1、目的要求目的要求一、脓毒症和多器官功能障碍综合征的基本概一、脓毒症和多器官功能障碍综合征的基本概念及病因。念及病因。二、其发病机理及病理生理。二、其发病机理及病理生理。三、临床特征三、临床特征四、临床诊断与监测。四、临床诊断与监测。五、预防和治疗五、预防和治疗第一节第一节 基本概念基本概念（一）感染（一）感染（infection）:病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。（二）菌血症（二）菌血症（bacteremin）:菌血症指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。（三）全身炎症反应综合征（三）全身炎症反应综合征（systemic inflammato
2、ry response syndrome，SIRS）:患者有2项或2项以上的下述临床表现：体温38或36；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟或PaCO232 mmHg；外周血白细胞计数12109/L或4109/L或末成熟细胞10%。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点，MODS则是SIRS进行性加重的最终后果。（四）脓毒症（四）脓毒症（sepsis）：脓毒症指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。（五）严重脓毒症（五）严重脓毒症（severe sepsis）：严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。（六）脓毒性休克（六）脓毒性休克（s
3、eptic shock）脓毒性休克指在严重脓毒症给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。其实质是SIRS不断加剧、持续恶化的结果。其主要特点为：体循环阻力下降，心排血量正常或增多，肺循环阻力增加，组织血流灌注减少等，属分布性休克一种类型。第二节第二节 发病机制及病理生理发病机制及病理生理一、细菌内毒素与脓毒症一、细菌内毒素与脓毒症：内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（1ipopolysaccharide，LPS）成分，见于细胞壁的外膜，细菌溶解时被释放。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应
4、，脓毒症、MODS病理生理过程中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。二、炎症介质与脓毒症二、炎症介质与脓毒症：脓毒症的基本原因是感染因素（或肺感染因素）激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。细胞因子通常可分为促炎细胞因子和抗炎细胞因子，其中肿瘤坏死因子（TNF）可能在脓毒症的发生、发展中具有重要作用。促炎因子抗炎因子相安无事二者平衡促炎因子抗炎因子相安无事二者失衡导致脓毒症三、免疫功能紊乱与脓毒症三、免疫功能紊乱与脓毒症：严重脓毒症及MODS后期，患者免疫力往往减弱，尤其是细胞免疫功能严重受抑。四、凝血功能紊
5、乱与脓毒症四、凝血功能紊乱与脓毒症内毒素组织因子激活外源性凝血功能被内毒素激活的凝血因子VII激活内源性凝血途径DIC五、肠道细菌五、肠道细菌/内毒素移位内毒素移位：机体最大的细菌及内毒素储存库肠道，可能是原因不明感染的来源地，肠道细菌/内毒素移位所致感染与随后发生的脓毒症及MODS密切相关。六、基因多态性与脓毒症六、基因多态性与脓毒症第三节第三节 临床表现与诊断标准临床表现与诊断标准全身反应全身反应发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变感染表现血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学改变心排量增多，全身血管阻力降低，氧摄取率降低代谢变化血糖
6、增高，胰岛素需要量增多组织灌注变化皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板减少，高胆红素血症等一、临床表现二、二、脓毒症临床诊断标准脓毒症临床诊断标准：表表11-2第四节第四节 脓毒症的预防和治疗脓毒症的预防和治疗一、监测一、监测（一）（一）CVPCVP和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（PAWPPAWP）CVP和PAWP分别反映右心室舒张末压和左心室舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。一般认为CVP 812 mmHg、PAWP 1215 mmHg作为脓毒性休克的治疗目标；因此，中心静脉导管应在严重感染诊断确立时尽早放置，而肺动脉漂浮导管的应用则需谨慎考虑。（二）（二）S
7、cvO2ScvO2和和SvO2SvO2ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，SvO2反映组织器官摄取氧的状态。在严重脓毒症和脓毒性休克早期，全身组织灌注就已经发生改变，即使血压、心率、尿量和CVP处于正常范围，此时可能已经出现了SvO2的降低，提示SvO2能较早地反映病情变化。一般情况下SvO2的范围在6080%，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，SvO270%提示病死率显著增加。临床上，SvO2降低常见的原因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗的增加。（三）血乳酸（三）血乳酸脓毒症时，组织缺氧使乳酸生成增加。在常规的血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注和缺氧就已经存在
8、，乳酸水平已经升高，研究表明血乳酸持续升高和APACHE-评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4 mmol/L，病死率高达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态检测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。（四）组织氧代谢（四）组织氧代谢胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H释放增加与CO2聚积，消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标，研究表明，严重创伤患者24小时连续监测pHi，pHi7.30的患者存活率明显高于pHi7.30，当pHi7.30
9、持续24小时，病死率高达85%。随着对休克患者局部氧代谢的研究，舌下PCO2与pHi存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测，成为了解局部组织灌注水平的新指标。二、液体复苏二、液体复苏（一）早期液体复苏（一）早期液体复苏脓毒症 血管的收缩舒张、扩张、通透性改变 低容量状态（休克）。推荐6小时早期复苏目标应达到：（CVP）：812 mmHg（机械通气患者为1215 mmHg）；MAP）65 mmHg；尿量0.5 ml/(kg.h)；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合血氧饱和度（SvO2）65%。注：前6小时内CVP达标，而ScvO2或SvO2未达到目标的要求时，应输入RBC使
10、HCT30%和/或给予多巴酚丁胺不超过20 g/(kg.min)以达到该治疗目标。（二）液体管理（二）液体管理注意：1.只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液；2.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学无改善时，应该减慢补液速度。安全性安全性用量多少用量多少风险性风险性晶体液相同多易致水肿胶体液少增加急性肾衰取决于医生的经验三、感染控制三、感染控制（一）细菌培养：（一）细菌培养：使用抗生素前送检，反复多次送检。（二）抗生素的使用（二）抗生素的使用入院最初1小时内，使用抗生素（越早越好）；使用前送检，但不能因为送检而推迟抗生素的使用。对于临床反应较慢
11、、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少产生感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。（三）清除感染源（三）清除感染源寻找病灶（感染源）6小时内完成诊断或排除诊断加强引流、清除病灶（选用对机体创伤小的方式）怀疑感染源来源于医源性器械、器材时立即除去该器材四、血管活性药物和正性肌力药物四、血管活性药物和正性肌力药物（一）在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注；（二）在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症（？）；（三）去甲肾上腺素或多巴胺可
12、作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药），肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不作为脓毒性休克的首选血管加压药物；（四）如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，将肾上腺素作为首选药物；（五）目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能，一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异；（六）在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路，休克时，直接动脉测压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案；（七）在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺，不主
13、张使用增加心指数达超常水平的疗法；（八）当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时出现低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物和血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量；五、皮质激素五、皮质激素脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，只要机体对血管活性药物反应不佳，就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。一般糖皮质激素可选用氢化可的松，在严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松3
14、00 mg量。六、免疫治疗的前景六、免疫治疗的前景促炎抗炎相互作用相互作用失 衡平 衡免疫抑制、治疗困难（脓毒症后期抗炎占优势致免疫抑制）免疫治疗的研究方向（抑制抗炎反应或调强促炎反应，使之平衡）七、集束化治疗（七、集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundle）规范严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，落实建立在循证医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克治疗的关键内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即集束化治疗。将指南的重要治疗措施组合，形成一个套餐，有助于指南的实施。一般认为，早
15、期集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4 mmol/L，立即进行液体复苏（20 ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65 mmHg；持续低血压或血乳酸4 mmol/L，采取液体复苏使CVP8 mmHg，ScvO2 70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗的重要组成部分，应该在12小时内放置中心静脉导管，检测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6小时达上述标准，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定。除此之外，早期集束化治疗还包括：积极血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气
16、患者平台压30 mmHg及小潮气量通气等肺保护性通气策略，有条件可使用活化蛋白C。第五节第五节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征一、概念一、概念多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是严重创伤、感染、脓毒症、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24h后出现的两个或两个以上的器官先后或同时发生的功能障碍或衰竭。二、病因及发病机制二、病因及发病机制诱因（感染、创伤、低血压休克、再灌注损伤、不当的医源性因素）第一次打击第二次打击SIRS与CARS的失衡内源性感染特别是肠源性感染与MODS发生密切相关，胃肠道
17、是MODS“靶器官”，同时也是病因的“启动器官”多个器官同时或序贯受损，功能受到可逆或不可逆的影响。三、三、MODSMODS的临床诊断及其严重程度评分的临床诊断及其严重程度评分表11-3 MODS严重程度评分标准（Marshall，1995）器官系统分值01234呼吸系统（PaO/FiO）300 226300 1512557615075肾脏（血清肌酐）100 101200 201350 351500500肝脏（血清胆红素）20216061120121240240心血管系统（PAHR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液系统（血小板计数）1208112051802
18、15020神经系统（Glasgow评分）151314101279（衰竭）6（一）计算PaO2/FiO2时不考虑是否使用机械通气、通气方式，是否使用PEEP及大小；（二）血清肌酐的单位为 mol/L，不考虑是否接受透析治疗；（三）血清胆红素的单位为 mol/L；（四）PAHRHRRAP（右房压或CVP）/MAP；（五）血小板计数的单位为109/L四、四、MODSMODS防治原则防治原则（一）预防（一）预防对创伤、低血容量、休克患者，及时充分的复苏，提高有效循环血容量；合理使用血管活性药物以保证组织满意的氧合。对于开放性创伤或术后感染，早期清创、充分引流是预防感染最关键的措施。情况许可尽早进饮进食
19、，保持肠道屏障的完整，防止菌群失调及移位，同时提供营养支持。建立较完善的监测手段，尽早发现SIRS征象，尽可能限制炎性反应的发生，减轻缺血再灌注损伤和氧自由基的生成，同时积极预防和控制感染。减少医源性致伤因素，合理应用抗菌药物，尽量减少有创性诊疗操作，加强病房管理，改善患者的免疫功能。（二）治疗原则（二）治疗原则所有MODS患者均应进入ICU。治疗主要是进行器官功能的支持。虽然能延长患者的生命，但很难改变预后。1积极消除引起MODS的病因和诱因 2改善氧代谢，纠正组织缺氧主要手段包括增加氧供、降低氧耗和提高组织细胞利用氧的能力。提高氧供是目前改善组织缺氧最可行的手段，需具备三个条件：正常的血红
20、蛋白含量，通过氧疗，必要时呼吸机支持，使SaO290%，正常的心功能和有效循环血容量。降低氧耗易被忽视，可通过镇静、降低体温和呼吸机支持等手段实现。3 3呼吸支持治疗呼吸支持治疗防治ARDS是MODS呼吸支持的重点。机械通气主要是支持患者的肺功能，为原发病的治愈赢得时间，同时避免进一步损伤肺组织。具体原则是；选用压力控制的各种通气模式，将气道压（PIP）限制在35 cmH2O以下；选用小潮气量（VT），并在一定范围内接受因此可能引起的高碳酸血症；参考临床监测的各项指标，确定VT、PIP及最佳PEEP值，实施肺开放。通气始终在“高低位反折点”之间进行，即在肺功能残气量（FRC）最大、顺应性最佳的条件下通气。应注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响，保持患者一定程度自主呼吸有其优越性；警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛；应警惕输血所致的肺损伤；对严重ARDS患者在病情允许情况下可考虑选择俯卧位或侧俯卧位。4 4代谢支持与调理代谢支持与调理MODS患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。机体分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖的利用能力降低。5 5对患者的救治必须有整体观点对患者的救治必须有整体观点
