1、概念概念l胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状l 返流性食管炎 （reflux esophagitis RE）l可引起 非糜烂性反流病 l （nonerosive reflux disease NERD）l 咽喉、气道等食管临近的组织损害l胃食管交界处的解剖结构LES部位的结构破坏贲门失弛缓症手术后 缩胆囊素、胰升糖素、VIP其他因素降 食物(如高脂肪、巧克力等)低LES压力 药物(如钙拮抗剂、地西泮)等 腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)胃内压增高(如胃扩张、胃排 空延迟等)一过性LES松弛(TLESR)（transit Les reluxation）l
2、指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间。l是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制，也是正常人生理性胃食管反流的主要原因 2.食管清除作用：生理性清除l容量清除 食道裂孔疝降低容量清除l唾液缓慢地中和3.食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液l上皮屏障构成 不移动水层和表面HCO3 复层鳞状上皮等 l后上皮屏障 黏膜下丰富的血液供应构成，长期吸烟、饮酒以及抑郁等 削弱上皮屏障。使其不能抵御反流物的损害。(二二)反流物对食管黏膜的攻击作用反流物对食管黏膜的攻击作用 l胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分 l胆汁中的非结合胆盐和胰酶 l其黏膜受损程度与
3、反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关 病理病理 复层鳞状上皮细胞层增生 黏膜固有层乳头向上皮腔面延长 返流性食管炎 黏膜固有层中性粒细胞浸润 病理组织学改变 糜烂及溃疡 食管下段Barrett食管NERD细胞间隙增宽临床表现临床表现胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一。(一)食管症状：常在餐后1小时出现。典型症状：烧心、反流 卧位、弓腰、腹压增高 时可加重。部分在夜间入睡后发生。胸痛：放射到后背、胸部、肩部、颈部，耳后，有时酷似心绞痛。吞咽困难：症状呈间歇性，固、流非典型症状 均可发生。食管狭窄呈进行性 吞咽困难 吞咽疼痛：食管糜烂或溃疡(二)食管外症状：l咽喉炎l慢性咳嗽
4、和哮喘l吸入性肺炎l肺间质纤维化l臆球症(三)并发症 1上消化道出血食管黏膜糜烂及溃疡引起。2.食管狭窄纤维瘢痕狭窄。3.Barrett食管：食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代，分布可为环形、舌形或岛状。大部分由RE引起，是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。实验室及其他检查实验室及其他检查1.诊断反流性食管炎最准确的方法 内镜检查 并判断其严重程度和有无并发症 活检可与其他食管炎及食管癌等 作鉴别 l洛杉矶分级法（附图）：l正常：食管黏膜没有破损；l A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；lB级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；lC级：黏
5、膜破损有融合，但小于75的食管周径；lD级：黏膜破损融合，至少达到75的食管周径。食管炎洛杉矶分级2.24小时食管PH监测（用便携式PH记录仪）：常用的观察指标：l 24小时内pH4的总百分时间l pH4的次数l 持续5分钟以上的反流次数以及最长 反流时间l注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物 3.食管吞钡x线检查：l对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查。l可发现严重食管炎或排除食管癌等病变。4.食管滴酸试验：l多在滴酸的最初15分钟内出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性。5.食管测压：可测定：LES的长度和部位。LES压静息压为1030mmHg，6mmHg易导致反流。LES松弛
6、压 食管体部压力 食管上括约肌压力等。GERD内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断GERD的诊断：l有反流症状；l内镜下可能有反流性食管炎的表现；l食管过度酸反流的客观证据。鉴别诊断：真菌性食管炎 药物性食管炎 食管癌 引起的食管病变 食管贲门失弛缓症 进行鉴别 消化性溃疡 胆道疾病 心源性胸痛 非心源性胸痛胸痛为主要表现者与 功能性烧心 进行鉴别 功能性胸痛 功能性消化不良 治疗治疗 控制症状胃食管反流病的治疗目的是 治愈食管炎 减少复发 防治并发症（一）一般治疗：l 床头抬高1520cm l 避免睡前2小时内进食l 白天进餐后亦不宜立即卧床l改变生活方式 避
7、免腹压增高的因素（肥胖、l与饮食习惯 便秘、紧束腰带等）l 避免进食使LES压降低的食物（高 l 脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等）1.应戒烟及禁酒 2.应用降低LES压的药物及引 起胃排空延迟的药物 药物应避免 如：钙拮抗剂 硝酸甘油类 654-2等 茶碱及多巴胺受体激动剂（二）药物治疗：1.质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）：奥美拉唑20mg bid 4-8w 疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联 合使用，并适当延长疗程。2.H2受体拮抗剂 能减少24小时胃酸分泌5070，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。法莫替丁 20mg bid 8-12w疗程。3.胃肠动力药：吗丁啉 10mg tid 与抑酸剂合用。4.抗酸药：仅用于症状轻患者。（三）维持治疗：长程维持严重食管炎。PPI首选，最低有效 剂量。按需维持有症状时用药，症状消失时停药。（四）抗反流手术治疗：胃底折叠术：疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。适应症：PPI疗效欠佳者；反流引起呼吸疾 病者。（五）并发症的治疗：1.内镜下扩张术 食管狭窄 支架置入术 外科手术切除 术后PPI维持 2.PPI长期治疗 Barrett食管 内镜下切除 定期复查内镜，发现早期腺Ca
