1、妇产科临床的合理用血中山大学附属第一医院妇产科 游泽山教授 妇产科哪些疾病可能需要输血制品？妇科 宫外孕合并失血性休克或中重度贫血 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤（尤其粘膜下肌瘤）子宫、宫颈及卵巢恶性肿瘤 原因不明的反复自然流产产科前置胎盘胎盘早剥死胎妊娠合并症 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)妊娠合并肝病 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）产后出血妇产科临床用血特点 妊娠期用血需考虑对母婴双方的影响 妊娠合并症的输血 产科出血与DIC 胎儿宫内输血 反复自然流产的免疫治疗血制品分类成分血全血制剂何为成分输血？成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的
2、需要，输给相应制品。成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的。60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上。到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血。妇产科常用血制品红细胞制品血小板制品血浆制品血浆衍生物红细胞制品使用最多且最重要妇产科常用的有：红细胞悬液 是由已移出大部分血浆的浓缩红细胞内加入适量的保存液构成；具有血液的最主要功能,即输送氧气,故适用于妇产科的各种急性失血。红细胞制品少白细胞的红细胞 下列患者纠正贫血时需考虑输注少白细胞的红细胞：曾反复输血或妊娠时已产生白细胞抗体者;不明原因的输血反应;需
3、要反复输血者;孕母为Rh(-),胎儿为Rh(+),胎儿发生同种免疫性溶血病时,可采用少白细胞的红细胞进行宫内胎儿输血。红细胞制品洗涤红细胞 是用生理盐水反复离心洗涤红细胞或自动连续洗涤法尽可能移除血液中的白细胞和残余血浆,再以生理盐水稀释的红细胞悬液,其红细胞压积为0.70 适应症：主要用于对血浆蛋白过敏的患者。血小板制品 主要制品有:富含血小板血浆 浓缩血小板 少白细胞血小板血小板制品输注血小板的适应症：一）治疗性血小板输注 1、血小板生成减少：见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭，如妊娠合并再生障碍性贫血；2、血小板功能异常：主要见于药物、肝病、尿毒症等，如妊娠合并肝病；3、血小板稀释性减少：见
4、于大量输血病人。血小板制品二）预防性血小板输注1、血小板20 109/L，有发热或感染要输；2、血小板5109/L，紧急输（易发生颅内出血)3、手术前应将血小板提升至50109/L（腰麻）或100109/L（硬外麻）。血小板制品以妊娠合并ITP为例,阐述血小板的合理应用：ITP 是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病；ITP患者血浆中血小板抗体(PA-IgG和PA-IgM)水平升高,其婴儿血小板减少症的罹患率较高。血小板制品 妊娠合并ITP治疗无症状则不需治疗即将临盆或手术者，需适当提高血小板水平，可采用：a.IVIG（静脉用免疫球蛋白）：400mg/kg/d,连用5天b.糖皮质激素：泼尼松 1mg
5、/kg/d,当血小板计数升高时,可逐渐减至维持剂量,维持剂量须保证血小板计数大约为 50 109/L 的水平有出血倾向，应输血小板对症治疗，指征同前血浆制品 新鲜冰冻血浆（FFP）该制品是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。多数血站将FFP制成200ml、100ml、50ml的不同规格。普通冰冻血浆普通冰冻血浆与FFP的主要区别是前者缺少两种不稳定的凝血因子（和）血浆制品输注FFP的适应症：单个凝血因子缺乏的补充；肝病病人获得性凝血功能障碍；大量输血伴发的凝血功能障碍；抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶缺乏；免疫缺陷综合征；血栓性血
6、小板减少性紫癜。补充：中也应该同时输入Vitk 若为肝素过量引起的出血，应用鱼精蛋白拮抗 （1mg可中和100U肝素），血浆衍生物 冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子浓缩剂；凝血酶原复合物；因子浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶(AT)浓缩剂血浆衍生物冷沉淀 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置4条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物为冷沉淀。冷沉淀含有5种主要成分：丰富的凝血因子（每单位40IU以上）；丰富的纤维蛋白原（每单位75mg以上）；血管性血友病因子（vWF）；纤维结合蛋白；凝血因子X。血浆衍生物冷沉淀妇产科用途：产妇出现低纤维蛋白原血症 妇女出现大出血或合并DIC 妊娠合并先天性或
7、获得性纤维蛋白原缺乏症；妊娠合并血管性血友病 妊娠合并因子X缺乏症血浆衍生物白蛋白 白蛋白是使用最多的血浆衍生物 常用于妇科癌症患者以治疗低蛋白血症,消除营养性水肿和减轻腹水；用于妊高征患者“血液浓缩”的扩容治疗；妇产科手术大出血时亦应输注白蛋白。血浆衍生物丙种球蛋白 丙种球蛋白含 IgG,可提高人体非特异性免疫功能。当严重细菌或病毒感染不能控制时,可采用静脉注射免疫球蛋白(I V IG)进行治疗。妊娠合并ITP治疗时优先选用IVIG血浆衍生物丙种球蛋白IVIG用于治疗原因不明的反复自然流产 妊娠为一种半异体移植,在正常情况下,胎儿所以不被母体排斥,是因为孕妇在妊娠过程中会产生针对丈夫淋巴细胞
8、的抗体,特别是HLA-DR 抗体,这是一种封闭抗体,可保护胎儿不被排斥。原因不明的反复流产可能是因夫妻间组织相容性增大,妊娠时胚胎的父系抗原呈免疫低反应,以致胚胎缺乏HLA 抗体的保护而流产。IVIG是含有包括HLA 抗体在内的多种抗体,故亦可将其输注至流产孕妇进行被动免疫以达到保胎的目的。用法用量各异，多为10g/次，妊娠前两周一次，孕后每月一次，直至妊娠26-30周。妇产科最危急的用血 产科DIC产科DIC常见原因：感染性流产 稽留流产、胎死宫内 胎盘早剥 羊水栓塞 产后出血 重度妊娠高血压综合症产科DIC发生机制：血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统 组织严重破坏使大量组织
9、因子进入血液，启动外源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用 其它促凝物质进入血液产科DIC临床表现：出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍 循环功能休克 微血管病性溶血性贫血产科DIC实验室检查：血小板计数：100 x109/L 纤维蛋白原：4080ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性，可预测DIC不同阶段 产科DIC以产后出血合并DIC为例 全球每年约有30万产妇因产后出血死亡；美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1；胎儿出生后24h之内产妇失血500ml以上为产后出血；产后出血 迅速查明出血原因，针对病因治疗最为重要。补液扩容：应用晶体液
10、或并用胶体液补充血容量，确保组织灌注和供氧。估计失血量在1000ml以上应迅速开放2条静脉通路，在抽血做配血的同时快速输入平衡盐液2000ml(45min内)。扩容是否充足观察尿量最为简便(尿量应至少0.5mlkgh）产后出血 输血 Hb70gL应在扩容的基础上输注红细胞。美国NIH输血标准：Hb80gL或HCT0.24且产妇有明显贫血症状或仍有活动性出血应输红细胞。多数产妇年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，如无DIC不必输注FFP或冷沉淀，也不宜与红细胞搭配输注(增加输血风险)。若血小板2050109L且有明显出血者应输血小板产后出血合并DIC去除产后出血原因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验室检查在等待结果时不要延误治疗产后出血合并DIC 应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间：浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采)FFP：15mlkg冷沉淀：1.5U10kg 是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。产后出血合并DIC 倾向于不用肝素原因可能是：临床上所见到的DIC多为低凝期或纤溶期；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括AT；肝素的强大抗凝作用取决于AT的活性水平；我国目前尚无AT浓缩剂供应 但羊水栓塞合并DIC早期应尽早使用肝素25-50mg
