1、胫骨平台骨折2014-09-28苏边江 解剖特点：解剖特点：v 胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关 节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约呈凸形。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。v 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。v 成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。v 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。外侧骨皮质较内侧薄弱。致伤原因致伤原因v1、外翻应力、外翻应力 外髁
2、骨折外髁骨折v2、垂直压力、垂直压力 T型或型或Y型骨折型骨折v3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果v1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形v2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎炎v3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定松弛，造成膝关节不稳定v4、关节内出血
3、，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：v以骨折的以骨折的x线表现为分型依据：线表现为分型依据：v胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和和Moore分型，分型，Schatzker分型，分型，AO分型，分型，Schulak和和Gunn分型等。最常用的为分型等。最常用的为Schatzker分型。分型。Schatzker分型型外侧平台单纯劈裂骨折常见于年轻人型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折型：外侧平台单纯压缩性骨折型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：双
4、侧平台劈裂的双髁骨折型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折 胫骨平台骨折的治疗目标：胫骨平台骨折的治疗目标：u 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面u 2、正常的力线、正常的力线u 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合u 4、功能范围的活动、功能范围的活动u 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎 非手术治疗：非手术治疗：v1、骨牵引、骨牵引(重量3-3.5kg，牵引时间4-6周)v2、手法复位石膏、支具固定、手法复位石膏、支具固定(固定4周，8-10周开始负重)手术治疗：手术治疗：v1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内
5、固定v2、外固定架治疗、外固定架治疗v3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定 治疗方法病例 u姓名:谢云生 职业:农民 u性别:男 工作单位及地址:无 u年龄:59岁 家庭地址:泗洪县五里江农场 u婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人 u出生地:中国江苏宿迁 入院日期:2014-09-28 10:30 u民族:汉族 记录日期:2014-09-28 15:00u入院时体温入院时体温 36.3 脉搏脉搏 72 次次/分分 呼吸呼吸 18 次次/分分 血压血压 120 /90 mmHg v现病史:患者一小时前不幸发生车祸，致左胸部、左膝部疼痛，随即感左膝疼痛，剧烈难忍
6、，活动不能，同时感左胸部疼痛，呼吸时稍有加重，由他人拨打120，急诊接入我院，经门急诊诊疗，摄片提示：左侧胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折，左侧第5、6、7肋骨骨折。CT示：左侧液气胸。遂拟“左胫骨平台骨折，左腓骨骨折；左侧肋骨多发性骨折”收住我科。伤后患者无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷、气急，无呼吸困难，无腹痛、腹胀。伤前患者一般情况好，食纳、睡眠良好，二便通畅。v 既往史:患者既往体健，否认“高血压、脑梗死、心脏病”等病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史；无重大手术外伤史，有输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。v 个人史:出生并生活在当地，无长期外地居住史，无疫水、特殊毒物接触史，无
7、放射性毒物接触史，无不良生活习惯。v 婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。v 家族史:否认有家族遗传性疾病史。v专 科 检 查v 脊柱生理弯曲存在，各椎体无明显压痛及叩击痛，活动度正常。左膝前部可见长约1*1.5cm皮肤挫伤，伴有渗出，左膝关节肿胀明显，压痛明显，左膝关节活动受限。左下肢末梢血供好，感觉无异常，足趾活动自如。余肢体未及明显异常。v实验室及器械检查v CR：左侧胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折，左侧第5、6、7肋骨骨折。胸部CT示：左侧液气胸。压缩约10%。v初步诊断左侧胫骨平台粉碎性骨折v左腓骨头骨折v左侧多发性肋骨骨折伴血气胸手术v手术记录v手术日期：2014年10月02日 开始
8、时间：09:30在硬麻下行切开复位内固定术，手术顺利，术中骨折对位对线良好，骨折予“golf”锁定板固定稳妥，术口放置皮管引流一根，术毕11:00患者安返病房，予抗感染、输液等对症支持治疗。v手术名称：切开复位内固定术v 胸腔闭式引流术护理诊断及护理v1 1）躯体移动障碍：肢体）躯体移动障碍：肢体外固定支架应用有关。外固定支架应用有关。v2 2）皮肤完整性受损：与开放性损伤、扩创有关）皮肤完整性受损：与开放性损伤、扩创有关 v3 3）恐惧：与突发车祸有关）恐惧：与突发车祸有关v4 4）疼痛：与骨断筋伤，停药物镇痛有关）疼痛：与骨断筋伤，停药物镇痛有关 v5 5）引流效能降低：与管道堵塞、负压不
9、足有关）引流效能降低：与管道堵塞、负压不足有关v6 6）有周围神经血管功能障碍的危险）有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折合并软与骨折合并软组织损伤有关组织损伤有关v7 7）潜在并发症：感染、骨筋膜室综合症、便秘、）潜在并发症：感染、骨筋膜室综合症、便秘、下肢静脉血栓下肢静脉血栓v8 8）知识缺乏：缺乏康复知识）知识缺乏：缺乏康复知识 1 1.躯体活动障碍躯体活动障碍 与患肢疼痛有关。与患肢疼痛有关。预期目标：协助下生活能自理预期目标：协助下生活能自理指导其进行主动、被动锻炼，预防下肢静指导其进行主动、被动锻炼，预防下肢静脉血栓（注意应循序渐进）。脉血栓（注意应循序渐进）。协助患者正确的更换卧
10、位，做好生活护理，协助患者正确的更换卧位，做好生活护理，促进患者舒适。促进患者舒适。指导其进行床上大小便指导其进行床上大小便予心理护理，减轻心理负担，增加患者配予心理护理，减轻心理负担，增加患者配合度。合度。2 2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与开放性损伤、与开放性损伤、感染、扩创有关感染、扩创有关 预期目标：皮肤完整，未出现感染预期目标：皮肤完整，未出现感染观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生。炎症发生。保持贴身衣服、床单位的干燥，尽量使用保持贴身衣服、床单位的干燥，尽量使用柔软的棉质衣物，及时更换潮湿的衣物。柔软的棉质衣物，及时更换潮湿的衣物。
11、保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。增加患者的营养，以增强抵抗力增加患者的营养，以增强抵抗力。3 3.恐惧恐惧 与突发车祸有关与突发车祸有关 预期目标：情绪稳定、配合治疗预期目标：情绪稳定、配合治疗予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。其心理负担。讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。患者战胜疾病的信心。多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心意力，可让患者听听音乐、看小说
12、等，使之心情放松。情放松。密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理。患者的心理。告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。好新环境。4 4.疼痛：与肢体受伤有关疼痛：与肢体受伤有关 预期目标：疼痛缓解预期目标：疼痛缓解 保持患肢功能位，予抬高患肢，保持床单位的保持患肢功能位，予抬高患肢，保持床单位的清洁、干燥，促进病人的舒适。清洁、干燥，促进病人的舒适。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。使之心情放松。移动或翻动患者时需注意动作轻柔，减
13、轻病人疼移动或翻动患者时需注意动作轻柔，减轻病人疼痛感。必要时可询问医生，予以适当止痛药。痛感。必要时可询问医生，予以适当止痛药。（塞来昔布）（塞来昔布）为患者安置一舒适位，减轻患者不适感，进而降为患者安置一舒适位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。低疼痛度。v5 5、引流效能降低：与管道堵塞负压不足有关引流效能降低：与管道堵塞负压不足有关v 预期目标预期目标:能有效引流能有效引流v提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。叠引流管，不可随意调节负压。v引流管堵塞时可逆行缓慢注人生理盐水浸引流管堵塞时可逆行缓慢注人生理盐水浸泡泡lO15m
14、inlO15min，待堵塞的引流物变软后，重新，待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源。接通负压源。6 6.有周围神经血管功能障碍的危险有周围神经血管功能障碍的危险 与与骨折合并软组织损伤有关骨折合并软组织损伤有关 预期目标：神经血管功能正常预期目标：神经血管功能正常注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉情况，下肢感觉运动肿胀及足背动脉情况，下肢感觉运动状况、观察患者有无足下垂情况。状况、观察患者有无足下垂情况。积极指导患肢功能锻炼，包括主动、积极指导患肢功能锻炼，包括主动、被动运动。被动运动。v 7 7、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关、知识缺乏：与缺乏
15、疾病相关知识有关v 预期目标：了解疾病相关知识预期目标：了解疾病相关知识 告知患者多次手术原因，须行多次告知患者多次手术原因，须行多次VSDVSD覆覆盖术促进肉芽组织生长，增加患者对治疗盖术促进肉芽组织生长，增加患者对治疗护理过程的了解，以更好的配合治疗，制护理过程的了解，以更好的配合治疗，制定合理的功能锻炼计划。定合理的功能锻炼计划。v 8 8.潜在并发症：感染、骨筋膜室综合症、便秘、潜在并发症：感染、骨筋膜室综合症、便秘、下肢静脉血栓下肢静脉血栓v 预期目标：未出现并发症预期目标：未出现并发症v鼓励患者多饮水，多食带叶子富含粗纤维的蔬鼓励患者多饮水，多食带叶子富含粗纤维的蔬菜，进温补益气食
16、品菜，进温补益气食品v腹部予环形按摩腹部予环形按摩v加强锻炼，预防下肢静脉血栓、增强体质，促加强锻炼，预防下肢静脉血栓、增强体质，促进骨折愈合进骨折愈合v密切观察患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足密切观察患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉情况，下肢感觉运动状况、观察患者有无背动脉情况，下肢感觉运动状况、观察患者有无足下垂情况，有异常及时汇报医生足下垂情况，有异常及时汇报医生潜在并发症v早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成血栓形成v 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关创伤后关节炎、畸形愈合、
17、不愈合、关节纤维化、强直等节纤维化、强直等 并发症的预防与护理并发症的预防与护理一一软组织坏死、感染的预防：软组织坏死、感染的预防：术后术后抬高患肢,促进局部血液循环,观察切口敷料包扎是否完好、清洁干燥,有渗湿及时更换。做好引流管护理,保持引流通畅,更换引流装置时注意无菌操作。按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食,如患者食欲差,给予静脉补充,以增强机体抵抗力。采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处,每日12次,每次20min,促进渗出液吸收,消除肿胀,促进伤口愈合。对皮肤软组织条件差的患者,避免早期过大的关节活动范围,以免过度活动增加伤口张力。并发症的
18、预防与护理并发症的预防与护理二下肢深静脉血栓的预防：下肢深静脉血栓的预防：体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面1015。麻醉。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动主动伸屈活动,并辅以向心性按摩并辅以向心性按摩,以消除静脉血的淤滞。以消除静脉血的淤滞。遵医嘱预防性应用抗凝药物。遵医嘱预防性应用抗凝药物。加强巡视加强巡视,重视患者的主诉重视患者的主诉,密切观察患肢皮肤颜色、温度、密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛
19、及压痛情况,发发现异常立即报告医生进行处理。现异常立即报告医生进行处理。预防血液高凝状态预防血液高凝状态,保持出入量平衡保持出入量平衡,进清淡易消化、富含进清淡易消化、富含纤维素饮食纤维素饮食,忌辛辣、油腻忌辛辣、油腻,保持大便通畅保持大便通畅,避免用力排便致避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。腹压增高影响下肢静脉回流。并发症的预防与护理并发症的预防与护理三三关节纤维化、强直的预防：关节纤维化、强直的预防：术后第术后第2 2天开始即可指导患者行主动功能锻炼天开始即可指导患者行主动功能锻炼,不能忍受者在不能忍受者在CPMCPM机辅助下进行被动功能锻炼机辅助下进行被动功能锻炼,每天每天2 2次
20、次,每次每次30min30min。主、。主、被动锻炼的幅度均由小到大被动锻炼的幅度均由小到大,以患者能够耐受为宜。要术后以患者能够耐受为宜。要术后四周膝关节屈曲达四周膝关节屈曲达9090,能完全伸直。合并血管和软组织损能完全伸直。合并血管和软组织损伤行外固定者伤行外固定者,先制动先制动2 23 3周周,再开始功能训练。再开始功能训练。伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗,以促进局部血液循以促进局部血液循环环,防止关节僵硬。防止关节僵硬。出院指导出院指导:6:68 8周扶拐不负重下床活动周扶拐不负重下床活动,18,182424周逐渐加大负周逐渐加大负重量重量,28
21、,28周左右弃拐行走。嘱定期来院复查周左右弃拐行走。嘱定期来院复查,以评估关节功能以评估关节功能恢复情况。恢复情况。康复锻炼v麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼v术后2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节v术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度：一般第13天03O，第48天050，第913天080，2周后屈膝达90v术后2周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习，20min/次，34次d，强调以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则。注意上楼时先上健侧腿，下楼时先下患侧腿
22、胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 苏边江胸腔闭式引流胸腔闭式引流v目的目的v适应症适应症v原理原理v引流管的选择引流管的选择v引流管的安置位置引流管的安置位置v护理护理胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处在正常位置。胸腔闭式引流的适应症胸腔闭式引流的适应症u脓胸、气胸和外伤性气胸、血胸u食管、气管、支气管瘘者u开胸手术者胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。水位线水位线储液腔储液腔负压腔负压腔隔离腔隔离腔胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的
23、选择选择选择长度约100cm的橡胶管作为引流排液管：选择管径1.52.0cm的橡胶管作为排液管。排气管：选择管径1.0cm左右的橡胶管作为排气管。排气排气管管排液排液管管胸腔闭式引流的胸腔闭式引流的安置部位安置部位排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间脓胸常选在积液最低位胸腔闭式引流的护理要点胸腔闭式引流的护理要点一、维持引流效能一、维持引流效能v正确连接引流装置v病人取半卧位v定时挤捏引流管，避免引流管受压、扭曲、滑脱、堵塞注意无菌操作，保持引流装置的密闭鼓励病人咳嗽、深呼吸运送病人时及下床活动时的注意事项搬运病人中搬运病人中下床活动中下床活动中二、引流液的观察
24、、记录二、引流液的观察、记录量性状 水柱波动准确记录一度漏气：咳嗽时有气泡逸出一度漏气：咳嗽时有气泡逸出二度漏气：讲话或深呼吸时有气泡逸出二度漏气：讲话或深呼吸时有气泡逸出三度漏气：平静呼吸时有大量气泡逸出三度漏气：平静呼吸时有大量气泡逸出每小时每小时100ml100ml，持续，持续3 3小时，提示活动性出血小时，提示活动性出血鲜红色，提示有活动性出血鲜红色，提示有活动性出血胃内容物，提示有食管胃内容物，提示有食管-胃吻合瘘胃吻合瘘乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸三、健康宣教三、健康宣教v向患者及家属讲解放置管道意义及维护的相关注意事项v教会患者及家属管道滑脱的应急措施v指导患者肢体功能锻炼四、引流管的拔管指征四、引流管的拔管指征术后术后48-7248-72小时，引流量减少且颜色变淡小时，引流量减少且颜色变淡2424小时小时引流量引流量50ml50ml，或脓液，或脓液10ml10mlX X线线胸片示肺膨胀良好、不漏气胸片示肺膨胀良好、不漏气病人无呼吸困难即可拔管病人无呼吸困难即可拔管 “五心具备”：热心接待、精心护理、细心计划、耐心治疗、暖心沟通。“三分治疗、七分护理三分治疗、七分护理”
