1、肾功能不全v急性肾功能不全 各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征 v慢性肾功能不全 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征肾功能评估肾小球滤过功能与肾血流量是临床上了解肾功能的重要指标。1、肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。2、肾血流量包括肾血流量（RBF）及肾血浆流量（renal plasma low，RPF）。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可
2、以计算出滤过分数（filtration fraction，FF），这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。肾功能减退分期v 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr 50%v 氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr 25-50%sCr 221mol/Lv 肾功能衰竭期 尿毒症早期 Ccr 10-25%sCr 221-442 mol/Lv 终末期肾病 尿毒症晚期 Ccr 442 mol/L系统回顾 水和酸碱平衡紊乱v 无尿患者 只有不感失水 钠摄入过量 水摄入过量 v 多尿患者 尿浓缩功能障碍 急性失水 v 代谢性酸中毒系统回顾 电解质紊乱v 细胞外钾 高钾血症（或低钾血症）高分解代谢,酸中毒
3、 保钾利尿剂 输注RBC 急速致命的高钾血症系统回顾 电解质紊乱v 高磷血症 骨钙沉积增加，低钙血症 肾合成 vitD 减少v 低钙血症 继发性甲旁亢 肾性骨营养不良综合征v 低磷血症 过度透析，氢氧化铝治疗 磷耗竭 对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS 功能障碍系统回顾 心血管系统v 高血压v 左室高电压v 高脂血症 加速动脉粥样硬化v 贫血 循环储备受损 心肌缺血v 尿毒症性心包炎，心包填塞v 心功能不全系统回顾 呼吸系统v 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降v 气促v 尿毒症性肺 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 病理：肺水肿 肺毛细血管通透性增加 PC
4、WP增加v 尿毒症性胸膜炎系统回顾 血液系统v 贫血 正细胞正色素性贫血 肾生成EPO减少 骨髓抑制 RBC寿命缩短 胃肠道慢性失血v 尿毒症性凝血病 血小板功能异常 出血时间延长 血小板凝集功能受损v 血栓形成倾向 动静脉内瘘易阻塞系统回顾 代谢和免疫系统v 高血糖，高甘油三酯血症 外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低v 蛋白质 营养不良 蛋白饮食限制，长期蛋白尿 CAPD蛋白丢失(经腹膜10-40 g/dl)v 低蛋白血症，低胶体渗透压 周围组织水肿，肺水肿v 淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损 易感染v 尿毒症分解代谢效应 伤口不愈，瘘，褥疮系统回顾 消化系统v 表现最早、最突出v 厌食
5、，呃逆，恶心，呕吐v 自主神经系统病变v 胃排空延迟 麻醉诱导易反流误吸v 消化道溃疡系统回顾 神经系统中枢神经系统v 早期为功能抑制 淡漠，疲劳，记忆力减退v 加重 记忆力，判断力，定向力，计算力障碍 欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤v 嗜睡，昏迷周围神经病变v 下肢不安综合征 下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失v 肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退v 运动障碍自主神经功能障碍v 体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱v 病理改变 神经纤维脱髓鞘变 麻醉前评估 v（一）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其是对伴有高血压、心脏病以
6、及水电、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求严密无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。v（二）控制好心律失常，矫正心容量不足及贫血，使心功能得到最大限度的改善。由于这些病人大多体质衰弱，蛋白质丢失很多，耐药极差，容易用药逾量。麻醉前评估v（三）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失，只得依靠摄入来调整。如果处理不当则易发生水肿或脱水。v（四）有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。因此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24小时液体出入量的基础上进行，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。麻醉前评估v（五）血钾可因使用利
7、尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降，补钾务必小心缓慢地进行。术前血钾如超过7mmolL，应尽力使之降至5mmolL以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采用透析。纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造成细胞内脱水。术前准备 透析v 一、透析治疗的应用 透析治疗是一种抢救和治疗肾功能衰竭的有效治疗方法，其原理简述为采用透析方法清除血液中的有害代谢产物而达到治疗目的。目前临床常用的透析治疗技术主要是血液透析、血液滤过和腹膜透析三种。三种透析技术的临床比较与选择，可根据各自的优点和缺点，选择用于不同临床背景的肾功能衰竭治疗。术前准备 透析v 二、血液透析对肾功能的
8、影响 在急性肾衰竭患者中，有85的少尿型急性肾衰竭患者需要接受血液透析治疗，而非少尿型肾衰中，也有30的患者需要接受血液透析治疗。回顾性研究比较血液透析治疗与非透析治疗，结果显示透析治疗可改善患者预后。血液透析导致患者血容量和渗透压的剧烈改变，常常导致低血压和心律失常等并发症，可能引起肾脏缺血加重，在血液透析期间应密切观察。另外，血液透析对血管内皮细胞的损害，导致血管内皮对缩血管物质的敏感性增加，而舒血管物质释放减少，破坏肾脏血管的自身调节作用，导致肾血管痉挛，亦加重肾脏缺血。因此，血液透析有可能加重肾脏缺血、延缓肾脏功能的恢复。在血液透析期间，避免低血压是防止肾脏损害恶化的重要手段。麻醉处理
9、 麻醉处理 新斯的明经肾的消除量达到60%，当拮抗非去极化肌松药时应斟酌用量。大量超出肾清除能力残留体内的原形药，只能靠透析移除。高血钾病人忌用琥珀胆碱，以免加重心律失常而导致室颤。透析后血浆胆碱酯酶往往减少，要警惕琥珀胆碱作用时限的延长。顺式阿曲库铵经霍夫曼消除，无需经肝脏代谢及肾脏移除，因此对肾功能不全的病人最为适宜。麻醉处理 除氧化亚氮外，吸入麻醉药都会不同程度地抑制肾小球滤过和减少肾血流量，停药后一般都能迅速恢复，如果伴有交感神经兴奋、低血容量或缺氧，抑制就会加剧。有报道七氟迷麻醉期间可能增加肾危害的因素如七氟迷引起的低血压。麻醉处理二、麻醉中需要注意的问题 1、应避免所有可能导致肾功
10、能进一步恶化的情况，如低血压，交感神经亢进、血管收缩药或利尿药的使用等。忌将测血压的袖套缚在作透析的动静脉瘘的上肢，以免血管梗塞。麻醉处理 2、对已有钠贮留的病人，须防止水和钠的摄入过量，可试用速尿促其排钠；血钠低则加重酸中毒和钾的毒性，严重低钠还会因低渗而昏迷。麻醉处理 3、酸中毒可使心室收缩力减弱，血压下降，钾的毒性增强。进行纠正时，须防止发生低血钙抽搐。麻醉处理 4、服用降压药物的病人，应事先了解药物的种类、性质和剂量，以便术中考虑调整。麻醉处理 5、老年病人的肾小球滤过率下降，药物代谢延迟，心肺储备及代偿能力部退化，要尽力保护好重要脏器功能，不致恶化以致衰竭。麻醉处理 6、肾功能不全病
11、人所用的麻醉用具必须严格消毒，按无菌术的要求操作，以防感染，特别要警惕发生误吸。麻醉处理 7、尿毒症可抑制骨髓和造成血小板质量缺陷，使毛细管脆性增加，凝血酶原的生成抑制。因此，病人常有贫血和出血倾向，输血时要给新鲜血。麻醉处理 8、对肾功能不全病人围手术期良好的镇痛和合理的输液是肾保护的重要措施。超量补液是肾功能不全病人的大忌，易诱发ARDS乃至多脏器功能衰竭。围术期的肾保护，关键在于维持足够的肾灌流和尿量，防止因灌注不足和缺氧极易导致肾小管坏死而诱发急性肾功能衰竭。对低血容量或心衰的病人，要建立相应的监测手段加以防止，否则极易致肾灌流不足。麻醉处理 9、药物肾功能保护：小剂量多巴胺、利尿剂（袢利尿药、甘露醇）、钙阻滞剂、ACEI抑制剂等等。谢谢 谢谢 大大 家家
