1、脑出血的护理脑出血的护理 重症医学科重症医学科 2013 2013年年1 1月月主要内容主要内容 1、脑出血相关医学知识介绍 2、脑出血患者的抢救护理要点 3、脑出血患者的用药护理 4、脑出血患者的病情观察 5、脑出血患者的护理诊断与护理措施 6、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标：学习目标：1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点 2、熟悉脑出血的临床表现、并发症 3、掌握脑出血患者的抢救流程：急救处理及医护配合 4、掌握脑出血患者的病情观察要点 5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项 6、掌握低温疗法的注意事项 7、掌握该病人的护理诊断、护理措施 8、掌握危重患者外出送检的注意事项
2、 相关医学知识相关医学知识大脑的结构大脑的结构大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑大脑分叶的名称大脑分叶的名称大脑分叶的功能及病理意义大脑分叶的功能及病理意义 额叶额叶与躯体运动、发音、语言及高级思维活动与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关。有关。额下回后部为说话中枢，受损后，丧失说话能力额下回后部为说话中枢，受损后，丧失说话能力运动性失语症。运动性失语症。额中回后部为书写中枢，受损后，手运动正常，额中回后部为书写中枢，受损后，手运动正常，但不能写出正确的文字但不能写出正确的文字失写症。失写症。顶叶顶叶与躯体感觉、味觉、语
3、言等有关。与躯体感觉、味觉、语言等有关。枕叶枕叶与视觉有关，损伤时导致双眼同向性偏盲与视觉有关，损伤时导致双眼同向性偏盲；其视区受损后，视觉正常，但不能理解文字符；其视区受损后，视觉正常，但不能理解文字符号的意义号的意义失读症。失读症。颞叶颞叶与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部为听话中与听觉、语言、记忆有关，颞上回后部为听话中枢，受损后听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己枢，受损后听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己说话错误、混乱说话错误、混乱感觉性失语症。感觉性失语症。岛叶岛叶与内脏感觉有关。与内脏感觉有关。边缘叶边缘叶与情绪、行为、内脏活动有关。与情绪、行为、内脏活动有关。中央前回中央
4、前回躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动躯体运动区，管理对侧半身的骨骼肌运动 中央后回中央后回躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的躯体感觉区，接受传导对侧半身感觉冲动的纤维纤维大脑分叶的功能及病理意义大脑分叶的功能及病理意义 脑血管疾病 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（缺血性：短暂性脑缺血发作（TIATIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）鉴鉴 别别 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网原发性蛛网膜下腔出血膜下腔出血，此外，危急临
5、床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜继发性蛛网膜下腔出血下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。xjj脑出血脑出血 概念概念 脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。人也称高血压性脑出血。病因病因(1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动
6、脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高 血高 血压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激
7、动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素发病机制发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。脑出血发病机制脑出血发病机制：高血压脑血管病变 用力情绪激动血压升高血管破裂 临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪
8、激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。不同出血部位的临床表现 基底节区出血基底节区出血 脑桥出血脑桥出血 小脑出血小脑出血 脑室出血脑室出血 脑叶出血脑叶出血 基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml4000ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平、垂体后叶素。以上如排除下丘脑-垂体损
9、伤则提示预后不良注意事项注意事项 急性高血压可致脑出血 脑出血有活动型和稳定型两种 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等 48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死 高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支护理评估护理评估 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查 头颅CT或MRI 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼运动睁眼运动言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4分分定向力正常定向力正常 5 5分分能按指令动作能按指令动作 6 6分分言
10、语呼唤后睁眼反应言语呼唤后睁眼反应 3 3分分应答错误应答错误 4 4分分对针痛能定位对针痛能定位 5 5分分 痛刺激后睁眼反应痛刺激后睁眼反应 2 2分分言语错乱言语错乱 3 3分分对针痛能躲避对针痛能躲避 4 4分分痛刺激后无睁眼反应痛刺激后无睁眼反应 1 1分分言语难辨言语难辨 2 2分分刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3分分 无言语反应无言语反应 1 1分分刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应2 2分分肢体无反应肢体无反应 1 1分分护理问题护理问题 P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。P2 急性意识障碍：与疾病本身及颅高压有关 P3 PC：脑再出血 P4 生活自理缺陷：与肢体
11、活动障碍及医疗需要限制有关。P5 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。P6 PC：应激性溃疡 P7 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。P8 有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关 P10 PC：静脉血栓形成 P11 PC：废用综合征P1P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧2、保持呼吸道通畅3、抢救用物备于床旁4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。5、做好呼吸机的管理。6、心理支持 呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频
12、率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。P2P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根
13、后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑出血抢救患者的医护配合抢救分工脑出血抢救患者的医护配合抢救分工 号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任 号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。如果5人抢救，则按以上分工，各自到位。如果4人抢救
14、，号由一人担任。如果3人抢救，号由一人担任。如果2人抢救，号由一人担任，号由一人担任。P3 PCP3 PC：脑再出血：脑再出血1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，出现异常应及时处理。遵医嘱正确使用脱水降颅压药物。2、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。3、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。瞳孔的观察瞳孔的观察：瞳孔的大小与对称性：正常
15、瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2-5mm，调节反射两侧相等。双侧瞳孔不等大，双侧瞳孔不等大，提示脑疝的形成。提示脑疝的形成。颅内压（颅内压（ICPICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液（CSF）和血液。成人正常值0.82.0kPa（80200mmH2O）,儿童：0.51.0kPa（50100mmH2O）颅内压的观察要点颅内压的观察要点 颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。对脑出血患者进行监测
16、的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。降低颅内压的方法降低颅内压的方法 抬高床头15-30 冬眠降温 脑室穿刺引流 激素和脱水利尿药应用 尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等P4P4生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。限制有关。1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少
17、机械性刺激。3、安全护理：4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位，协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。P5P5体温异常体温异常高热：与体温调节中枢受损有关高热：与体温调节中枢受损有关。1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。2、加强观察：一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水25003000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。4、保证
18、休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。中枢性发热的特点 是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性高热主要有下列特点：突然高热，体温可直线上升达40以上，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降到正常。躯干温度高，肢体温度次之，两侧温度可不对称，相差可超0.5.体温易随外界温度变化而波动。虽然高热但中毒症状不明显，不伴寒战，无感染证据，一般不伴有白细胞增高或总数升高。无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。中枢性发热的护理中枢性发热的
19、护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。P6 PCP6 PC：应激性溃疡：应激性溃疡1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。4、心
20、理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。P7P7有营养失调有营养失调低于机体需要量的危险：与意低于机体需要量的危险：与意识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。1、昏迷不能进食者鼻饲流质，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无胃潴留、上消化道出血等情况。保持口腔清洁。2、遵医嘱予静脉补充营养。3、密切关注水、电解质的平衡。4、观察大便的颜色、性状及量，保持大便通畅。P8P8有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。
21、性操作影响有关。1、监测感染征象。2、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：A将患者安置于单人房间，病室定期通风并作空气消毒。B各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。C加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。D做好管道常规护理。3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。P9P9有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留置各种管道有关置各种管道有关1、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。2、皮肤的一般护理。3、做好口腔护理。4、眼睑闭合不全者予以眼罩遮挡及点眼药涂眼膏等保护以防止角
22、膜炎症、溃疡。P10 PCP10 PC：下肢静脉血栓形成：下肢静脉血栓形成1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、双侧肢体功能、腿围大小；凝血功能、血常规及相关生化指标。2、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。3、遵医嘱给予双下肢气压治疗。P11 PCP11 PC：废用综合征：废用综合征 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。健康教育健康教育 避免诱因，保持情绪稳定 控制血压，减少危险因素 康复指导，肢体锻炼 遵医嘱按时服药，定期复查患者入院到现在，
23、通过我们的治疗及护理，现已进患者入院到现在，通过我们的治疗及护理，现已进入了恢复期，目前患者可适当运动了，我们该入了恢复期，目前患者可适当运动了，我们该如何指导患者进行活动？如何指导患者进行活动？适当摇高床头1015度，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、12小时不等，循序渐进，直到患者能坐起，甚至站立，无感不适。患肢的独立锻炼。上肢一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。下肢一般双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。世界卫生组织调查资料显示，脑卒中再发率较高，5年内再发率达20%，而我国则高达27%，列世界之首。因此，做好脑卒中的二级预防意义重大。家属从亲戚
24、朋友处了解到中风后可以行高压氧辅助家属从亲戚朋友处了解到中风后可以行高压氧辅助治疗，而我们的医生未给予安排高压氧，只安排了治疗，而我们的医生未给予安排高压氧，只安排了物理治疗，家属问护士：她这样的情况可以做高压物理治疗，家属问护士：她这样的情况可以做高压氧吗？氧吗？患者的情况是脑出血造成的，不能着急，病程2周后复查血肿吸收良好，经观察病情稳定，无感染及新鲜出血征兆者，可安排实施高压氧治疗，减轻脑水肿，加快血肿吸收。护送患者复查头颅护送患者复查头颅CTCT，家属拒绝复查，这，家属拒绝复查，这时候如果你的当班护士，你该怎么劝时候如果你的当班护士，你该怎么劝说患者家属说患者家属?第一次CT明确中风是出血性还是缺血性的。血肿在数小时内继续扩大，与原来发病初的CT表现不同；24小时需要做CT复查。45天后脑内血肿周边开始溶解吸收，所以宜在1周后做CT复查，了解血肿的吸收情况。
