1、胡桃夹综合征的治疗胡桃夹综合征的治疗浙江大学附属第一医院血管外科浙江大学附属第一医院血管外科吴子衡吴子衡 张鸿坤张鸿坤 李鸣李鸣1950年年 El一一Sadr 和和 Mina首先描述左肾静首先描述左肾静脉受压现象脉受压现象（Nut Cracker Phenomenon）1972年年 De Schepper 首先证实左肾静脉受首先证实左肾静脉受压会引起左肾出血压会引起左肾出血（Nut Cracker Syndrome）正常解剖正常解剖LRV穿过由腹主动脉与穿过由腹主动脉与SMA所成的夹角。正常时所成的夹角。正常时此夹角约此夹角约 45 O-60O，其间充塞，其间充塞 肠系膜脂肪和淋肠系膜脂肪和淋
2、巴结，使巴结，使LRV不受挤压。不受挤压。病因病因当青春期发育较快；身高迅速增长；脊柱过度伸展；体形急剧变化；肾下垂等。诊断方法诊断方法超声超声:首选首选,平卧位、站立位。平卧位、站立位。MRA和和CTA：准确性接近：准确性接近DSA，可清晰地显示，可清晰地显示AA和和SMA所形成的夹角。所形成的夹角。DSA左肾静脉造影：不作为术前常规，介入治疗左肾静脉造影：不作为术前常规，介入治疗时采用，同时检测时采用，同时检测LRV与与IVC间的压力差。间的压力差。1998/8 到到 2010/1272例例(女性女性:21，男性男性:51)平均年龄平均年龄:25 岁岁血尿血尿:64例例;蛋白尿蛋白尿:39
3、例例;腰酸腰酸:22例例多普勒检查多普勒检查:72例；例；CTA:24例；例；MRA:48例例材料和方法材料和方法1.腔内治疗：腔内治疗：67例例 Palmaz 支架支架 1例例,Wallstents 15例，例，SmartControl 支架支架 51例，直径：例，直径：10,12,14 或或 16 mm，长：，长：40 mm2.手术治疗：手术治疗：5例例 肠系膜上动脉移位术肠系膜上动脉移位术3例例，左肾静脉移位术左肾静脉移位术2例例手术方法手术方法腔内治疗腔内治疗 两例经腹腔，一例经腹膜外途径。解剖肠系膜上动脉根部，两例经腹腔，一例经腹膜外途径。解剖肠系膜上动脉根部，横断，近端结扎，远横断
4、，近端结扎，远端游离达左肾动脉下端游离达左肾动脉下34cm。彻底松解左。彻底松解左肾动脉周围的纤维结肾动脉周围的纤维结缔组织，解除左肾静缔组织，解除左肾静脉压迫。在肾动脉水脉压迫。在肾动脉水平下行肠系膜上动脉平下行肠系膜上动脉-腹主动脉端侧吻合腹主动脉端侧吻合SMASMA(proximal(proximalTo be ligate)To be ligate)SMASMA(distal)(distal)AAAALRVLRVSMA-AA SMA-AA anastomosisanastomosis肠系膜上动脉移位术肠系膜上动脉移位术 左肾静脉移位术左肾静脉移位术 将左肾静脉汇入下腔静脉将左肾静脉汇入
5、下腔静脉(inferior vena cava.IVC)处切断，下处切断，下 移移5cm后与下腔后与下腔 静脉行端侧吻合，静脉行端侧吻合，同时去除压迫左肾同时去除压迫左肾 静脉的纤维束静脉的纤维束AAAASMASMAIVCIVCLRVLRV(proximal(proximalTo be ligate)To be ligate)LRV-IVCLRV-IVCanastomosisanastomosisl1例支架前跳，远端进例支架前跳，远端进入入LRV分支，中转开腹分支，中转开腹手术，将进入分支的手术，将进入分支的3mm支架剪去，术后恢支架剪去，术后恢复顺利。复顺利。l余余71例手术均成功完成例手术
6、均成功完成。术中并发症术中并发症 术后第术后第3,6,12月及每年定期随访。月及每年定期随访。血尿、蛋白尿、腰酸症状和超声多普、血尿、蛋白尿、腰酸症状和超声多普、CTA。如果症状复发，立即返院复查。如果症状复发，立即返院复查。随访随访平均随访平均随访69个月个月(8个月个月-157个月）个月）1周内症状消失或改善：周内症状消失或改善：19；1月内症状消失或改善：月内症状消失或改善：31；6个月内症状消失或改善：个月内症状消失或改善：21；无改善：无改善：1。随访结果随访结果 复发复发2例：例：1例患者植入例患者植入1个个10*40 mm Wallstent支架支架,术后术后10d症症状复发，复
7、查发现支架移位到右心房；状复发，复查发现支架移位到右心房；1例患者植入例患者植入1个个10*40 mm Wallstent支架支架,术后术后38m症症状复发，复查发现支架向下腔静脉移位。状复发，复查发现支架向下腔静脉移位。随访结果随访结果支架移位支架移位讨论和体会讨论和体会超声是首选检查，但它的指标和范围并不统一。超声是首选检查，但它的指标和范围并不统一。我们提出超声诊断依据：我们提出超声诊断依据：1、左肾静脉近端平卧位流速明显增快，站立、左肾静脉近端平卧位流速明显增快，站立15min后后流速增快更明显流速增快更明显,流速流速 100 cm/s；2、平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比、平卧位左肾
8、静脉最宽和最窄处内径比3，站立，站立15min后内径比后内径比5；讨论和体会讨论和体会MRA和和CTA三维成像：三维成像：直观地显示直观地显示AA、SMA和和LRV三者之间的关系三者之间的关系 LRV狭窄部位的横断面狭窄部位的横断面 测量测量AA和和SMA之间夹角之间夹角 当夹角当夹角350有诊断意义有诊断意义 腔内治疗安全有效，是目前首选的治疗方案。腔内治疗安全有效，是目前首选的治疗方案。直径直径14mm，长，长40mm的支架比较适合我们亚洲人的形态解剖的支架比较适合我们亚洲人的形态解剖学尺寸。学尺寸。只有当支架释放以后狭窄仍然存在时才需要球囊扩张。只有当支架释放以后狭窄仍然存在时才需要球囊扩张。在支架内皮化之前需要抗凝和抗血小板聚集治疗。在支架内皮化之前需要抗凝和抗血小板聚集治疗。讨论和体会讨论和体会病例介绍病例介绍 男,23岁,外院行腔镜下左肾静脉人工血管外套，术后 10天血尿复发，CTA：人工血管移位术后6月在外院再行腔镜下人工血管外套，术中肾静脉破裂大出血，止血成功，手术失败，术后血尿仍存。我院介入治疗我院介入治疗（4个月后，个月后，10*40-mm SmartControl stent）EVS 前前 EVS 后后 EVS 术后，现随访术后，现随访18m，无复发，无复发
