1、准 备 手 术穿 刺 步 骤常规脑血管造影的导管、导丝一、正常主动脉弓造影主 动 脉 弓 上 血 管 变 异二、颈总动脉造影三、颅内前组动脉造影ICA分段：分段：*ACA分段：分段：*MCA分段：分段：大脑后动脉直接起自颈内动脉前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉四、椎动脉造影椎动脉分段：椎动脉分段：*椎基底动脉解剖：椎基底动脉解剖：*PCA分段：分段：五、颅内后组循环造影左侧小脑后下动脉起自颅外六、多体位造影正位斜位正位斜位脑血管造影资料分析症状性脑动脉狭窄的临床分型背景1：乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide challenge test背景2：1、按狭窄严重程度分型(NAS
2、CET适用于颅外动脉）轻度70%2、按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）A型病变 B型病变 C型病变 目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效脑动脉狭窄血流动力学相应区域CBF 区域缺血血管扩张CBF侧支血供狭窄区域CBF 临床分型：亚型亚型 A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄
3、血管的侧支血供或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应区域大面积梗塞型：相应区域大面积梗塞/严重残疾严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人不能获益预计血管重建术后病人不能获益栓塞性TIAs栓塞性脑梗塞低血流量性低血流量性TIAs合并Willis环代偿不足一过性黑朦一过性黑朦、MCA区神经缺损型狭窄：颈动脉颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，60%-70%型狭窄：大脑中动脉MCA狭窄合并ACA和/或PCA软
4、脑膜侧支代偿不足低血流量性TIAs复发性、刻板性、短暂性复发性、刻板性、短暂性MCA区神经缺损MCA狭窄，纤维帽破裂，血栓形成血栓性脑梗塞型狭窄：大脑前动脉ACA狭窄合并对侧A1发育不良或缺如低血流量性ACA区域TIAsPCA和/或MCA代偿不足型狭窄：椎动脉VA狭窄狭窄BA尖端或尖端或PCA栓塞，栓塞，脑干、小脑多发栓塞脑干、小脑多发栓塞1、VA狭窄合并狭窄合并对侧狭窄、闭塞或发育不良对侧狭窄、闭塞或发育不良或对侧或对侧VA直接与直接与PICA延续延续2、PICA仅接受狭窄仅接受狭窄VA血供血供发作性中枢性眩晕、发作性中枢性眩晕、一侧身体或面部麻木、一侧身体或面部麻木、构语障碍或复视构语障碍
5、或复视低血流量性TIAs型狭窄：基底动脉BA中部狭窄中部狭窄双侧肢体无力或麻木，双侧肢体无力或麻木，复视复视，头晕，头部沉重感，头晕，头部沉重感BA尖端或尖端或PCA狭窄狭窄表现同前，和不可抵御的睡意，表现同前，和不可抵御的睡意，垂直性复视、眼睑下垂、不能垂直性复视、眼睑下垂、不能仰视仰视通常该部位的通常该部位的TIA系栓塞所致系栓塞所致锁骨下动脉型狭窄：型狭窄：锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经PcoA代偿不足椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足型狭窄：ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血CA或或ICA-C 1-6闭塞或狭窄闭塞或狭窄同侧颈外动脉代偿不足、同侧颈外动脉代偿不足
6、、Willis环前部缺如或代偿差环前部缺如或代偿差“吸入吸入”椎基底动脉血供椎基底动脉血供（经同侧（经同侧PcoA）ICA系统缺血获得代偿MCA主干闭塞主干闭塞或严重狭窄或严重狭窄“吸入吸入”椎基底动脉血供椎基底动脉血供（经同侧（经同侧PCA）MCA系统缺血获得代偿椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足 双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况型狭窄：VBA-ICA盗血VBA严重狭窄严重狭窄或闭塞或闭塞ICA或或MCA脑供血不足脑供血不足经PcoA获得ICA血供无VBA供血不足表现型狭窄：ICA-ICA盗血Willis环环颈动脉闭塞颈动脉闭塞或严重狭窄或严重狭窄病侧获得病侧获得代偿血供代偿血供对侧发生对
7、侧发生供血不足供血不足脑血管造影资料分析侧支循环评价WILLIS环:颅内外交通：颅内外交通：软脑膜侧支：软脑膜侧支：脑血管造影资料分析常用的ICA狭窄率测量方法：ICA狭窄血管内治疗的高危形态学LMA ClassificationsLocationMorphologyAccess Bifurcation Lesions:Type A:pre-Type B:post-Type C:lesion across the non-stenotic ostium of its branchType D:lesion across the stenotic ostium of its branch Typ
8、e E:stenosis of brachType F:stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non-Bifurcation Lesions:Type NPre-trifurcation lesion of L-M1-BType A locationPost-bifurcation lesion of L-M1-BType B locationLesion of V4 at the origin of PICAType C locationLesion of L-M1-BType D locationPre-bifurcation&
9、smaller branch lesions at L-M1-B Type F location LMA ClassificationsLocationMorphologyAccessType AType BType C 45),irregular stenosis;or total occlusion(10mm,angulated(90);or total occlusion(3 months old);or lesion with a number of neovascultures all around Type A lesionType B lesion of RV4Angulated
10、 lesionType B lesionType C lesionof L-M1-T LMA ClassificationsLocationMorphologyAccessType Type Type excessively severe tortuosity severe tortuositymild-to-moderate tortuosity Between guidecatheter and lesionType A lesionType accessType A locationType A lesion Type access 脑血管造影资料分析血管内治疗的风险-效益评价经典治疗经
11、典治疗抗血小板抗血小板、抗凝、抗凝年卒中率：年卒中率：BA 10.7%VA 7.8%PICA&PCA 6.0%MCA 8.0%ICA-intracranial 10%颅内动脉狭窄的自然病程无症状性颈内动脉狭窄无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年,444 men,50%,4年1组药物治疗,另1组外科治疗药物治疗组:同侧卒中 9.4%(2.3%/年)同侧神经事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年)ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉
12、狭窄:ECST:狭窄70%-99%,药物治疗,3年同侧卒中:16.8%(5.6%/年)Denis.et al:重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中:13%,第1年 1/3,头5年ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程NASCET:狭窄70%-99%,2年 药物治疗 外科治疗卒中:26%9%13%/年 4.5%/年0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%年卒中率年卒中率70%-79%70%-79%90
13、%-94%90%-94%70%-79%70%-79%80%-89%80%-89%90%-94%90%-94%95%-99%*95%-99%*NASCET亚组分析亚组分析(659例例)经典经典TIAFisher CM（Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）血供的短暂减少与血供的适时恢复血供的短暂减少与血供的适时恢复使得缺血呈短暂性，避免了梗塞使得缺血呈短暂性，避免了梗塞忽略了发生缺血的病理过程忽略了发生缺血的病理过程当缺血性神经事件时间当缺血性神经事件时间1h，缺血区内梗塞成分已经形成缺血区内梗塞成分已经形成对对TIA病人进行卒中预防治疗病人进行卒中预防治疗 时，
14、需要精确的病理生理定义时，需要精确的病理生理定义症状性颈动脉狭窄的内膜剥症状性颈动脉狭窄的内膜剥脱术（脱术（CEA）症状性脑动脉狭窄的血管内治疗症状性脑动脉狭窄的血管内治疗房颤的华法令治疗房颤的华法令治疗 缺陷缺陷？TIA病理生理分型栓塞性栓塞性TIA栓子源：动脉-动脉心源性起源不明性栓子自溶或移位可遗留寂静性梗塞灶临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位发作特征：稀疏性（通常为单次）持续时间较长（数小时）前组后组Kimura等（Neurology 1999；52：976）将TIA病人分成两组（60min和20mmHg？锁骨下动脉狭窄可能性大Y双超声检查、TCD提示VA、BA、PI
15、CA等大血管狭窄佐证：双 超 声显 示 锁骨 下 动脉狭窄多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流锁骨下动脉窃血综合症-型狭窄？双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低锁骨下动脉型狭窄？主动脉弓双斜位造主动脉弓双斜位造影影+全脑血管造影全脑血管造影在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后血管重血管重建术建术主动脉弓主动脉弓+全脑血管造影全脑血管造影重点关注VA开口部、V4段、VBA-J、BA，多体位投照，注意willis环、双侧VA情况V A/B A 狭 窄50%，A、B型病变制定诊疗方案制定诊疗方案激发试验狭窄1h特征：刻板性反复性局限性短暂性强烈提示颈内动脉系统严重狭窄强烈提示颈段颈
16、动脉狭窄无创性检查无创性检查：颈、椎动脉双超声检查、TCD无创性检查无创性检查：CT、MRI（T1、T2、FLARE）MRA除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉-动脉栓塞原因有一过性黑矇、颈动有一过性黑矇、颈动脉听诊区杂音吗？脉听诊区杂音吗？ICA-MCA狭窄均有可能NY需除外大动脉低血流量性TIA大 动 脉 低血流量性？栓塞性？腔隙性？不明起源？其它动脉源？N超声和/或MRA提示脑动脉狭窄或闭塞主动脉弓主动脉弓 +全脑血管造影全脑血管造影（多体位投照）小卒中后遗症急性卒中栓塞性？血栓形成？动力性？检出脑动脉狭窄/闭塞病变制定诊治方案制定诊治方案狭窄狭窄30%30%内科诊治狭窄狭窄30-60%内科诊治为主狭窄狭窄60%进一步评定症状性狭窄：症状性狭窄：临床分型中的A、B亚型形态学分型中的A、B型症状性狭窄：症状性狭窄：临床分型C亚型形态学型内科诊治为主血管重建术血管重建术无创性检查无创性检查：CT灌注MR灌注/弥散SPECTDiamox激发试验无症状性狭窄：无症状性狭窄：ICA狭窄、溃疡性斑块、血管重建有助于提高其它区域的血供前组前组症状性症状性脑动脉脑动脉狭窄狭窄诊治诊治流程图流程图溶栓治疗或溶栓治疗或血管内治疗血管内治疗时 间窗内
