1、牙科醫療相關制度與人員牙科醫療相關制度與人員99年1月2日 口腔衛生學系二年制在職專班講師：陳雅光 醫師全民健康保險全民健康保險論量計酬總額支付何謂總額支付制度何謂總額支付制度總額支付制度意涵總額支付制度意涵 總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬付該服務部門在該期支出（預算總額），以酬付該服務
2、部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度度。我國我國總額支付制度在實際運作上，係採支出上總額支付制度在實際運作上，係採支出上限制（限制（Expenditure cap），），即預先依據醫即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際
3、總服務量性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。總額預算制度的目的總額預算制度的目的平衡利益團體衝突，減少政治干預合理控制醫療費用提昇醫療服務療效及國民健康提升專業自主權促進醫療資源合理分布*李玉春教授(1993)依據健保法第四十七條，年度醫療費用給付總依據健保法第四十七條，年度醫
4、療費用給付總額，由主管機關額，由主管機關(衛生署衛生署)於年度開始六個月前於年度開始六個月前擬訂範圍，報請行政院核定。健保法第四十九擬訂範圍，報請行政院核定。健保法第四十九條規定，費協會應於年度開始三個月前，在行條規定，費協會應於年度開始三個月前，在行政院核定的醫療給付費用總額範圍內，協定本政院核定的醫療給付費用總額範圍內，協定本保險醫療給付費用總額及其分配方式，報請主保險醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定；另於費協會無法於限期內達成醫管機關核定；另於費協會無法於限期內達成醫療給付費用總額及其分配方式的協定時，由主療給付費用總額及其分配方式的協定時，由主管機關逕行裁決。管機關逕行裁
5、決。設定醫療費用總額時，設定醫療費用總額時，主要考量因素主要考量因素（一）非協商因素：（一）非協商因素：1.1.投保人口組成結構改變對於醫療費用的影響率。投保人口組成結構改變對於醫療費用的影響率。2.2.醫療服務成本指數的改變率。醫療服務成本指數的改變率。（二）協商因素：（二）協商因素：1.1.保險給付範圍或支付項目改變對醫療費用的影響。保險給付範圍或支付項目改變對醫療費用的影響。2.2.醫療服務利用與密集度的改變。醫療服務利用與密集度的改變。3.3.鼓勵提昇醫療品質及民眾健康措施的影響。鼓勵提昇醫療品質及民眾健康措施的影響。4.4.醫療服務效率的提昇。醫療服務效率的提昇。5.5.其他因素，例
6、如：協商前可預期的健保法令或政策其他因素，例如：協商前可預期的健保法令或政策改變對醫療費用的影響等。改變對醫療費用的影響等。（三）參考付費者意願及民眾負擔能力，例如：（三）參考付費者意願及民眾負擔能力，例如：經濟成長率、保險費收入成長率、失業率等。經濟成長率、保險費收入成長率、失業率等。（四）協定後健保法令或政策改變因素在費協（四）協定後健保法令或政策改變因素在費協會達成協議後，若因新法令或政策等改變（含會達成協議後，若因新法令或政策等改變（含增減給付項目），影響醫療費增減給付項目），影響醫療費 用達一定程用達一定程度，則可經由費協會協議，檢討是否應增減費度，則可經由費協會協議，檢討是否應增減
7、費用總額。用總額。全民健保醫療給付費用總額計算公式全民健保醫療給付費用總額計算公式 實施年度全民健康保險醫療給付費用總額實施年度全民健康保險醫療給付費用總額 實施年度全民健康保險每人醫撩給付費用實際投保人口數實施年度全民健康保險每人醫撩給付費用實際投保人口數實施年度全民健康保險每人醫撩給付費用實施年度全民健康保險每人醫撩給付費用 基期年度全民健康保險每人醫療給付費用（實施年度全民健康保險每基期年度全民健康保險每人醫療給付費用（實施年度全民健康保險每人醫撩給付費用成長率）人醫撩給付費用成長率）相關機構之任務分工相關機構之任務分工 （一）主管機關：衛生署內設保健保小祖，完（一）主管機關：衛生署內設
8、保健保小祖，完成總額支付制度計畫草案並負責監督總額支付成總額支付制度計畫草案並負責監督總額支付制度實施事宜。制度實施事宜。（二）費協會：依據計畫草案，進行協定總額（二）費協會：依據計畫草案，進行協定總額設定公式、總額預算成長率等。設定公式、總額預算成長率等。（三）健保局：扮演執行的角色，但在規劃與（三）健保局：扮演執行的角色，但在規劃與執行的過程中，也全程參與。執行的過程中，也全程參與。總額支付制度下的審查作業原則為：充分尊重總額支付制度下的審查作業原則為：充分尊重各醫療專業的自主性，注重整體健康指標。審各醫療專業的自主性，注重整體健康指標。審查工作主要由醫事團體負責專業審查，健保局查工作主要
9、由醫事團體負責專業審查，健保局負責行政審查及其它相關業務。負責行政審查及其它相關業務。總額制度實施後，為確保醫療服務品質與可近總額制度實施後，為確保醫療服務品質與可近性，性，衛生署公告品質確保方案，由健保衛生署公告品質確保方案，由健保局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，其執局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，其執行結果則列入下一期總額協商的參考。相關之行結果則列入下一期總額協商的參考。相關之監測指標項目包括：監測指標項目包括：1.1.保險對象就醫權益指標，保險對象就醫權益指標，2.2.專業醫療服務品質指標，專業醫療服務品質指標，3.3.健康指標，健康指標，4.4.醫療利用率指標。醫療利用率指標
10、。牙醫總額支付制度試辦計畫目的牙醫總額支付制度試辦計畫目的合理控制醫療費用提昇牙齒及口腔健康提升專業自主性合理分配醫療資源合理控制醫療費用合理控制醫療費用分六分區預算，落實財務責任異常申報管理同儕制約功能檔案分析能力提升牙齒及口腔健康提升牙齒及口腔健康鼓勵牙醫師以改善民眾的口腔健康為目標加強口腔衛生的推廣，降低齲齒率，促進醫療品質，進而減少醫療費用支出。醫療品質之提升及民眾口腔健康之促進，所得到的好處可回饋給牙醫師減少門診時間，增加生活品質。提升專業自主性提升專業自主性由地方公會遴選，推薦審查醫師由全聯會訓練審查醫師專業審查之結果可獲得較滿意的支持尊重牙醫師因地制宜，因時制宜的專業判斷避免職業
11、及審查之間的衝突合理分配醫療資源合理分配醫療資源以醫師人口比或醫師與服務人口比，適度調整牙醫師申報之合理量訂定鼓勵牙醫師下鄉服務之獎勵辦法限制牙醫師至醫療資源過剩區服務或開業的條件逐漸促進牙醫醫療資源之合理分布，改善民眾就醫的可近性總額支付制度的推動時程牙醫門診於八十七年七月一日起先行辦理總額牙醫門診於八十七年七月一日起先行辦理總額支付制度。支付制度。牙醫門診總額支付制度係以牙科門診所提供的牙醫門診總額支付制度係以牙科門診所提供的醫療服務為範圍醫療服務為範圍 牙醫界內部凝聚共識時期牙醫總額預算的現況牙醫總額預算的現況169億310億牙醫總額支付制度現存問題牙醫總額支付制度現存問題六分區個別訂定
12、醫療費用及控管方法六個分區點值差異性大醫療資源並未明顯改善分布情形同儕制約並非合理發揮作用民眾就醫公平性尚未合理改善牙醫總額支付制度未來改善的方向牙醫總額支付制度未來改善的方向審查制度功能的改善以牙醫師服務人數為基礎，訂定各縣市之高額折付辦法以檔案分析為基礎的醫療費用管理辦法訂定鼓勵牙醫師至醫療不足區服務辦法牙醫師評鑑檔的建立預防牙醫學的加強牙科相關人員牙科相關人員牙醫師口腔衛生師牙科助理牙體技術士藥劑師麻醉師放射師其他DMFT和DMFS代表的意義 DMFT恆齒:decayed missing filled tooth DMFS恆齒:decayed missing filled surface
13、三段和五段代表的意義 三段:1.疾病的預防2.疾病進行時及再發的 預防3.陰極病而失去功能時的預防 五段:1.促進健康2.身體保護3.早期診斷早 期治療4.傷殘限制5.復健口腔健康檢查標準口腔健康檢查標準檢查目的:a.臨床診斷與治療:對病人口腔健康進行檢查並紀錄,以 制定治療計劃 b.流行病學的研究調查:如何對不同的社區或人群進 行調查 c.衛生行政上的計劃與評估 1.醫療資源之運用 2.成本效益的比較與提升 3.計畫執行成效的的評價(如小學生含氟漱口水)標準的要求 a.以數字表現其嚴重性 b.學習容易 c.方便紀錄且正確性高 d.和臨床症狀配合 e.可分析疾病的普及性和嚴重性 f.重複應用及
14、比較齲齒檢查標準a.DMFT indexb.DMFS indexc.deft indexd.defs indexD,d=decayedM,m=missing or sever enough for entractionF,f=fillingT=teethS=surface齲齒治療指數齲齒治療指數treatment index(TI)3(F/DMF)+2(D/DMF)+1(M/DMF)TI=-%3齲齒照護指數care index(CI)CI=(F/DMF)%齲齒復型指數restoration index(RI)RI=(F/DF)%齲齒未補指數 unmet restorative treatmen
15、t need index(UTN)UTN=(D/DF)%牙菌斑指數牙菌斑指數plaque index(PI)0=無牙菌斑1=可以探針在牙齦緣刮到一些少量的牙菌斑2=牙齦緣有中等程度的牙菌斑3=牙齦緣有重度牙菌斑且包括牙間乳突在內社區牙周治療需求指數社區牙周治療需求指數(CPITN)Community periodontal index of treatment needs-CPITN代碼 檢查發現CPITN治療別0健康(正常)1探測時出血現象I口腔清潔訓練2牙齦上/牙齦下結石III+牙結石清除36mm牙周囊袋IIII+II+牙周手術治療正常牙齦組織正常牙齦組織口腔清潔指數口腔清潔指數oral
16、hygiene index(OHI)將全口分為六區 1323、1417、2427、3343、3437、4447。取各分區最高指數為代表頰、舌側分別計算取六區平均值為該對象之OHI値OHI由debris index與calculus index組成口腔清潔指數口腔清潔指數oral hygiene index(OHI)Debris index碎屑指數 0=表示無任何碎屑 1=表示碎屑臨床牙冠之2/3口腔清潔指數口腔清潔指數oral hygiene index(OHI)Calculus index牙結石指數 0=表示無任何牙結石 1=表示牙齦上牙結石臨床牙冠2/3，或牙齦下牙結石城連續帶狀。社區牙周
17、治療需求指數社區牙周治療需求指數(CPITN)Community periodontal index of treatment needs-CPITN代碼 檢查發現CPITN治療別0健康(正常)1探測時出血現象I口腔清潔訓練2牙齦上/牙齦下結石III+牙結石清除36mm牙周囊袋IIII+II+牙周手術治療咬合不正安格氏分類咬合不正安格氏分類Angles classificationClass I malocclusion-上顎1st molar之mesial cusp咬在下顎1st molar頰側溝之位置。Class II malocclusion-上顎1st molar之mesial cus
18、p咬在下顎1st molar與2nd premolar之間。Class III malocclusion-上顎1st molar之mesial cusp咬在下顎1st molar與2nd molar之間。咬合指數咬合指數occlusal index-OI牙齒年齡dental age臼齒關係molar relation垂直覆咬overbite水平覆咬overjet後牙錯咬posterior crossbite後牙開咬posterior openbite牙位移tooth displacement中線關係midline relations恆牙上顎門牙缺損 missing permanent maxi
19、llary incisors口腔癌檢查指數口腔癌檢查指數TNM staging systemT代表癌症病灶之大小(cm)T1=病灶不到2cm直徑T2=病灶為24cm直徑T3=病灶大於4cm直徑T4=病灶大於4cm直徑且侵犯基底下組織口腔癌檢查指數口腔癌檢查指數N代表癌症病灶淋巴結節之數目、大小、單雙側NX=不能確定頸部淋巴結節是否存在N0=臨床尚未出現N1=小於3cm直徑單個頸淋巴結節出現於病灶同側N2a=介於36cm直徑之單個淋巴結節出現於病灶同側N2b=小於6cm直徑多個頸淋巴結節出現於病灶同側N3a=大於6cm直徑單個頸淋巴結節出現於病灶同側N3b=淋巴結節已出現於頸部兩側N3c=表示頸
20、淋巴結節僅出現在病灶之對側口腔癌檢查指數口腔癌檢查指數M代表病灶轉移與否M0=表示未出現遠距離之轉移M1=表示已出現遠距離之轉移口腔癌檢查指數口腔癌檢查指數Stage I-T1N0M0Stage II-T2N0M0Stage III-T3N0M0，或處於N1M0之任何大小 之病灶Stage IV-處於N2或N3之任何大小之病灶，以 及處於M1時任何T或N之分類時屬 之。口腔衛生教育所包含的內容口腔衛生教育所包含的內容一、口腔衛生的重要性 A.基本社交禮儀 B.維持正常咀嚼功能 C.正常發音 D.避免齲齒口腔疾病及法瑯質牙齦的傷害二、口腔衛生保健的範圍三、刷牙的方式四、乳牙的口腔衛生保健五、一般
21、成人的口腔衛生保健六、特殊需求的口腔衛生保健口腔衛生保健的範圍口腔衛生保健的範圍個人居家護理 1.正確的刷牙方式(依個人情況而定)2.牙刷的選用、何時刷牙及更換時間 3.牙膏的選用(兒童、潔白、敏感、牙周病、無鹽、抗齒垢、全效型)4.正確的使用牙線 5.牙線的選用、何時用牙線及更換時間 6.其他輔助器具(依個人口腔狀況而定)二、定期給牙醫師檢查 1.優點:早期預防、早期治療 2.時間:3個月、6個月、9個月 3.檢查及預防項目:口腔異常情況、口腔衛生教 育oral hygiene instruction(OHI)、牙菌斑顯示劑 (discosing agent)、洗牙(scaling)刷牙的方
22、式刷牙的方式1.Bass(貝式刷牙法)2.Fones3.Charters4.Stillman5.Modified Stillman6.Collis7.Rolling8.Leonard9.Smith10.Electric乳牙的口腔衛生保健乳牙的口腔衛生保健1.乳牙口腔衛生的重要性2.父母親的衛教(幫忙者和督導的角色)3.預防奶瓶細齲齒(Baby-Bottle Mouth)4.建立良好的飲食習慣乳牙口腔衛生重要性乳牙口腔衛生重要性1.維持正常咀嚼功能2.正常發音3.好的外觀4.避免齲齒口腔疾病及琺瑯質牙齦的傷害5.幫助成人牙的正常生長Fones刷牙法刷牙法(3歲以上歲以上)1.圓圈式刷牙法2.90
23、度作圓圈式的旋轉上下牙齒一起3.上下門牙內側(輕輕上下刷)4.臼齒內側及咬合面 (輕輕前後刷)預防奶瓶性齲齒預防奶瓶性齲齒1.養成不抱奶瓶睡覺的習慣睡覺2.及早戒除用奶瓶吸奶的習慣(約一歲)3.定期口腔檢查(從六各月大開始)建立良好飲食習慣建立良好飲食習慣1.進食後漱口或刷牙2.No cariogenic foods選擇水果蔬菜起士代替餅乾零食一般成人的口腔衛生保健一般成人的口腔衛生保健A.牙刷的選擇B.貝氏刷牙法(The Bass Method)C.正確牙線的使用D漱口水的使用牙刷的選擇 1.三毛六束2.正常約三各月換一次3.軟毛4.圓頭刷毛牙刷毛的選擇 圓頭刷毛(E-rounded fil
24、ament)貝氏刷牙法貝氏刷牙法(Bass method of brushing)為什麼我們推薦貝氏法?(1)簡單有效:所有的動作均為短距離水平運動，不易迷失方向感，效率較高。(2)終身受惠:對一般人及牙周病患者，都相當有用，一學就 會，終身受用。且貝氏法比旋轉法簡單，因用 旋轉法時牙刷本身的旋轉方向與牙刷順序不一 樣，有如自轉加公轉。同時慣用右手的人，刷 右邊舌側時，如不換左手，動作很彆扭。對國 小六年級的學童，亦發現貝氏法比旋轉法好。在衛生署所辦之全國學童潔牙比賽中,也證 實，四、五年級的學童對貝氏法很自在。以上 即表示從十歲兒童到成人，均可用貝氏法刷牙。(3)國際上最受推薦:貝氏法是近代
25、各種教科書中最常被推薦的刷牙 法。多為美國牙周病學者，瑞典牙周病學者，及美國公衛學者，均極力推薦貝氏刷牙法。現 行美國牙周病學會之刷牙文宣，亦是採貝氏 法。(4)國內學者亦推薦:中華民國牙醫學會、中華民國社區牙醫學會，均建議以貝氏刷牙為主，旋轉法為輔。省教育 廳亦以貝氏刷牙法為最主要之刷牙方法。貝氏刷牙法的重點摘要貝氏刷牙法的重點摘要1.Sulcular Brushing(牙齦間縫刷牙法)2.45度對準牙齒和牙齦間縫輕輕做小圓弧的旋轉 3.旋轉刷好後,由牙齦間縫刷向前面 4.上下門牙內側(輕輕上下刷)5.臼齒咬合面(輕輕前後刷)6.兩顆至三顆牙齒輕輕刷(約十次)貝氏刷牙法的重點 45度對準牙齒
26、與牙齦間縫輕輕做小圓弧的旋轉刷牙順序 養成固定的順序,以免忘記刷到哪裡矯正保健方法矯正保健方法 1.矯正刷牙Bi-level orthodontic rush 2.沖牙器(Water jet)和沖在矯正器間 3.牙線(folss)牙線穿引線(fioss threader)或三合一牙線(super floss)4.牙間刷牙周病保健方法牙周病保健方法1.Modified Stilman刷牙法2.90度(和牙齒平行)3.對準牙齒與牙齦間縫輕輕做小圓弧的旋轉4.旋轉刷好後，由牙縫間縫刷向前面牙線的使用牙線的使用 1.有臘牙線:平滑的表面(避免傷害牙齦)2.無臘牙線:去除較多的牙菌斑 3.味道:無味薄荷
27、口香糖 4.假牙 5.牙橋 6.新製假牙保健 7.缺牙或刷不到最後一顆牙 8.用牙線有困難者牙線牙線牙線的長度 約45公分(由中指到手的長度)牙線固定法 中指纏繞數圈固定牙線的用法 1.拇指及食指的運用其間距約一公分 2.深入牙齦做C字型上下清潔的動作 3.最後一顆牙的遠側面也要清潔漱口水漱口水 1.防止牙周病 2.含Chlorhexidine(0.1250.2%)醫生處方 3.含酚(石碳酸)(李斯德林)不需醫師處方 4.輔助性，不可取代牙刷及牙線 5.防止蛀牙含氟(Naf)0.05%0.2%特殊需求的口腔衛生保健特殊需求的口腔衛生保健1.矯正保健2.牙周病3.敏感性牙齒4.植牙5.牙間刷(I
28、nterdental brush)分家用型及攜帶型6.沖牙器(Water jet)和沖在矯正器間7.暴露牙根部的清潔植牙的保健方法植牙的保健方法 1.像牙線一樣做上下清潔的動作 2.牙間刷(Interdental brush)用牙間刷毛做一進一出的 清潔動作 3.單束毛牙刷(end-tuft brush)，牙刷毛可彎曲伸進基 座間難清潔的地方假牙保健方法假牙保健方法 1.Clasp Brush(牙勾刷)2.假牙清潔錠:清潔去除異味 3.假牙牙刷(denture brush)牙橋保健方法牙橋保健方法 1.牙線(floss)、牙線穿引器(floss threader)2.三合一牙線(Super floss)3.假牙牙刷(denture brush)Rubber tip1.平常的按摩牙齦2.新放置牙套或假牙的牙齦按摩缺牙或刷不到最後一顆牙的保健 單束毛牙刷用牙線有困難的保健 Floss-mate handle 谢谢大家！
