性、科学性、计划性的依据，是康复效果的重要保证。康复治疗是以初期评价开始
4、，末期评价结束。三、对偏瘫患者进行全面分析的整体观点 根据日本东京大学上田敏教授关于偏瘫障碍学偏瘫障碍学的观点可归纳为三大类：第一类：原发合并症原发合并症，由病灶的部位决定的，如视野障碍（同相偏盲），癫痫等第二类：基本功能障碍基本功能障碍，如运动功能障碍、器质性精神症状、失语、失用、失认、感觉障碍第三类：并发症并发症：全身性，如体位性低血压、感染、体力低下等；局部性，如关节挛缩、肌肉废用性萎缩，骨质疏松、异位骨化，压疮等。障碍的三个水平：一.功能、形态障碍功能、形态障碍：即生物水平的障碍。指脑血管病疾病导致的偏瘫、失语等。康复采取“治疗治疗”的方法。包括：1.合并症与并发症的预防与治疗；2.促
5、进偏瘫肢体的恢复；3.促进失语、失明、失认症的恢复；4.增进体力。二二.能力障碍：能力障碍：即人的个体水平的障碍。指因功能、形态的障碍导致的步行障碍、进食障碍、书写困难等。康复采取“适应适应”的方法。包括：1.日常生活动作训练；2.拐杖、矫形器、轮椅等辅助具的利用。三.社会障碍：社会障碍：社会群体水平的障碍。指因能力障碍而导致的失业，在单位、家庭中作用低下，人生价值的丧失等。康复采取“改善改善环境环境”的方法。包括：1.房屋改造；2.对家庭的教育与指导 3.职业康复；4.社会康复体验的障碍体验的障碍：患者对疾病与障碍的承受水平。康复采取“心理”治疗。偏瘫的功能障碍障碍的三个水平四：多专业合作全
6、面康复的观点康复医学在组织上最显著的特征，就是多专业联合，以小组的形式，团结、协作，使障碍者回归社会。障碍及障碍的三个水平，证明障碍者存在的问题非常复杂，牵涉的领域十分广泛，不是医生或某一个专业所能解决的。PTOTST文体治疗五：偏瘫本质是运动模式发生质变的观点目前国内外对脑卒中康复的研究开展得较为深入，认为脑卒中后患者出现运动功能障碍是由于运动功能障碍是由于：1.中枢神经系统受到破坏中枢神经系统受到破坏，大脑支配的高级运动机能受到大脑支配的高级运动机能受到抑制，抑制，如各种平衡反射、翻正反射和后天学习获得的技巧性动作等均受到不同程度抑制；2.皮层对低位中枢的调节失去控制，脑干、脊髓等低位中皮
7、层对低位中枢的调节失去控制，脑干、脊髓等低位中枢的原始反射和低级运动模式（如联合反应、共同运动、姿枢的原始反射和低级运动模式（如联合反应、共同运动、姿势反应等）被释放势反应等）被释放，正常运动的传导受到干扰，引起行为活动的异常。表现为偏瘫恢复不同阶段的不同反应，如迟缓（肌肉张力的下降）、痉挛（肌肉张力的增加）、异常运动模式。偏瘫本质是运动模式发生质变的观点周围性瘫痪周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检测法进行评价中枢性瘫痪中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，常将其恢复分为迟缓、痉挛、共同运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段（Brunnstrom评价法）在
8、康复过程中正确判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，诱发正常运动模式，是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。如果错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小如果错误的将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失，用肌力的大小评价功能恢复的好坏，不仅不能反映患者运动功能的实质变评价功能恢复的好坏，不仅不能反映患者运动功能的实质变化，而且会因为痉挛的影响使结果失去科学性和客观性。化，而且会因为痉挛的影响使结果失去科学性和客观性。对偏瘫本质的认识周围性瘫痪（量变）中枢性瘫痪（质变）造成偏瘫异常运动模式的因素：共同运动（synergy movement）共同运动是指肢体在做随意运动时不能进行单个关
9、节的分离运动，只能做多个关节的同时运动，它的起动可由意志支配，但其运动形式是固定的多关节同时运动模式。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制（reciprocal inhibition）关系失衡的表现。其特点如下：上肢屈曲共同运动肩胛骨 上提、后缩肩 外展，外旋(内旋)肘 屈前臂 旋后(前)腕 屈指 屈，内收拇指 屈，内收下肢伸展共同运动骨盆 下降，后缩；髋 伸，内收，内旋；膝 伸；踝 跖屈，内翻；趾 屈曲，内收。痉挛典型的痉挛模式痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患者的姿
10、势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型上肢表现为典型的屈肌模式的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。代偿动作代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。偏瘫患者由于一侧肢体功能的丧失或低下，利用健侧的随意运动来实现功能性目标从而形成代偿动作。代偿动作的发展对偏瘫患者运动功能的影响：动作不对称重心转移移至健侧重心转移能力下降稳定性降低出现身体中线向健侧偏移的异常感觉平衡反应受到抑制运动功能进一步下降从坐位到站立位的代偿动作 抑制训练0步行的代偿动作利用步态矫治仪 进行抑制训练紧张性反射活动
11、的再现紧张性迷路反射（脑干水平的反射）对称性紧张性颈反射（脑干水平的反射）非对称性紧张性颈反射（脑干水平的反射）阳性支持反应（原始反射）交叉性伸展反射（脊髓水平的反射）抓握反射（原始反射）平衡障碍(大脑皮质水平)感觉障碍训练原则：（1）抑制抑制异常的原始反射活动，改善运动模式，重建重建正常的运动模式（2）患侧的功能恢复，健侧的功能代偿早期康复治疗项目1.良肢位摆放2.被动关节活动度维持训练3.床上运动 良肢位摆放什么是良肢位？什么是良肢位？良肢位是指患者在卧位或坐位时躯干及四肢所处的一种良好良肢位是指患者在卧位或坐位时躯干及四肢所处的一种良好的体位或姿势。的体位或姿势。良肢位是为防止或对抗痉挛
12、姿势的出现，保护病人的肩、肘、手、髋、膝、踝等大关节活动不受限制，以及早期诱发分离运动，为将来肢体功能的恢复打下良好基础，而设计的一种治疗体位。治疗体位。良肢位摆放良肢位摆放的意义：国内研究表明：良肢位摆放能有效抑制异常模式抑制异常模式的出现，对预防预防偏瘫肢体并发症，如：肩关节半脱位、肩疼痛、肌肉挛缩、足内翻、足下垂、失用综合征、压疮等均起到良好的作用。偏瘫患者卧床时经常出现的错误错误体位：（1）半卧位时躯干屈曲；肩关节内收、内旋；肘关节屈曲，前臂旋前，髋关节外展、外旋；膝关节伸展，踝关节ze屈、内翻，会造成下肢伸肌亢进。偏瘫患者卧床时经常出现的错误错误体位：（2）侧卧位时双侧髋关节、膝关节
13、呈屈曲位，导致关节屈曲位挛缩。（3）急性期患者手中抓握毛巾卷抓握毛巾卷类物品的设计，往往因诱发抓握反射抓握反射而加重手指的屈肌痉挛。良肢位摆放的方法基本体位：1.患侧卧位 2.健侧卧位 3.仰卧位 偏瘫患者以患侧卧位为主，3种体位交替使用，2小时翻身1次。患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增该体位可以增加患侧感觉输入加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。患侧卧位健侧卧位 健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1
14、000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。患者头下置一拳高枕头，躯干平躺于床上，患侧肩关节外展、外旋30-60，肘关节伸直，前臂旋后，腕背曲，掌心向上掌心向上，手指伸展。在患侧肩及上肢的下方放置枕头，使肩关节向前抬起，同时抬高上肢有助于促进血液回流，减轻肢体肿胀。在患侧臀臀外侧、大腿大腿下方放置一个枕头，使患侧骨盆向前向上抬起，防止患腿外旋。为了避免伸肌张力增高，在膝下至足跟部放置枕头，亦有助于抬高患肢，促进下肢血液回流，防止足跟部压疮的发生。疾病早期，足底避免接触任何支撑物，预疾病早期，足底避免接触任何支撑物，预防正性支撑反射所引起足下垂防
15、正性支撑反射所引起足下垂。临床中应尽量少用仰卧位应尽量少用仰卧位，因为这种体位受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射最强。仰卧位床上坐位保持在床上非常直的坐姿是困难的，因此，在无支持的情况下应尽量避免这种体位。髋关节屈曲髋关节屈曲至近于直角的适宜角度，脊柱伸展至近于直角的适宜角度，脊柱伸展。足够的枕头牢固地叠起来以帮助患者达到直立位，头部无需支持，以便患者学会主动控制头的活动。可调节桌子，放在患者的上肢下面，这样可抵抗躯干前屈。坐轮椅合适的轮椅，更容易达到并保持直立的坐姿，因此，只要患者的一般情况允许，就应尽早从床上只要患者的一般情况允许，就应尽早从床上转移到轮椅上转移到轮椅上。这样就能很容
16、易地将患者送到治疗间或进行X线检查或其它检查的地方，也能使其享受到不同景色的变化。他可以学习自己使用轮椅，用健侧下肢推动轮椅，必要时用手帮助。由于轮椅的靠背使脊柱屈曲过度，应在其背后放背后放一块板，以保持躯干直立的坐位一块板，以保持躯干直立的坐位。被动关节活动度维持训练偏瘫患者在急性期，由于运动功能的丧失，尤其是处于昏迷状态或完全丧失运动功能的重度偏瘫患者，往往因长时间的关节不长时间的关节不活动，导致关节挛缩。活动，导致关节挛缩。被动关节活动度维持训练1.肩关节：外展90，前屈、后伸，旋前、旋后，挤压增强本体感觉，肩胛带运动。2.肘、前臂：肘关节屈伸训练；前臂旋前、旋后。3.腕、指关节：腕关节
17、屈、伸、尺侧偏、桡侧偏；手指屈伸及拇指各个方向的运动4.髋关节：伸展，屈曲，内旋5.膝关节：屈、伸运动，内旋，外旋。6.踝关节，背屈牵拉跟腱7.髋、膝、踝三关节被动挤压：增强本体感觉，预防下肢伸性痉挛。各关节，诸运动方向均要进行训练，完成每个动作各关节，诸运动方向均要进行训练，完成每个动作3-5秒，秒，3-5次为宜。次为宜。关节活动关节活动肩肩关节关节关节活动关节活动肩肩关节关节关节活动关节活动肩肩关节关节关节活动关节活动肘肘关节关节关节活动关节活动髋关节髋关节关节活动关节活动髋关节髋关节关节活动关节活动膝膝关节关节关节活动关节活动踝踝关节关节床上运动1.上肢自助被动运动：做Bobath握手动
18、作，即双手指叉握，患侧拇指患侧拇指置于健侧手指之上置于健侧手指之上，用健侧上肢带动患侧上肢做瘫肢的被动运动。使双侧肘关节伸展，肩关节前屈，并可上举。此运动可防止出现失用性肌萎缩，维持肩、肘关节活动度和抑制上肢痉挛。Bobath握手上肢自助被动运动翻身训练目的是为了提高患者在床上的活动能力、训练躯干旋转，缓解痉挛、改善患侧肢体的运动功能、防治并发症。包括向患侧翻身、向健侧翻身训练两种方法。向健侧翻身训练：做Bobath握手动作，伸直肘关节，屈曲肩关节90，头转向健侧。由健侧上肢、躯干带动患侧上肢及躯干翻向健侧，同时，健侧踝关节勾住患侧小腿，在健侧下肢的带动下，使骨盆和患侧下肢转向健侧向患侧翻向训练做Bobath握手动作，伸直肘关节，屈曲肩关节90，头转向患侧。健侧下肢屈曲，足蹬踏床面，着力点在外侧，向患侧用力，在躯干和上肢的配合下，翻向患侧。桥式运动方法：方法：仰卧位，双上肢放于体侧，双下肢屈髋、屈膝，双足蹬踏在床面上，做抬臀挺腹的动作，使臀部抬离床面，并保持该 动作，一般维持5-10秒，此为双桥式运动。患侧下肢屈曲，患足蹬踏在床面，做抬臀挺腹的动作，使臀部抬离床面，为单桥运动。作用：作用：训练骨盆的控制能力；诱发下肢分离运动；缓解躯干、下肢痉挛；提高床上生活自理能力。桥式运动床上移动能够完成Bobath握手桥式运动后，重点训练床上移动动作，首先进行左右侧移动，然后进行上下移动。
