1、1 醫院評鑑醫院評鑑 醫療照護醫療照護篇篇 陳陳 宏宏 一一 第第2.12.1章章 病人及家屬權責病人及家屬權責 第第2.22.2章章 醫療照護品質與安全管理醫療照護品質與安全管理 第第2.32.3章章 醫療照護之執行與評估醫療照護之執行與評估 第第2.42.4章章 特殊照護服務特殊照護服務 第第2.52.5章章 用藥安全用藥安全 第第2.62.6章章 麻醉及手術麻醉及手術 第第2.72.7章章 感染管制感染管制 第第2.82.8章章 檢驗、病理與放射作業檢驗、病理與放射作業 醫院評鑑基準研修(續)評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合)9
2、9床以下版本則為二級(符合、不符合)評鑑基準及評量標準明確化 修訂目的來呈現基準之核心精神 載明評量方法及建議佐證資料3各篇條文數103年條文數104年100床以上條文數99床以下條文數第一篇、經營管理1026764第二篇、醫療照護136121121總計238188185評鑒基準重點實務經驗與應用強化Patient Focus Method(PFM)訪查路徑及重點規劃 檢視受評機構於基準執行過程與執行成效 落實病人為中心、病人為導向的照顧，強化團隊合作 落實於實地評鑑過程 以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業 協助醫院辨識病人照護流程之風險，提供改善建議6 (以病人為例)急診加護病房病
3、房門診 醫療機構活動7急診開刀房/恢復室病房加護病房病房出院門診檢查室檢驗科病理科設 備設 施藥物使用藥物管理資訊安全病人導向評鑑方法建議查核路徑(醫護組)病人tracerFacility tour系統 tracer文件、病歷及紀錄審查 2.1.12.1.1明訂維護病人權利的政策或規範，並讓病人、明訂維護病人權利的政策或規範，並讓病人、家屬及員工瞭解、尊重其權利家屬及員工瞭解、尊重其權利 2.1.22.1.2應與病人溝通、適當說明病情、處置及治療方應與病人溝通、適當說明病情、處置及治療方式，特別是實施侵入性檢查或治療時，應明訂作業式，特別是實施侵入性檢查或治療時，應明訂作業 規範並簽署同意書規
4、範並簽署同意書 2.1.32.1.3向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計畫，並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及畫，並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及 決策決策 2.1.42.1.4醫院能對病人、家屬提供有關生命末期醫療抉醫院能對病人、家屬提供有關生命末期醫療抉 擇的相關資訊並予以尊重，以維護其權益擇的相關資訊並予以尊重，以維護其權益 合合 2.1.5 2.1.5病人於門診及住院時之檢查、處病人於門診及住院時之檢查、處置與檢體採置與檢體採 集和運送，皆應保障其隱私及權利集和運送，皆應保障其隱私及權利 可可 2.1.6 2.1.6精神病人從事
5、之勞務作業應符合精神病人從事之勞務作業應符合治療目的，治療目的，且應明確訂定精神科病人職能收益管理方且應明確訂定精神科病人職能收益管理方針，並作針，並作 適當的執行管理適當的執行管理 2.2.12.2.1應有委員會或組織等協調、訂定及推動應有委員會或組織等協調、訂定及推動全院品管及病人安全計畫，確實執行並定期檢全院品管及病人安全計畫，確實執行並定期檢討改善討改善 2.2.22.2.2醫療照護團隊定期舉行照護品質相關會醫療照護團隊定期舉行照護品質相關會議，檢討改善實務運作，以提升醫療品質與病議，檢討改善實務運作，以提升醫療品質與病人安全人安全 2.2.32.2.3建立機制以檢討醫療理與法律相關之
6、建立機制以檢討醫療理與法律相關之病例與病例與 主題，其運作良好主題，其運作良好 2.2.42.2.4應訂有醫療品質控制指標及病例資料應訂有醫療品質控制指標及病例資料年報與醫年報與醫 療成果資料，並有統計、分析及療成果資料，並有統計、分析及檢討檢討 2.2.52.2.5對於各種可能發生醫療不良事件之情對於各種可能發生醫療不良事件之情境，訂定預防措施及建立因應對策，關於境，訂定預防措施及建立因應對策，關於醫療不良事件發生時的醫療不良事件發生時的 處理、說明、報告處理、說明、報告、記錄等步驟有可依據之規範、記錄等步驟有可依據之規範 合合 2.3.12.3.1住院病人應由主治醫師負責照護住院病人應由主
7、治醫師負責照護，並讓病人知悉，並讓病人知悉 2.3.22.3.2住院、急診病歷應詳實記載病況變化住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討後檢討 合合 2.3.32.3.3每日應有醫師迴診並適當回應病每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳述，紀錄詳實人之病情陳述，紀錄詳實 合合 2.3.42.3.4醫療照護團隊人員應了解病人問醫療照護團隊人員應了解病人問題，並讓接班人員知悉；如有轉出至其他題，並讓接班人員知悉；如有轉出至其他單位時，應製作照護單位時，應製作照護 摘要或交班紀錄，以摘要或交班紀錄，以達持續性照護達持續性照護 2.
8、3.52.3.5因應病人狀況提供適切可行的護理照因應病人狀況提供適切可行的護理照護計畫，過程完整，並有適時修正護計畫，過程完整，並有適時修正 重合重合 2.3.62.3.6適當的護病比適當的護病比 新增新增(1/2)(1/2)符合項目：符合項目：1.1.各層級醫院急性一般病床之全日平均護病各層級醫院急性一般病床之全日平均護病比為：比為：(1)(1)申請地區醫院評鑑者：申請地區醫院評鑑者：1515人。人。(2)(2)申請區域醫院評鑑者：申請區域醫院評鑑者：1212人。人。(3)(3)申請申請醫學中心評鑑者：醫學中心評鑑者：99人，且白班平均護病比人，且白班平均護病比須須77人。人。註註 1.1.
9、納入護病比計算之人力，包括護理長納入護病比計算之人力，包括護理長、護理師、護士，並應辦理執業登記；實習、護理師、護士，並應辦理執業登記；實習護士及專科護理師等不列入計算。護士及專科護理師等不列入計算。2.2.全日平均護病比計算公式：醫院該月每一全日平均護病比計算公式：醫院該月每一個病房之個病房之(急性一急性一 般病床床位數般病床床位數 佔床率佔床率 3)3)加總後加總後 每月每日平均上班護理人每月每日平均上班護理人 員數之三員數之三班小計加總。班小計加總。3.3.病床數依登記開放之急性一般病床數計。病床數依登記開放之急性一般病床數計。4.4.為顧及護理人員動率，得有實務人力為顧及護理人員動率，
10、得有實務人力調整空間，於調整空間，於104104至至107107年實地評鑑時之評年實地評鑑時之評量方法中，訂定醫學中心及區域醫院量方法中，訂定醫學中心及區域醫院 達成達成上列全日平均護病比之上列全日平均護病比之90%90%即為符合，即醫即為符合，即醫學中心白班平均護病比可調整為學中心白班平均護病比可調整為7.8 7.8(7(7 0.9=7.8)0.9=7.8)；醫學中心全日平均護病比可；醫學中心全日平均護病比可調整為調整為10(910(9 0.9=10)0.9=10)；區域醫院全日平；區域醫院全日平均護病比可調整為均護病比可調整為13.3(1213.3(12 0.9=13.3)0.9=13.3
11、)，以上計算皆四捨五入取至小數點下一位，以上計算皆四捨五入取至小數點下一位。2.3.72.3.7醫囑之記載與確認應有標準作業，以醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行確保醫囑安全執行 2.3.82.3.8依病情之需要，適切照會相關之醫療依病情之需要，適切照會相關之醫療照護團隊照護團隊 可可 2.3.92.3.9依據病情評估結果訂定復健計畫依據病情評估結果訂定復健計畫，給予適切之復健治療及訓練，給予適切之復健治療及訓練 2.3.102.3.10對病人提供身體、心理、社會及靈對病人提供身體、心理、社會及靈性的照護及支持措施性的照護及支持措施 2.3.112.3.11訂有行動限制訂有行動限
12、制(隔離、約束隔離、約束)之作業之作業常規並執行適當常規並執行適當 2.3.142.3.14明訂院內突發危急病人急救措施，明訂院內突發危急病人急救措施，且應落實執行且應落實執行(2/2)(2/2)2.3.162.3.16醫療照護團隊應依病人需求，提供醫療照護團隊應依病人需求，提供適切、完整的出院照護計畫與指導，並有適切、完整的出院照護計畫與指導，並有紀錄紀錄 可可 2.3.17 2.3.17適當執行居家照護服務，並有評適當執行居家照護服務，並有評估、檢討，以利品質提升估、檢討，以利品質提升 可可 2.3.182.3.18有適當安寧緩和醫療團隊提供安有適當安寧緩和醫療團隊提供安寧照護服務寧照護服
13、務 新增新增 可可 2.3.192.3.19安寧病房應有適當之設施、設備安寧病房應有適當之設施、設備、儀器管理機制，並確實執行保養管理、儀器管理機制，並確實執行保養管理 新新增增 可可 2.3.202.3.20適當的安寧照護服務管理、收案適當的安寧照護服務管理、收案評估、照護品質、團隊合作與紀錄評估、照護品質、團隊合作與紀錄 新增新增 依據基準依據基準2.42.4可免評條件經中央主管機關可免評條件經中央主管機關同意不設急同意不設急 診室者且申請地區醫院診室者且申請地區醫院評鑑者，則基準評鑑者，則基準 2.4.12.4.62.4.12.4.6急診相急診相關條文可自選免評。關條文可自選免評。可可
14、2.4.12.4.1適當之急診人力配置及訓練適當之急診人力配置及訓練 可可 2.4.42.4.4建置適當的急診診療科支援機制建置適當的急診診療科支援機制 可可 2.4.52.4.5具備完善的急診醫事人員與警衛具備完善的急診醫事人員與警衛輪班制度輪班制度 2.4.72.4.7適當之加護病房組織及人力配置適當之加護病房組織及人力配置 2.4.82.4.8加護病房備齊相關設施、設備及儀器加護病房備齊相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查，並應定期保養、維護，且有紀錄可查 2.4.102.4.10加護病房護理人員須依其特性及護加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要，安排在職教育訓練，
15、並評核理人員需要，安排在職教育訓練，並評核其能力其能力 可可 2.4.122.4.12精神科日間照護業務應提供以病精神科日間照護業務應提供以病人為中心之治療模式人為中心之治療模式 可可 2.4.132.4.13精神科能提供特殊病例治療業務精神科能提供特殊病例治療業務 可可 2.4.162.4.16依病人需求提供適宜的精神科臨依病人需求提供適宜的精神科臨床心理服務床心理服務 與服務品質與服務品質 可可 2.4.172.4.17由適當醫療照護團隊提供透析照由適當醫療照護團隊提供透析照護服務護服務 可可 2.4.192.4.19建置安全的透析照護服務環境建置安全的透析照護服務環境 可可 2.4.20
16、2.4.20透析照護服務之醫療照護品質適透析照護服務之醫療照護品質適當當 可可 2.4.212.4.21慢性呼吸照護病房慢性呼吸照護病房(RCW)(RCW)應由適應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務當醫療照護團隊提供呼吸照護服務 可可 2.4.222.4.22慢性呼吸照護病房慢性呼吸照護病房(RCW)(RCW)應建立呼應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行吸照護服務設施設備管理機制，確實執行 可可 2.4.242.4.24亞急性呼吸照護病房亞急性呼吸照護病房(RCC)(RCC)應由適應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務當醫療照護團隊提供呼吸照護服務 可可 2.4.252.4.25亞急性呼
17、吸照護病房亞急性呼吸照護病房(RCC)(RCC)應建立應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行 可可 2.4.262.4.26亞急性呼吸照護病房亞急性呼吸照護病房(RCC)(RCC)之醫療之醫療照護品質適當照護品質適當 可可 2.4.272.4.27呼吸照護服務感染管制作業呼吸照護服務感染管制作業第第2.52.5章用藥案全章用藥案全重點包括：重點包括：確保合法、適當的藥事人員確保合法、適當的藥事人員人力人力 藥品有良好藥品有良好保存管理保存管理及必要的硬體及必要的硬體設備及設施設備及設施 藥品藥品委員會委員會運作良好運作良好 藥品藥品庫存管理庫存管理適
18、當，並導入電腦及條碼作業管適當，並導入電腦及條碼作業管 理理 藥品藥品處方處方完整且有完整且有防止錯誤防止錯誤功能功能 依依GDPGDP訂定訂定調劑作業調劑作業程序並確實執行程序並確實執行 對於對於高警訊藥品、特殊混合注射高警訊藥品、特殊混合注射藥品應有藥品應有特殊保存、調劑程特殊保存、調劑程 訂有正確訂有正確用藥之標準作業程序用藥之標準作業程序並落實正確並落實正確給藥給藥 於給藥中、後應注意於給藥中、後應注意病人反應病人反應，如有狀況，如有狀況須迅速須迅速處理、通報處理、通報 對醫療專業人員提供對醫療專業人員提供藥品資訊藥品資訊；對病人提；對病人提供供用藥指導用藥指導 處方醫令系統或類似機制
19、應設有防止用藥處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤錯誤 及不適當之機制及不適當之機制第第2.62.6章麻醉與手術章麻醉與手術 重點包括：重點包括：醫院應確保適當之手術、麻醉部門醫院應確保適當之手術、麻醉部門體制體制及及人力配置人力配置 管理管理委員會委員會運作良好，並有檢討相關品質運作良好，並有檢討相關品質 設施設備有定期維護與清潔管理設施設備有定期維護與清潔管理 手術排程適當，緊急手術有適當因應手術排程適當，緊急手術有適當因應 手術前手術前(後後)應應探視探視並並評估評估病人，向病人病人，向病人說說明明麻醉及手術方式，麻醉及手術方式，完成完成同意書同意書簽署簽署 確實遵照適當的病人確實遵
20、照適當的病人辨識辨識程序，確保病人程序，確保病人身分、手術項目與手術身分、手術項目與手術 部位之正確無誤部位之正確無誤 詳實且即時記載麻醉紀錄及手術詳實且即時記載麻醉紀錄及手術紀錄紀錄 訂定手術前、中、後之訂定手術前、中、後之護理照護護理照護常規及處常規及處置步驟，確實遵行並詳置步驟，確實遵行並詳 實紀錄實紀錄 手術室手術室以外之麻醉以外之麻醉作業的管理作業的管理 手術手術後後恢復恢復過程的照護適當過程的照護適當第第2.72.7章章 感染管制感染管制重點包括：重點包括：醫院應設立感染管制相關醫院應設立感染管制相關單位單位，且確實執行各，且確實執行各項業務以達感染管制項業務以達感染管制 目的，並
21、有計劃且目的，並有計劃且持續持續進行感染管制監測及改善進行感染管制監測及改善方案方案 應對各種預期可能發生之感染事件有應對各種預期可能發生之感染事件有應變計畫應變計畫，訂有，訂有感染管制手冊感染管制手冊 以提供醫院內各部門執以提供醫院內各部門執行感染管制之根據行感染管制之根據 加強員工的感染管制加強員工的感染管制教育教育，使所有工作人員知，使所有工作人員知悉感染管制對策方法悉感染管制對策方法 及步驟及步驟 適當且足夠的適當且足夠的防護設備防護設備及及洗手設備洗手設備 訂有訂有員工保護員工保護措施，並落實執行措施，並落實執行 隨時掌握醫院醫療照護相關隨時掌握醫院醫療照護相關感染的最新狀感染的最新
22、狀況況，採取具體且適當的感，採取具體且適當的感 染管制染管制措施措施 建立建立抗生素管理抗生素管理機制促進抗生素適當及合機制促進抗生素適當及合理之使用理之使用 衛材、器械之衛材、器械之清潔清潔管理、管理、滅菌滅菌消毒、儲存消毒、儲存、動線、租賃及配送等步驟及、動線、租賃及配送等步驟及管理管理方法，方法，均應符合感染管制原則均應符合感染管制原則第第2.82.8章章 檢驗並理與放射作業檢驗並理與放射作業重點包括：重點包括：醫事醫事檢驗檢驗、病理病理、血品血品供應單位及供應單位及放射放射影像影像的各種檢查及治療應訂的各種檢查及治療應訂 定運作定運作規範規範，以確保，以確保安全及病人的評估資訊正確安全
23、及病人的評估資訊正確 醫事檢驗、病理、血品供應單位及放射影像醫事檢驗、病理、血品供應單位及放射影像檢查及治療之各種檢查及治療之各種儀器儀器 設備設備必須遵照功能維必須遵照功能維護要求，依照所訂定的程序，進行必要時的護要求，依照所訂定的程序，進行必要時的查查 驗、保養、維修或校正等措施，以確保其驗、保養、維修或校正等措施，以確保其運作正常。同時對於設備運作正常。同時對於設備 所產生的所產生的工作環境工作環境安全安全問題，應有妥善的處理方式與監測機制問題，應有妥善的處理方式與監測機制 醫事檢驗、病理、血品供應單位及放射影醫事檢驗、病理、血品供應單位及放射影像作業應有完備的像作業應有完備的品質保證品質保證措施措施 訂定緊急且重要之訂定緊急且重要之異常值與危急值異常值與危急值的通報的通報與回覆機制與回覆機制H.I.CHEN32 謝謝聆聽 敬請指教
