1、 肾小球的超微结构肾小球的超微结构 肾小球正常结构EpMCRBCMMMCEnEn 1.轴心部轴心部 即系膜区（即系膜区（Mesangial region）系膜细胞系膜细胞1 12 2个个 系膜基质:mesangial matrix 其组成同GBM系膜区系膜区MCEnMM (一一)肾炎病因和发病机制肾炎病因和发病机制 多数是由免疫复合物引起的损伤，两类：循环免疫复合物循环免疫复合物 Circulating immune complex nephritis 多由可溶性抗原引起，血清中有免疫复合物 种类：exogenous:bacteria，virus，parasite foreign serum，
2、drug，toxin endogenous:macroglobulin，thyroglobulin，CEA 是多数肾炎的发病机制IF:Granular pattern in glumeruli 原位免疫复合物型原位免疫复合物型Immune complex nephritis in situ 多由内源性组织抗原或阳离子蛋白所致 血清中无免疫复合物 1.抗肾小球基膜型抗肾小球基膜型 少见，GoodpastureGoodpasture综合征 抗原：型胶原a3链NC1自身抗体形成 后结合GBM，也可结合LBMIF:linear patternEM:No electron dense deposit2.
3、特发性膜性肾病：人类特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）的主要抗原是人肾小球足细胞膜上表达的M型磷脂酶受体（phospholipase A2 receptor,PLA2R）。其可刺激机体产生相应的抗PLA2R抗体。抗原抗体复合物结合沉积在足细胞的足突与基膜之间，诱发炎症反应和基膜增厚，产生蛋白尿。免疫荧光显示沿肾小球毛细血管基膜有颗粒状IgG和补体连续排列沉积，EM:Electron dense deposites in the capillary wall电镜下也在肾小球毛细血管基膜的上皮下区见到颗粒状致密物沉积。表1.各种电子致密物的
4、形态特征及其沉积部位 表 2.电子致密物沉积部位与肾小球病的类型（1）表3.电子致密物沉积部位与肾小球病的类型（2）D DD诊断：IgA肾病IgADD 病理3 男性患者，75岁，泡沫尿，蛋白尿，浮肿2个月，高血压病史10多年，用药控制，近4年来血糖升高，不规则服用降糖药。肾活检检查病理检查 LM：毛细血管 壁增厚，均匀一致 PASM染色 显示“spike”或“chain”IF：IgG、C3颗粒状血管襻分布诊断：膜性肾病诊断：IgA肾病合并膜性肾病 (一一)遗传性肾炎和遗传性肾炎和Alports综合征综合征 (hereditary glomenclar nephropathy)历史历史1902年
5、即被认识，一家族年即被认识，一家族12人出现持续反复血尿人出现持续反复血尿1927年年Alport 再次报道家族性肾炎，呈进行性，再次报道家族性肾炎，呈进行性，且伴有神经性耳聋，男性重于女性现象。且伴有神经性耳聋，男性重于女性现象。后有报道伴有眼球、骨骼肌和神经系统等发育异常。后有报道伴有眼球、骨骼肌和神经系统等发育异常。目前称不伴耳聋者遗传性肾炎目前称不伴耳聋者遗传性肾炎 伴耳聋者伴耳聋者Alport综合征综合征 病因和发病机制病因和发病机制两种两种：X性染色体连锁显性遗传性染色体连锁显性遗传或常染色体显性遗传或常染色体显性遗传 临床特征临床特征a发病年龄发病年龄 约约5岁起病，偶在婴儿期岁
6、起病，偶在婴儿期b症状症状 间隙性血尿，（镜下为主）间隙性血尿，（镜下为主）时有发作性肉眼血尿时有发作性肉眼血尿 时有脓尿时有脓尿 晚期肾功能降低晚期肾功能降低c伴随症状伴随症状 神经性耳聋（神经性耳聋（50%）Alport综合症综合症 5链的明显减少 基膜变薄（血尿、耳聋、眼病）或缺乏所致 断裂、分层GBMGBM呈分层状呈分层状 （二）薄基膜肾病（二）薄基膜肾病 (thin basement membrane nephropathy)又名又名 薄基膜综合征（薄基膜综合征（thin basement membrane syndrome）良性家族性血尿（良性家族性血尿（benign famili
7、al hematuria）(1966年报道年报道)病因和发病机制病因和发病机制原发性者病因不明，可能机制：原发性者病因不明，可能机制：a 遗传遗传 显性遗传显性遗传 b 发育障碍发育障碍 发育停滞于婴儿期发育停滞于婴儿期EM基膜变薄基膜变薄国外报道国外报道儿童儿童200nm(30/31)成人成人250nm国内报道国内报道平均平均26539nm成人可伴成人可伴GBM分层、增厚、断裂、系膜电子致密物分层、增厚、断裂、系膜电子致密物 预后预后家族性者预后差，散发者不明家族性者预后差，散发者不明一组报道一组报道14例中有例中有4例有肾功能损害例有肾功能损害 临床特征临床特征持续性无症状血尿，镜下型多见
8、持续性无症状血尿，镜下型多见可伴轻度蛋白尿可伴轻度蛋白尿 组织病理组织病理LM正常或伴有轻微正常或伴有轻微MsC增生，增生，肾小管有肾小管有RBC管型管型成年者可伴血管损害、小球硬化成年者可伴血管损害、小球硬化IF多为阴性，偶有小球、血管多为阴性，偶有小球、血管C3可伴或不伴可伴或不伴C1q、IgG和和IgM（成年人多见）（成年人多见）诊断;簿基膜病诊断：肾淀粉样变合并膜性肾炎 抗核抗体抗核抗体+（均质型（均质型 1:320）;抗抗Sm抗体抗体+;cANCA+;RF 2200 IU/ml 肾荧光检查肾荧光检查 IgG 1+,IgA 1 IgGIgAC1qD狼疮性肾炎（IV 型）病例8：女性患者
9、，40岁，主诉反复下肢水肿3年余，近3个月加重。有高血压病史3年。入院检查：患者双下肢水肿明显，血压 210/110 mmHg实验室检查：各种免疫球蛋白及补体指标基本正常。尿蛋白+，24小时尿蛋白:7.47g，RBC 99/l,WBC 81/l 其他：BUN:12.6mmol/L;Scr:137.1mol/L;UA:467mol/L;ANA:1:100;ds-DNA:10;ANCA(-)光镜检查：16个肾小球，其中 3个小球硬化。其余肾小球系膜细胞中至重度增生伴有基质增多，部分基膜增厚，少数肾小管萎缩。部分肾小管有蛋白管型。肾间质有中等量炎症细胞灶性浸润，个别肾细动脉硬化玻变。MassonPA
10、SM肾小球呈膜增生性改变，分叶状免疫荧光:IgG(-)，IgA(-)，IgM(2+)distributed in mesangial areas,C1q(1+),C3(+)HBsAg(-),HBcAg(-)Type III collagen(+)IgM电镜：肾小球系膜细胞中度增生伴基质增多，有少量电子致密物沉积，部分基膜增厚。同时，在系膜基质中有较多不规则排列的纤维状结构沉积，少量在内皮细胞下沉积，纤维束多为纵行排列，有明暗间隔横纹结构。上皮细胞足突广泛消失及融合。诊断：III型胶原肾小球病 -确诊或依赖性确诊或依赖性 -MCD、Alport 病、病、TGBMD和和DDD;-早期早期 MN、RA、DN等等;-微丝或微管沉积为特征的肾病（微丝或微管沉积为特征的肾病（CryGN、免疫类晶体肾病、免疫类晶体肾病、LCDD、III型胶原肾病、型胶原肾病、甲甲-髌综合征等）髌综合征等）-溶酶体贮积症（溶酶体贮积症（Fabry 病等）病等）男,68 岁,主诉3 年来反复蛋白尿、下肢浮肿伴有胸水体征,中山医院就诊。骨髓穿刺检查证实骨髓增生活跃,淋巴细胞增多,偶见幼淋巴细胞。经肾活检病理检查确诊为 淋巴细胞增生症伴冷球蛋白血症性肾小球病免疫荧光 IgG阳性电镜:基膜内皮下见有微管样结构沉积Fabry 病15岁，男性，蛋白尿3周，光镜：肾小球基本正常，部分肾小管上皮细胞肿胀。免疫荧光 全部阴性。
