1、病案首页上报存在的问题及整改甘孜州人民医院甘孜州人民医院病案统计室病案统计室 谢淑兰谢淑兰病案首页评分表病案首页评分表机构名称：甘孜藏族自治州人民医院序号考核项目说明分值机构病案首页得分(1+2+3+4)68.841病案首页基础得分该得分为该机构上报的病案首页平均得分98.962机构上报情况考核考核机构病案首页总体上报情况（扣分项）-5.123病案首页合理性考核考核机构病案首页总体合理性情况（扣分项）-10.004病案首页编码考核考核机构病案首页编码质量（扣分项）-15.00机构上报情况考核机构名称：甘孜藏族自治州人民医院序号考核内容7月出院人数7月报病案首页数首页上报率1病案首页上报率324
2、3301292.88%机构病案首页上报情况扣分-5.12病案合理性考核病案合理性考核甘孜藏族自治州人民医院510000003784序号考核内容考核规则分值机构病案合理性考核扣分-10.01离院方式不规范1、医嘱离院 2、医嘱转院3、转社区或乡镇卫生院4、非医嘱离院 5、死亡9、其他最高扣分5分-5.02离院转院机构名称信息不标准最高扣分5分-5.0离院方式离院方式n1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：正常出院，按照）：正常出院，按照医嘱要求出院医嘱要求出院n2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：）：必须在下拉键中必须在下拉键中去选择转入医疗机构的名称，不能写去选择转入医疗机构的名称，
3、不能写“转转上级医院上级医院”n3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院（代码为（代码为3）：必须在下拉键中去选择社区）：必须在下拉键中去选择社区卫生服务机构卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。离院方式离院方式n4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医生根据患者病情决定，属于非医嘱离院。生根据患者病情决定，属于非医嘱离院。n5.死亡（代码为死亡
4、（代码为5）：指患者在住院期间死亡。）：指患者在住院期间死亡。n6.其他（代码为其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院去向之外种出院去向之外的其他情况。（的其他情况。（注意：不要选其它注意：不要选其它）病案编码考核病案编码考核机构病案编码考核扣分(最高扣15分）1当主要诊断为O80时，附加诊断编码只能为Z37或Z38，并且手术及操作不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）A-5.02当主要编码为O82时，附加诊断编码只能为Z37，并且手术及操作编码为74.-A-5.03O80-O84，只有当附加编码不出现O#编码的情况下，才能作为主要编码（即：只有当其他编码没有可分类于第
5、十五章的编码时，O80-O84才能作为主要编码）A-5.04如果是死亡病历，主要诊断不能为：呼吸衰竭：J96 循环衰竭：R57.9A-5.05当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空B-5.06疾病分类类目与肿瘤动态编码的关系：/0 D10-D36 /1 D37-D48 /2 D00-D09 /3 C00-C76;C80-C97 /6 C77-C79 例：如D10.0唇的良性肿瘤，对应的肿瘤形态学编码的编码形式应为M*/0（*为编码），详见国际疾病分类 第一卷922页对照表A-5.0首页上报中的其它问题首页上报中的其它问题n1、现住址：必填，详细到县级、现住址：必填，详细到县级
6、n2、儿科：新生儿出生体重必填、儿科：新生儿出生体重必填 新生儿入院体重必填新生儿入院体重必填n3、有输血情况，、有输血情况，ABO血型和血型和Rh都必填都必填（出现的问题：血型显示未查（出现的问题：血型显示未查 ，但，但Rh又明确了阳性或阴性又明确了阳性或阴性）n4、质控医生、质控护士必填、质控医生、质控护士必填病案首页规范化书写病案首页规范化书写n诊断名称应完整、详尽、规范化诊断名称应完整、详尽、规范化.n必须从必须从ICD-10编码库中选择编码库中选择.n每行只能填写一个诊断每行只能填写一个诊断.n填写病案首页时一定要区分主要诊断和其填写病案首页时一定要区分主要诊断和其他诊断他诊断主要诊
7、断选择原则主要诊断选择原则 n主要诊断定义主要诊断定义：导致患者本次住院就医主要原因的疾病导致患者本次住院就医主要原因的疾病主要诊断选择原则：主要诊断选择原则：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 影响住院时间最长影响住院时间最长 n外科外科主要诊断指患者住院主要诊断指患者住院接受手术接受手术治疗的疾病治疗的疾病n产科产科的主要诊断指的主要诊断指产科的主要并发症产科的主要并发症或伴随疾病或伴随疾病主要诊断选择原则主要诊断选择原则n死亡病例，临死的症状（如：呼吸循环衰死亡病例，临死的症状（如：呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不能作
8、为）不能作为主要诊断。主要诊断。肿瘤编码肿瘤编码n肿瘤的编码包括肿瘤的编码包括部位编码部位编码和和形态学编码形态学编码n形态学编码的组成：形态学编码的组成：n字母字母M+4个数字，然后一斜线加一个数字个数字，然后一斜线加一个数字n因此，一个肿瘤病人，至少有两个编码因此，一个肿瘤病人，至少有两个编码 如：左上肺鳞状细胞癌如：左上肺鳞状细胞癌 C34.1 M8070/3 肺肺 鳞状细胞癌鳞状细胞癌肿瘤动态编码表示的固定意义肿瘤动态编码表示的固定意义n/0：良性：良性n/1：是否良性或恶性未肯定：是否良性或恶性未肯定n/2：原位癌：原位癌n/3：恶性，原发部位：恶性，原发部位n/6：恶性，转移部位：
9、恶性，转移部位肿瘤动态编码对应的部位编码肿瘤动态编码对应的部位编码动态编码动态编码肿瘤部位编码肿瘤部位编码/0 /0 D10-D36 D10-D36 良性肿瘤良性肿瘤/1 /1 D37-D48 D37-D48 是否良性或恶性未肯定是否良性或恶性未肯定/2 /2 D00-D09 D00-D09 原性癌原性癌/3 /3 C00-C76;C80-C97 C00-C76;C80-C97 恶性，原发部位恶性，原发部位/6 /6 C77-C79 C77-C79 恶性，继发部位恶性，继发部位肿瘤编码肿瘤编码n1、肿瘤做了病检的，按病检结果编肿瘤形、肿瘤做了病检的，按病检结果编肿瘤形 态学编码。态学编码。n2
10、、非病检确定的肿瘤：、非病检确定的肿瘤：n 癌癌 M8010/3，恶性肿瘤，恶性肿瘤 M8000/3，n 瘤瘤 M8000/1，病理号不填，病理号不填n3、非恶性肿瘤的离体标本，填写病理检查、非恶性肿瘤的离体标本，填写病理检查报告的结果和病理号，不编码。报告的结果和病理号，不编码。妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）n只要是分娩，都要对分娩结果进行描述。都要编附加编只要是分娩，都要对分娩结果进行描述。都要编附加编码码Z37nZ37：分娩的结局。本类目是供作一种附加编码用在母：分娩的结局。本类目是供作一种附加编码用在母亲病案上，标明分娩的结局（单胎、双胎、活产
11、、死亲病案上，标明分娩的结局（单胎、双胎、活产、死产）。产）。n如：如：Z37.0单一活产、单一活产、Z37.1单一死产单一死产n当疾病诊断编码包含当疾病诊断编码包含Z37.0、Z37.2、Z37.3、Z37.5、Z37.6、Z37.9（活产新生儿）时，新生儿出生体重必填。（活产新生儿）时，新生儿出生体重必填。nZ38 是按照出生地点划分活产婴儿，如婴儿是在医院外出生的编是按照出生地点划分活产婴儿，如婴儿是在医院外出生的编Z38，院内出生可不填，院内出生可不填Z38妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）n例：例：n孕孕40周分娩，臀位，自然分娩，单胎活产周分娩
12、，臀位，自然分娩，单胎活产n编码为：编码为：O80.1 臀位顺产臀位顺产 （主要编码）（主要编码）n Z37.0 单一活产单一活产 （附加编码）（附加编码）nO80是指完全正常情况下的分娩，在最低限度或完全没有是指完全正常情况下的分娩，在最低限度或完全没有帮助的情况下分娩，有或没有会阴切开术（帮助的情况下分娩，有或没有会阴切开术（73.6）n注：当主要诊断为注：当主要诊断为O80完全正常情况下的分娩时，手术不完全正常情况下的分娩时，手术不能有清宫术（能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（）或产科损伤的缝合术（75.-）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）
13、n产科病历的书写有其特点，按产科的要求是正确产科病历的书写有其特点，按产科的要求是正确的。但是在的。但是在ICD-10 编码编码 妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期一章一章中，中，产科主要诊断选择产科主要诊断选择 妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）n例：足月分娩，左枕前，单胎活产，第一例：足月分娩，左枕前，单胎活产，第一产程延长产程延长n编码为：编码为：n O63.0 第一产程延长（主要编码）第一产程延长（主要编码）n O80.0 头位顺产头位顺产 （附加编码）（附加编码）n Z37.0 单一活产单一活产 （附加编码（附加编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科
14、疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）n梗阻性分娩：梗阻性分娩：O64、O65、O66nO64 胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩娩nO65母体骨盆异常引起的梗阻性分娩母体骨盆异常引起的梗阻性分娩nO66其他梗阻性分娩其他梗阻性分娩n剖宫产不是梗阻性分娩的标准剖宫产不是梗阻性分娩的标准nO82 经剖宫产术的单胎分娩经剖宫产术的单胎分娩n没有手术指征，产妇、家属要求剖宫产的没有手术指征，产妇、家属要求剖宫产的妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）n080O84，只有当附加编码不出现，只有当附加编码不出现O#编码
15、的情况下，编码的情况下，才能作为主要编码才能作为主要编码nO80是指完全正常情况下的分娩，在最低限度或完全没有帮是指完全正常情况下的分娩，在最低限度或完全没有帮助的情况下分娩，有或没有会阴切开术（助的情况下分娩，有或没有会阴切开术（73.6）n诊断是为诊断是为O80时，附加诊断编码只能是时，附加诊断编码只能是Z37或或Z38，手术及，手术及操作不能有清宫术（操作不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（）或产科损伤的缝合术（75.-）nO81 借助产钳和真空吸引器的单胎分娩借助产钳和真空吸引器的单胎分娩nO82 经剖宫产术的单胎分娩经剖宫产术的单胎分娩n没有手术指征，产妇、家属要求剖宫产的没
16、有手术指征，产妇、家属要求剖宫产的nO83 其他助产的单胎分娩其他助产的单胎分娩nO84 多胎分娩多胎分娩妇产科常见错误编码妇产科常见错误编码编码解析：编码解析：n患者因患者因“顺产后顺产后8+小时胎盘滞留伴阴道流血小时胎盘滞留伴阴道流血”入入院。行：手取胎盘及徒手清宫术。院。行：手取胎盘及徒手清宫术。n出院诊断：出院诊断：1、胎盘滞留；、胎盘滞留；2、失血性休克；、失血性休克；3、会阴裂伤；会阴裂伤；4、失血性贫血（重度）、失血性贫血（重度）n医生错误编码：医生错误编码：T19.300 子宫内异物子宫内异物n正确编码：正确编码：O72.002胎盘滞留伴出血胎盘滞留伴出血妇产科疾病编码妇产科疾
17、病编码n“产后宫内残留产后宫内残留”的编码为：的编码为：nO73 胎盘和胎膜滞留不伴有出血胎盘和胎膜滞留不伴有出血nO72胎盘和胎膜滞留伴有出血、产后出血胎盘和胎膜滞留伴有出血、产后出血妇产科常见编码错误妇产科常见编码错误n诊断：宫内节育器下移诊断：宫内节育器下移(取环术后）取环术后）n错误编码：错误编码：T83.305子宫内节育器移位子宫内节育器移位 n（T80T88属于手术和医疗的并发症）属于手术和医疗的并发症）n可编为：可编为：Z30.500 子宫内避孕装置的监督子宫内避孕装置的监督n Z30.503 取出子宫内节育器取出子宫内节育器损伤、中毒和外因编码损伤、中毒和外因编码n有损伤和中毒
18、的编码就一定要有外因编码有损伤和中毒的编码就一定要有外因编码n损伤中毒编码范围损伤中毒编码范围 S00-Y98 临床表现临床表现 S00-T98 外部原因外部原因 V01-Y98损伤、中毒和外因编码损伤、中毒和外因编码例：例：蘑菇类意外中毒蘑菇类意外中毒 T62 食用度蘑菇意外中毒食用度蘑菇意外中毒 X49（外因编码）（外因编码）编码编码编码编码损伤主要诊断选择损伤主要诊断选择n损伤诊断的优先顺序：损伤诊断的优先顺序：n1、颅内出血、颅内出血颅内损伤颅内损伤颅骨骨折颅骨骨折开放性开放性/浅浅表性伤口表性伤口n2、内部损伤、内部损伤骨折骨折开放性开放性/浅表性伤口浅表性伤口n3、动脉损伤、动脉损
19、伤神经损伤神经损伤肌腱损伤肌腱损伤损伤和外因编码损伤和外因编码n例：顶骨骨折伴有硬膜外出血例：顶骨骨折伴有硬膜外出血nS06.4 硬膜外出血硬膜外出血 （主要编码）（主要编码）nS02.0 顶骨骨折顶骨骨折 （附加编码）（附加编码）nW17.9 高坠高坠 （外因编码）（外因编码）n一般情况，颅骨、面骨骨折同时伴有颅内损伤，一般情况，颅骨、面骨骨折同时伴有颅内损伤，颅内损伤为主要编码颅内损伤为主要编码n看临床关注情况而定，一般以颅内损伤为主要编看临床关注情况而定，一般以颅内损伤为主要编码。如果针对顶骨骨折手术，对硬膜外出血保守码。如果针对顶骨骨折手术，对硬膜外出血保守治疗，那以顶骨骨折为主要编码
20、治疗，那以顶骨骨折为主要编码外科常见的错误编码外科常见的错误编码n创伤性的颅内出血不要编成：创伤性的颅内出血不要编成：nI61 脑出血脑出血nI62 非创作性硬膜外出血非创作性硬膜外出血 n正确编码：创伤性的颅内出血正确编码：创伤性的颅内出血 S06.-n外伤造成的软组织挫伤不能编成：外伤造成的软组织挫伤不能编成：M79.90n正确编码：软组织挫伤正确编码：软组织挫伤T00.901外科常见编码错误外科常见编码错误肌腱断裂肌腱断裂 一定不要编成一定不要编成：肌腱断裂，操作中：肌腱断裂，操作中T81.208（T80T88 属于手术和医疗的并发症）属于手术和医疗的并发症）手指的肌腱断裂手指的肌腱断裂
21、S66外科常见编码错误外科常见编码错误编码解析：编码解析：201708028 n入院情况：患者于入院前入院情况：患者于入院前21天不小心被电锯伤及左手，伤天不小心被电锯伤及左手，伤后立即送成都治疗，行肌腱神经吻合术，左手虎口成形术，后立即送成都治疗，行肌腱神经吻合术，左手虎口成形术，石膏固定术，现患者病情好转，继续到我院治疗，门诊以石膏固定术，现患者病情好转，继续到我院治疗，门诊以肌腱断裂术后收入院。肌腱断裂术后收入院。n入院诊断：入院诊断：(T81.208)肌腱断裂，操作中肌腱断裂，操作中n诊疗经过：入院后给予补液，抗炎，对症，每日换药。诊疗经过：入院后给予补液，抗炎，对症，每日换药。n出院
22、诊断：出院诊断：(T81.208)肌腱断裂，操作中肌腱断裂，操作中n出院情况：患者生命体征平稳，伤口甲级愈合。出院情况：患者生命体征平稳，伤口甲级愈合。n医生错误编码：医生错误编码：(T81.208)肌腱断裂，操作中肌腱断裂，操作中n正确编码：正确编码：Z54.000 手术后恢复期手术后恢复期损伤和外因编码损伤和外因编码n烧伤和腐蚀伤的编码规则：烧伤和腐蚀伤的编码规则：n烧伤和腐蚀伤的烧伤和腐蚀伤的部位作主要编码，面积为部位作主要编码，面积为附加编码附加编码n例例2：左前臂：左前臂30%度烫伤度烫伤n T22.2肩和上肢二度烧伤肩和上肢二度烧伤（主要编码）（主要编码）n T31.3累及体表累及体表30%39%的烧伤（附加的烧伤（附加编码）编码）国际疾病分类国际疾病分类ICD-10n影响健康状态和与保健机构接触的因素影响健康状态和与保健机构接触的因素 Z00-Z99 Z34：妊娠监护：妊娠监护 Z47.001：取除骨折内固定装置：取除骨折内固定装置 Z30.503：取出子宫内节育器取出子宫内节育器 Z54.0 手术后恢复期手术后恢复期 Z21：HIV阳性（感染阳性（感染HIV病毒无症状者）病毒无症状者）THANKS谢谢聆听！谢谢聆听！
