1、人工关节置换人工关节置换术后的处理术后的处理北京大学人民医院关节病诊疗研究中心北京大学人民医院关节病诊疗研究中心术后的一般处理术后的一般处理抗生素的应用：广谱，术后抗生素的应用：广谱，术后7 7天内，查血相天内，查血相术后术后7-10d7-10d皮下注射低分子肝素预防皮下注射低分子肝素预防DVTDVT及及PEPE保护胃粘膜保护胃粘膜:用甲氰米呱或雷尼替丁用甲氰米呱或雷尼替丁生命体征的监测：及时补充晶体液和胶体液生命体征的监测：及时补充晶体液和胶体液危重病人应在全麻术后不拔除气管插管送危重病人应在全麻术后不拔除气管插管送ICUICU监护监护及时输血及时输血:自体或异体，最好压积红和血浆均输注自体
2、或异体，最好压积红和血浆均输注凝血情况的监测：查凝血全套等凝血情况的监测：查凝血全套等术后术后DVTDVT的监测的监测,彩色多普勒超声彩色多普勒超声(7-10)(7-10)(高危高危)人工关节置换术并发症防治人工关节置换术并发症防治 人工关节置换术（人工关节置换术（TJRTJR）是人）是人体矫形外科中较大的重建手术。术体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。生，及一旦发生如何处理。常常 见见 并并 发发
3、 症症术后感染术后感染血肿血肿出血出血疼痛疼痛脱位脱位下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成神经损伤神经损伤其他其他术术 后后 感感 染染 术后感染是术后感染是TJRTJR术后最严重的并发术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致导致TJRTJR术彻底失败。术彻底失败。术后感染原因术后感染原因致病菌：有氧（致病菌：有氧（G+G+或或G-G-），厌氧），厌氧高危因素：肥胖、糖尿病、高危因素：肥胖、糖尿病、RARA、免、免疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂疫抑制剂治疗、激素、抗凝制剂易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮易感因素：牙龈炎、足癣、局部皮肤、生殖系炎症、肺炎肤、生
4、殖系炎症、肺炎术后感染的分类术后感染的分类近期感染近期感染 进入关节进入关节 不进入关节不进入关节远期感染远期感染 血行传播血行传播 低毒力感染低毒力感染诊诊 断断急性感染易于诊断急性感染易于诊断实验室检查：实验室检查：WBCWBC、CRPCRP、ESRESR升高升高 尿常规、尿培养尿常规、尿培养放射学检查：假体松动、骨膜反应、放射学检查：假体松动、骨膜反应、局限性骨溶解、骨透亮线局限性骨溶解、骨透亮线核素扫描：核素扫描：111111InIn特异性、准确性特异性、准确性关节穿刺、局部组织培养关节穿刺、局部组织培养治治 疗疗单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者单纯抗生素：老年病人、拒绝手术者最近取得
5、共识，一般用药最近取得共识，一般用药6周周保留假体的关节腔切开、清创引流术保留假体的关节腔切开、清创引流术关节切开成形术关节切开成形术一期关节再置换术：适用于老年患者，一期关节再置换术：适用于老年患者，且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、且无窦道形成、严重感染、骨髓炎、骨缺损、细菌培养不明者骨缺损、细菌培养不明者二期关节成形术：治疗深部感染最常用，二期关节成形术：治疗深部感染最常用，步骤步骤 ：1 1 去除关节假体、清创炎症坏死去除关节假体、清创炎症坏死 组织、关节骨水泥间隔垫组织、关节骨水泥间隔垫(spacer)(spacer)2 2 非肠道途径使用抗生素非肠道途径使用抗生素6 6周周 3 3
6、植入新的假体植入新的假体截肢术截肢术 预防感染的方法预防感染的方法防止褥疮防止褥疮预防伤口血肿形成预防伤口血肿形成防止血源性感染：使用抗生素防止血源性感染：使用抗生素3-73-7天天伤口引流管末端作细菌培养、药敏伤口引流管末端作细菌培养、药敏试验试验神神 经经 损损 伤伤THRTHR术后神经损伤术后神经损伤坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在率在0.50.5-2.0-2.0。腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及腓总神经损伤主因术后下肢安放不当及下肢延长引起，造成感觉、运动障碍。下肢延长引起，造
7、成感觉、运动障碍。坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致，坐骨神经损伤可由臀下血肿压迫所致，其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。其主要症状在于皮肤感觉营养性变化。股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血股神经损伤可由骨水泥、拉钩、血肿压迫造成，对于迟发损伤，应考肿压迫造成，对于迟发损伤，应考虑股动脉病变。虑股动脉病变。闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔闭孔神经引起腹股沟区疼痛，闭孔神经切断术可缓解疼痛。神经切断术可缓解疼痛。TKRTKR术后神经损伤术后神经损伤腓总神经损伤多出现于术后腓总神经损伤多出现于术后1-31-3天，天，应解除所有敷料，膝关节屈曲应解除所有敷料，膝关节屈曲20-3020-30度，减少牵拉度，减
8、少牵拉保持踝中立位，进行踝关节被动背保持踝中立位，进行踝关节被动背伸练习，避免继发性马蹄内翻足伸练习，避免继发性马蹄内翻足持续持续3 3月以上无恢复者，行腓总神经月以上无恢复者，行腓总神经减压术减压术血血 肿肿血肿可造成骨质愈合障碍和增加血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会感染机会,多出现在老年病人和术多出现在老年病人和术后后48-72h48-72h内，关节活动较多的病人。内，关节活动较多的病人。血肿的治疗血肿的治疗n较小者保守治疗较小者保守治疗n血肿持续增大、皮肤张力增高、血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管局部剧痛，须切开引流和血管结扎结扎出出 血血 人工髋关节置换术中出
9、血量人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml400ml-800ml左右，膝关节为左右，膝关节为400-400-2000ml2000ml，大部分依靠自体血和引流，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。无需输入异体血。出血的治疗出血的治疗n术前应仔细询问有无家族出血倾向、既术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况激素、抗凝药物的应用情况 。n密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察生命体征及尿量的变化。n密切观察引流量，术后密切观察引流量，术后1
10、-2h1-2h内应在内应在200-200-400400mlml以内，如术后以内，如术后10-1210-12h h内持续出血内持续出血量超过量超过10001000mlml，则需引起重视。，则需引起重视。疼疼 痛痛疼痛是术后最常见的症状，除造成病疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。必须予以有效的解决。疼痛的治疗疼痛的治疗评估疼痛的性质。评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。术后镇痛的应用。对于术后对于术后1-2d1-2d内疼痛严重者内疼痛严重者可适当加大
11、止痛剂药物的剂可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。量或使用强效止痛剂。n镇痛药的应用镇痛药的应用n病人自控镇痛泵病人自控镇痛泵(PCA)(PCA)n麻醉师放在硬膜外的自控镇麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵痛泵脱脱 位位术后髋关节脱位是全髋关节置换术常术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。见的并发症之一。并发症发生率为并发症发生率为0.50.5-3-3。北京北京9 9个医院，在个医院，在145145个全髋置换术后，个全髋置换术后，有有9 9个髋脱位，占个髋脱位，占6.36.3。对对1973-19871973-1987文献的综合分析，在文献的综合分析，在3589435894例全髋置换
12、术中，脱位率例全髋置换术中，脱位率3.23.2。临床表现及诊断临床表现及诊断活动性疼痛，主被动活动受限，活动性疼痛，主被动活动受限，下肢异常内旋、外旋或短缩下肢异常内旋、外旋或短缩早期脱位发生术后早期脱位发生术后3 3周内，后脱位周内，后脱位多见多见X X线易于诊断线易于诊断脱位的防治脱位的防治避免过度的内收屈髋，保持患肢避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位外展中立位观察双下肢是否等长观察双下肢是否等长指导病人正确翻身指导病人正确翻身指导病人正确取物指导病人正确取物指导病人自助下床指导病人自助下床下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成深层静脉血栓（深层静脉血栓（DVTDVT）是）是THRTHR术后
13、最常见术后最常见的并发症，发生率在的并发症，发生率在4040-70-70，DVTDVT继继发的肺栓塞发生率在发的肺栓塞发生率在4.64.6-19.7-19.7，如，如不采取积极的防治措施，不采取积极的防治措施，0.50.5-2-2的肺的肺栓塞病人有致死的危险。栓塞病人有致死的危险。临床表现及诊断临床表现及诊断下肢肿胀，表浅静脉充盈，下肢肿胀，表浅静脉充盈，皮肤颜色、温度改变皮肤颜色、温度改变HommanHomman征阳性征阳性静脉造影静脉造影超声多普勒检查超声多普勒检查下肢静脉血栓形成的预防下肢静脉血栓形成的预防术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛
14、等）赛等）应用足底静脉泵：应用足底静脉泵：能使能使THRTHR术后术后DVTDVT发生率从发生率从4545-50-50下降到下降到1010-20-20.不宜双下肢同时应用，特别是老不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢抬高患肢术中不用止血带术中不用止血带肺栓塞肺栓塞肺栓塞是肺栓塞是TJRTJR术后猝死的主要原因术后猝死的主要原因可无临床症状，突发性胸膜炎、呼可无临床症状，突发性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中带血，低热吸短促、青紫、痰中带血，低热选择性肺动脉造影
15、及肺灌注造影有选择性肺动脉造影及肺灌注造影有助于提高诊断助于提高诊断气管切开、插管，大量抗凝剂、溶气管切开、插管，大量抗凝剂、溶栓治疗栓治疗呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫呼吸困难，胸闷，呼吸短促，青紫典型的心电图表现：典型的心电图表现：Q III、T III动脉血气分析：氧分压持续低于正常动脉血气分析：氧分压持续低于正常凝血检查：凝血检查：D二聚体二聚体1000-2000ng/ml 或呈持续上升或呈持续上升不能用药物维持的持续低血压不能用药物维持的持续低血压吸氧甚至是正压吸氧吸氧甚至是正压吸氧选择性肺动脉造影及肺灌注造影选择性肺动脉造影及肺灌注造影碎栓术碎栓术局部用溶栓药如尿激酶或链激酶局部用
16、溶栓药如尿激酶或链激酶预防感染预防感染术后骨折术后骨折髋关节多发生在股骨柄远端，应髋关节多发生在股骨柄远端，应考虑假体稳定性是否受影响考虑假体稳定性是否受影响治疗方法：牵引、切开复位、保治疗方法：牵引、切开复位、保留假体的骨折内固定、假体翻修留假体的骨折内固定、假体翻修修术修术膝关节置换术后髌骨骨折发生率为膝关节置换术后髌骨骨折发生率为0.1-8.5%0.1-8.5%上下极骨折，未累及伸膝装置，管形石上下极骨折，未累及伸膝装置，管形石膏固定膏固定4 4周，反之切开内固定周，反之切开内固定内外缘骨折，轻度移位，保守治疗，骨内外缘骨折，轻度移位，保守治疗，骨折片大，切除骨片，松解侧方支持带折片大，切除骨片，松解侧方支持带中段横行骨折，石膏固定，部分切除中段横行骨折，石膏固定，部分切除水平剪切骨折，部分髌骨切除水平剪切骨折，部分髌骨切除谢 谢
