1、羊水栓塞病例讨羊水栓塞病例讨论论v患者患者 女女 31 岁岁 主因主因“孕孕35+5周，中央型前置胎盘，周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术行剖宫产术v已住院保胎已住院保胎1月月v术前检查术前检查HGB109g/l，plt211*109v血凝：血凝：如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用肺毛细血管楔压明显增高 羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。1、体外循环-严重心肺功
2、能障碍时严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。止血环酸，止血芳酸等。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。休克的支持性治疗主要是 提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；血压、血氧同时下降，皮疹5-1mg小壶内推入。待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸，同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮
3、疙瘩”样皮疹血压、血氧同时下降，皮疹羊水栓塞时低氧血症原因ARDS出现早及早呼吸机治疗；严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。羊水栓塞早期分布性休克的治疗弥漫性血管内凝血肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。1、体外循环-严重心肺功能障碍时
4、 在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。羊水栓塞时低氧血症原因止血环酸，止血芳酸等。任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。vCSEA+ABP+CVPv椎管用药：椎管用药：0.5%罗哌卡因罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压麻黄碱入壶预防低血压v胎儿娩出后：缩宫素胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛，欣母沛 宫体注射，同宫体注射，同时卡贝时卡
5、贝 溶溶100ml静点静点v1min后患者血压下降后患者血压下降70/40，心率加快，心率加快120bpmv同时同时SpO2下降至下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”样皮疹样皮疹v此时，你怎么考虑？此时，你怎么考虑？v怎么处理？怎么处理？v过敏性休克过敏性休克v血压血压、血氧同时下降，皮疹、血氧同时下降，皮疹v可疑过敏药物：卡贝可疑过敏药物：卡贝v停输卡贝（输入约停输卡贝（输入约20ml），地米），地米10mg，氢化可的，氢化可的松松100+100mg，肾上腺素，肾上腺素1mg溶溶100ml盐水中先盐水中先后后2ml，3m
6、l，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素肾上腺素1mg，稀释，稀释2ml予予1ml，情况有改善同时，情况有改善同时呼叫请求帮助。呼叫请求帮助。v此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿周，及整个眼面部浮肿v主任到场：甲强龙主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长指挥抢救，上报医务科、主管院长v同事齐到场帮助配药给药同事齐到场帮助配药给药v主麻刘开始记录主麻刘开始记录v过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后
7、予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常，听诊双肺未及明显异常v此时肾上腺素用量此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观休克情况无明显改观v台上情况：出血约台上情况：出血约400ml，创面无渗血，创面无渗血v羊水栓塞？！羊水栓塞？！羊水栓塞的高危因素羊水栓塞的高危因素v过强宫缩，使宫内压增高，但过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等等 1978年认为年认为子宫过强收缩是果而不是因。子宫过强收缩是果而不是因。v胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜v高龄产妇、多胎经产高龄产妇、多胎经产v过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿v死胎死胎v前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期
8、妊娠 v钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开窦开放放人羊水栓塞时血液动力学变化人羊水栓塞时血液动力学变化Clark等人等人1985年年-1988年有年有10例羊水栓塞患者例羊水栓塞患者血液动力学资料：血液动力学资料：v肺动脉压轻度到中度升高肺动脉压轻度到中度升高v中心静脉压不同程度升高中心静脉压不同程度升高v肺毛细血管楔压明显增高肺毛细血管楔压明显增高v肺动脉舒张压升高肺动脉舒张压升高v肺血管阻力轻度升高肺血管阻力轻度升高v左心搏动指数下降左心搏动指数下降临床左心衰临床左心衰30%出现肺水肿。出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心
9、动监测年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现v典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。v1995年年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占骤停占87%，低血压，低血压100%，肺功能衰竭，肺功能衰竭93%，抽搐抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞时低氧血症原因羊水栓塞时低氧血症原因w肺
10、血管痉挛肺血管痉挛肺血流骤减肺血流骤减换气障碍换气障碍w肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血通气障碍通气障碍w肺内动静脉分流肺内动静脉分流wARDS 呼衰呼衰羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因w1、初期：过敏性休克，、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。w2、后期：左心衰、呼衰、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血后期出血羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断w 典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、后短时间内突然
11、发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞到羊水栓塞.w 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。w 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。w 血内找到羊水成分血内找到羊水成分w 心电图可显示心电图可显示T-ST变化变化w 血气分析：可显示代谢性酸中
12、毒或呼吸性酸中毒或混血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合合w 性酸中毒：性酸中毒：PaO2 ,Pco2 w 单克隆抗体单克隆抗体TKH-2：测定血清中：测定血清中SialgITn抗原升高。抗原升高。w 血中组织因子血中组织因子TF测定测定w 传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗v 羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射
13、：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治防治DIC：早期肝素：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：待待D-dimer或或FDP上升时用如上升时用如6-氨基已酸，氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗 脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主
14、；主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；肾脏保护；预防感染预防感染 纠正酸中毒纠正酸中毒近年来治疗尝试近年来治疗尝试1、体外循环、体外循环-严重心肺功能障碍时严重心肺功能障碍时2、血浆置换、血浆置换3、NO吸入吸入关于肝素使用问题关于肝素使用问题v 肝素肝素v 应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，为主，近年来部分学者认为超小剂量近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮皮下注射肝素治疗下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生安全有效，并可减少出血的发生.低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可
15、低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用紧急救治紧急救治v羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克过敏样休克 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。疾病的任何阶段。其原因有以下几点：其原因有以下几点：羊水中内皮素羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。肺动脉高压
16、、肺循环衰竭，肺血流受阻肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻85%时可猝死。时可猝死。严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。心律失常而猝死。在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。可致猝死。羊水栓塞休克的治疗羊水栓塞休克的治疗 任何一种休克治疗包括病因治疗及支持任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。治愈率的关键因素。休克的支持性治疗主要是休克的支持性治疗主要是 提高氧输送，提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代
17、谢；及改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；及时补充有效循环血容量，改善循环功能。时补充有效循环血容量，改善循环功能。羊水栓塞早期休克治疗羊水栓塞早期休克治疗 有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅受能力仅4-6分钟，小脑为分钟，小脑为10-15分钟，延分钟，延髓髓20-25分钟，心肌、肾小管为分钟，心肌、肾小管为30分钟，分钟，肝细胞为肝细胞为1-2小时；因此需有效供氧。小时；因此需有效供氧。1、体外循环-严重心肺功能障碍时如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。血压、血氧同时下降，皮疹及时补充有效循环血容量，改
18、善循环功能。羊水栓塞时低氧血症原因主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用元、血小板、凝血酶元复合物。严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；ARDS出现早及早呼吸机治疗；前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中
19、期妊娠ARDS出现早及早呼吸机治疗；血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油羊水栓塞时低氧血症原因 在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。止血环酸，止血芳酸等。血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同时卡贝 溶100ml静点羊水栓塞早期分布性休克的
20、治疗血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现，应以床表现，应以80-100%氧气正压供氧或氧气正压供氧或高频通气供氧，如高频通气供氧，如5分钟之内不改善应及分钟之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入时行气管插管呼吸机人工
21、通气。当吸入空气时动脉氧分压为空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入或吸入100%O2动脉氧分压动脉氧分压100mmHg是使人是使人体生存的生理极限。体生存的生理极限。为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺动脉高压，可用罂粟碱动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶静脉小壶内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过300mg/d，但此药需在有效氧输送基础上，但此药需在有效氧输送基础上方能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱方能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱250mg
22、溶于溶于100 ml液体内滴入解除支气管液体内滴入解除支气管痉挛。痉挛。当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗 此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。充容量不能纠正休克。1.抗过敏处理抗过敏处理 2.阻断阻断DIC高凝状态高凝状态 3.容量补充容量补充 此时尚无明显出血，容量补此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，比例补充，增加
23、心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。注。羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗 4.血管活性药物使用血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用效果不好时也可用1:10000肾上腺素肾上腺素1
24、mg气气管内滴入。管内滴入。严重休克时，如组织血液灌注量低于正严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的常血供的25-30%时尚可维持最低能量代时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常谢，如只达到正常15-25%时则时则ATP就会就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的血供降到正常的10%以下则细胞坏死。以下则细胞坏死。因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。断死亡之路的重要关键。v羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。症。v羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。诊断。v妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。v麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。
