1、2012018 8年上半年护理质量年上半年护理质量分析报告分析报告护理部护理部 Table of Contents一、一、2012018 8年上半年护理质量年上半年护理质量汇总分析汇总分析2012018 8年上半年护理质量汇总年上半年护理质量汇总考核项目及标准考核项目及标准一月一月二月二月三月三月四月四月五月五月六月六月平均分平均分护士长工作质量考核（标准护士长工作质量考核（标准990 0分）分）95.895.894.994.995.395.3优质护理质量考核（标准优质护理质量考核（标准995 5分）分）97.597.5 96.296.296.896.8 96.596.5 96.396.396
2、.996.996.796.7病房管理、分级护理质量考核（标病房管理、分级护理质量考核（标准准990 0分）分）969695.395.397.497.495.595.5949495.595.595.695.6护理技术操作质量考核（标准护理技术操作质量考核（标准995 5分）分）96.996.99797969697.697.6979798.798.797.297.2急救器材及药品完好率考核（标准急救器材及药品完好率考核（标准100100% %）100%100%99%99%100%100%100%100%99.8%99.8%100%100%99.899.8常规器械消毒灭菌质量考核（标准常规器械消毒灭
3、菌质量考核（标准995 5分）分）9797989898.598.598.298.2999998.498.498.198.1毒、麻、精神、高危药品质量考核毒、麻、精神、高危药品质量考核（标准（标准100100分）分）989899.599.599.899.899.599.599.599.510010099.399.3护理文书书写合格率（标准护理文书书写合格率（标准995%5%） 100%100%99.1%99.1%100%100%98.5%98.5%99.5%99.5%97.5%97.5%99.1%99.1%注：注：“”表示与表示与20172017年同期对比有提升；年同期对比有提升；“”表示与表示
4、与20172017年同期对比有下降；无标识表示与年同期对比有下降；无标识表示与20172017年同期对比无改变。年同期对比无改变。 2018年上半年护理质量汇总柱状分析图系列1097.509696.9100.09798100.0系列2096.2095.39799.09899.599.1系列3095.896.8097.496100.098.599.8100.0系列4096.5095.597.6100.098.299.598.5系列5096.30949799.89999.599.5系列6094.996.9095.598.7100.098.410097.5系列7095.396.7095.697.29
5、9.898.199.399.1系列8考核项目及标准护士长工作质量考核（标准90分）优质护理质量考核（标准95分）病房管理、分级护理质量考核（标准90分）护理技术操作质量考核（标准95分）急救器材及药品完好率考核（标准100）常规器械消毒灭菌质量考核（标准95分）毒、麻、精神、高危药品质量考核（标准100分）护理文书书写合格率（标准95%）020406080100120系列1系列2系列3系列4系列5系列6系列7系列8 （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改措施及效果评价一、护理部质控
6、存在不达标项目：一、护理部质控存在不达标项目：外一科外一科2 2项；外二科项；外二科5 5项；内一科项；内一科6 6项；妇产科项；妇产科9 9项；儿科项；儿科6 6项；内二科项；内二科3 3项；中医疼痛康项；中医疼痛康复科复科2 2项；感染性疾病科项；感染性疾病科3 3项；急诊科项；急诊科5 5项；消毒供应室项；消毒供应室2 2项；手术室项；手术室2 2项；重症项；重症医学科医学科2 2项。项。二、二、个别护士长工作方法欠科学性，缺乏个别护士长工作方法欠科学性，缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险方面查，疏于各种制度、职责
7、、安全风险方面的检查，科室一级质控检查流于形式。的检查，科室一级质控检查流于形式。 一、护理部每月不定期对各科室一、护理部每月不定期对各科室一级质控小组的质管工作进行督一级质控小组的质管工作进行督查，并将督查结果纳入护士长考查，并将督查结果纳入护士长考核，严格落实护理奖惩核，严格落实护理奖惩（已整改）（已整改） 二、加强护理管理知识培训学习，二、加强护理管理知识培训学习，依据云南省护理学会编著的新依据云南省护理学会编著的新编医院护理质量管理规范各项编医院护理质量管理规范各项护理工作，使护理管理工作在注护理工作，使护理管理工作在注重人性化的同时具有科学性、严重人性化的同时具有科学性、严谨性。谨性
8、。（逐步加强，不断完善）（逐步加强，不断完善） 护士长工作质量考核（平均分护士长工作质量考核（平均分95.395.3分）分） （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改措施及效果评价一、个别危重、手术患者口腔护理、会一、个别危重、手术患者口腔护理、会阴护理落实不到位（妇产科、外二科）；阴护理落实不到位（妇产科、外二科）； 二、二、部分责任护士不熟悉所分管患者的病部分责任护士不熟悉所分管患者的病情、心理、治疗等内容，没能按护理常规情、心理、治疗等内容，没能按护理常规实施专科护理及给予健康
9、宣教、康复指导实施专科护理及给予健康宣教、康复指导等（儿科）。等（儿科）。 一、做好患者基础护理，保证患一、做好患者基础护理，保证患者的者的“三短（指甲短、胡须短、三短（指甲短、胡须短、头发短）；六洁（脸、头发、手头发短）；六洁（脸、头发、手足、皮肤、会阴、肛门）足、皮肤、会阴、肛门）”责任责任护士要督促、协助、指导，做好护士要督促、协助、指导，做好患者的清洁卫生。患者的清洁卫生。（持续改进中）（持续改进中）二、加强护士专科知识的培训学二、加强护士专科知识的培训学习，每日提问，强化记忆，加强习，每日提问，强化记忆，加强护士对辅助检查内容的重视；责护士对辅助检查内容的重视；责任护士改进健康宣教方
10、式，多做任护士改进健康宣教方式，多做示范，注重宣教效果评估，提高示范，注重宣教效果评估，提高健康宣教质量。健康宣教质量。（持续改进中）（持续改进中） 优质护理质量考核（平均分优质护理质量考核（平均分96.796.7分）分） 优质护理质量考核存在问题原因分析优质护理质量考核存在问题原因分析 护理人员配备不足 （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改措施及效果评价一、患者一览表信息存在缺项、护理级一、患者一览表信息存在缺项、护理级别错误、字迹潦草现象（共性问题）；别错误、字迹潦草现象（共
11、性问题）；二、护士床头交接班不全面、无重点二、护士床头交接班不全面、无重点（内二科、中医疼痛康复科）；（内二科、中医疼痛康复科）； 三、存在住院患者私自外出现象，护理三、存在住院患者私自外出现象，护理人员对患者人员对患者外出未履行安全告知手续，外出未履行安全告知手续，存在对患者外出可能会发生意外的意识存在对患者外出可能会发生意外的意识淡漠（淡漠（中医疼痛康复科）中医疼痛康复科）。 一、强化与重视分级护理管理的要求，一、强化与重视分级护理管理的要求，认真核对患者一览表、床头卡信息，做认真核对患者一览表、床头卡信息，做到正确、一致，到正确、一致，谁处理医嘱签名、谁负谁处理医嘱签名、谁负责。责。（基
12、本已整改）（基本已整改） 二、二、护士交接时要全面了解病区的情况，护士交接时要全面了解病区的情况，做到心中有数。认真做好新患者、手术做到心中有数。认真做好新患者、手术患者（包括术后三天内的患者）、危重患者（包括术后三天内的患者）、危重患者（重视高龄高风险评估后的患者）、患者（重视高龄高风险评估后的患者）、特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异常等）的交接班。常等）的交接班。（持续改进中）（持续改进中） 三、三、每个患者入院后应及时强调不能随每个患者入院后应及时强调不能随意外出，并在入院告知书上签字一旦发意外出，并在入院告知书上签字一旦发现患者私自外出按不良事件上报
13、并认真现患者私自外出按不良事件上报并认真做好交接班。做好交接班。（基本已整改）（基本已整改）病房管理、分级护理质量考核（平均分病房管理、分级护理质量考核（平均分95.695.6分）分） （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改措施及效果评价四、术前导尿时间没有统一规定，提前四、术前导尿时间没有统一规定，提前1 1小时不小时不可取（妇产科）。（不顾及患者的感受）可取（妇产科）。（不顾及患者的感受）五、个别护士有不耐烦语言五、个别护士有不耐烦语言“忙死了，话都不忙死了，话都不想讲了想讲了
14、”，对人不热情，无视周围人。，对人不热情，无视周围人。六、六、下午护士站出现护士扎堆闲聊、玩手机现下午护士站出现护士扎堆闲聊、玩手机现象。象。 四、四、术前导尿规定时间在术前半小时内术前导尿规定时间在术前半小时内完成，否则按护理不良事件上报。完成，否则按护理不良事件上报。（已整（已整改）改）五、加强护理行为规范培训，强调护士礼五、加强护理行为规范培训，强调护士礼仪，重视言谈与待人接物。做到对任何人仪，重视言谈与待人接物。做到对任何人（上级、领导、同事、患者、家属、来访（上级、领导、同事、患者、家属、来访人员）的礼仪接待。人员）的礼仪接待。（已整改）（已整改）六、无论何时护士站不允许出现护士扎堆
15、六、无论何时护士站不允许出现护士扎堆闲聊、玩手机现象，责任护士活动在病房。闲聊、玩手机现象，责任护士活动在病房。（基本已整改）（基本已整改） 病房管理、分级护理质量考核（平均分病房管理、分级护理质量考核（平均分95.695.6分）分） 病房管理、分级护理存在问题原因分析病房管理、分级护理存在问题原因分析 护理安全及护理安全及风险意识地风险意识地下下分级护理、基础护理及分级护理、基础护理及安全质量内涵重要性强安全质量内涵重要性强化不到位化不到位 （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改
16、措施及效果评价一、做皮试未准备抢救药品（急诊科）做皮试未准备抢救药品（急诊科）。二、备用的配液注射器未按要求放在无菌二、备用的配液注射器未按要求放在无菌盘内（内一科、内二科）。盘内（内一科、内二科）。 三、三、个别护士两节班、夜班加液体未端治个别护士两节班、夜班加液体未端治疗盘（共性问题）。疗盘（共性问题）。四、用过的注射器有回套动作（共性问四、用过的注射器有回套动作（共性问题）。题）。一、一、皮试盘应配备专用抢救药品皮试盘应配备专用抢救药品盒，备好急救药品。盒，备好急救药品。（已整改）（已整改） 二、严格无菌观念，铺无菌盘，二、严格无菌观念，铺无菌盘，保证在有效时间内使用。保证在有效时间内使
17、用。（已整（已整改）改） 三、护士任何操作都必须端治疗三、护士任何操作都必须端治疗盘，科室配备足够数量的治疗盘。盘，科室配备足够数量的治疗盘。（基本已整改）（基本已整改）四、注射器做到一人一针一管，四、注射器做到一人一针一管，用后及时锐器盒毁行处理。用后及时锐器盒毁行处理。（已（已整改）整改） 护理技术操作质量考核（平均分护理技术操作质量考核（平均分97.297.2分）分） 培训力度不够培训力度不够思想不重视思想不重视参加培训次数少参加培训次数少培训时不认真培训时不认真细节把握不细节把握不到位到位人员人员理论知识不扎实理论知识不扎实 （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准
18、990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施及效果评价整改措施及效果评价一、个别一、个别患者入院评估单、告知单多项漏评估，患者入院评估单、告知单多项漏评估，护士漏签名；手术患者交接表，交接时间未具体护士漏签名；手术患者交接表，交接时间未具体到分钟到分钟( (儿科、手术室）儿科、手术室）。二、二、临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不对（妇产科、感染性疾病科）。对（妇产科、感染性疾病科）。 三、三、压疮与跌倒压疮与跌倒/ /坠床评估单填写缺项，无患者坠床评估单填写缺项，无患者签名及护士签名（内一科）。签名及护士签名（内一科）
19、。 四、护理记录口水话、前后矛盾（内二科）。四、护理记录口水话、前后矛盾（内二科）。 一、一、按云南省护理文书书写规范要求重按云南省护理文书书写规范要求重新统一书写格式与书写频率，做到记录新统一书写格式与书写频率，做到记录不缺项不缺项 。手术患者交接表的交接时间。手术患者交接表的交接时间必须要具体到分钟，签全名。必须要具体到分钟，签全名。（基本整（基本整改）改） 二、二、临时医嘱（皮试）执行后要及时临时医嘱（皮试）执行后要及时双签名。全院统一签名位置与格式。双签名。全院统一签名位置与格式。（基本整改）（基本整改）三、三、认真做好高危压疮与跌倒认真做好高危压疮与跌倒坠床患坠床患者的评估，切实落实
20、告知义务，正确完者的评估，切实落实告知义务，正确完整填写各项目。对高危患者及时上报护整填写各项目。对高危患者及时上报护理部进行跟踪随访。理部进行跟踪随访。（基本整改）（基本整改） 四、护理记录要正确运用医学述语，避四、护理记录要正确运用医学述语，避免主观意断，认真写所做的。免主观意断，认真写所做的。（基本整（基本整改）改） 护理文书书写质量考核（合格率护理文书书写质量考核（合格率99.1%） 护理文书存在问题原因分析护理文书存在问题原因分析培训培训管理管理法律意识淡薄法律意识淡薄认识不到护理认识不到护理文书法律效应文书法律效应专科知识水专科知识水平低平低对疾病护理常对疾病护理常规不熟练规不熟练
21、工作忙碌工作忙碌时遗忘时遗忘个别护士个别护士对培训认对培训认识不够识不够岗位责任岗位责任不明确不明确问题出现未好问题出现未好好总结分析好总结分析问题未了结，问题未了结，重犯重犯科室质控敷衍科室质控敷衍奖惩力度不够奖惩力度不够 （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施整改措施一、一、个别护理人员不熟悉管理制度，近效期药个别护理人员不熟悉管理制度，近效期药品无标识（感染性疾病科、眼耳鼻喉科）；品无标识（感染性疾病科、眼耳鼻喉科）； 二、二、存在毒麻药品登记不规范现象：批号交接存在毒麻药品登记不规范现象
22、：批号交接错误（重症医学科）；错误（重症医学科）；三、三、高危药品管理不规范，氯化钾未按要求专高危药品管理不规范，氯化钾未按要求专柜加锁存放，配液时随意摆在治疗台（外二科、柜加锁存放，配液时随意摆在治疗台（外二科、内二科）。内二科）。 一、加强毒、麻、精神、高危药品管一、加强毒、麻、精神、高危药品管理制度学习，认真做好近效期标识、理制度学习，认真做好近效期标识、使用登记及交接班。使用登记及交接班。（已整改）（已整改） 二、药品专管人员每周进行药品检查二、药品专管人员每周进行药品检查至少一次，保证质量。至少一次，保证质量。对对毒麻药品毒麻药品管管理做到认真交接并仔细检查，不走形理做到认真交接并仔
23、细检查，不走形式。式。（已整改）（已整改）三、依据高危药品管理制度，氯化钾三、依据高危药品管理制度，氯化钾按要求专柜加锁存放。按要求专柜加锁存放。（已整改）（已整改） 科室科室医院医院护理人员护理人员对护士缺乏对护士缺乏系统培训系统培训（护理部、（护理部、药剂科）药剂科） （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施整改措施一、一、锐器盒装的过满，针头溢出锐器盒装的过满，针头溢出( (急诊科）急诊科）。二、洗手水池无擦手纸，护士洗手后有直接擦在二、洗手水池无擦手纸，护士洗手后有直接擦在工作服上的现象（
24、共性问题）。工作服上的现象（共性问题）。 一、一、锐器盒只能装锐器盒只能装三分之二三分之二满就要及时满就要及时更换。更换。（已整改）（已整改）二、规范使用擦手纸，规范手卫生。二、规范使用擦手纸，规范手卫生。加强护士、保洁员院感意识的培养、院加强护士、保洁员院感意识的培养、院感知识的学习。感知识的学习。（持续改进中）（持续改进中） 常规器械消毒灭菌质量考核（平均分常规器械消毒灭菌质量考核（平均分9 98.18.1分）分） 科室科室医院医院护理人员护理人员科室对院感知识培训不够相关培训不够效果不好护理人员控制医院感染意识薄弱，未严格执行规章制度和操作规程科室领导重视不足 二、二、2012018 8
25、年上半年患者满意度年上半年患者满意度调查汇总分析调查汇总分析 2018年上半年各科室患者满意度调查情况年上半年各科室患者满意度调查情况科室科室一月份一月份二月份二月份三月份三月份四月份四月份五月份五月份六月份六月份平均分平均分外一科外一科98.9%98.9%100%100%100%100%99.5%98.8%99.6%99.3%外二科外二科99.5%99.5%100%100%98.7%98.7%100%99.6%99.6%99.5%内一科内一科100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%妇产科妇产科98.7%98.7%98.2%98.2%100%100%10
26、0%99.4%100%99.3%儿儿 科科96.1%96.1%99.6%99.6%99.6%99.6%100%99.1%99.6%99%内二科内二科100%100%100%100%100%100%100%99.1%100%99.6%中医疼痛康复中医疼痛康复科科100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%感染性疾病科感染性疾病科100%100%100%100%100%100%99.2%99.3%100%99.5%急诊科急诊科99.1%99.1%98.1%98.1%99%99%100%99.2%100%99.2%一站式服务中一站式服务中心心99%99%98.2%
27、98.2%97.2%97.2%99.2%98.3%100%98.6%总计总计99%99%99.2%99.2%99.4%99.4%99.9%99.3%99.9%99.4% （一）护士长工作质量考核（标准（一）护士长工作质量考核（标准990 0分）分） 全院平均全院平均9 94 4分分 存在问题存在问题整改措施整改措施一、一、本季度共调查本季度共调查952952人、调查票数人、调查票数1142411424票；满意票票；满意票1089910899票、满意率票、满意率95.95.4 4% %；基本满意票；基本满意票465465票、基本满意率票、基本满意率4 4% %；不满意票；不满意票6060票、不满
28、意率票、不满意率0.0.6 6% %。二、不满意票共计二、不满意票共计6060票，主要问题有：票，主要问题有：1 1、护士护士不不经常巡视病房经常巡视病房（儿科、妇产科）（儿科、妇产科）；2 2、对病房环境对病房环境卫生卫生不满意不满意（感染性疾病科）（感染性疾病科）；3 3、护士长未深入病房了解病情，主动征求病人意见护士长未深入病房了解病情，主动征求病人意见（外（外一科、妇产科、内二科、儿科）一科、妇产科、内二科、儿科）；4 4、护士护士介绍有关疾病、药物、治疗及饮食方面的知识不介绍有关疾病、药物、治疗及饮食方面的知识不够（外二科、急诊科、内二科）够（外二科、急诊科、内二科）；5 5、护士未
29、告知患者及家属药物的用法、注意事项护士未告知患者及家属药物的用法、注意事项（急诊（急诊科、眼耳鼻喉科）科、眼耳鼻喉科）； 一、一、责任护士认真落实巡视制度，不依赖于床旁责任护士认真落实巡视制度，不依赖于床旁呼叫器，及时解决患者的问题。呼叫器，及时解决患者的问题。（持续改进中）持续改进中） 二、二、主管部门及护士长加强对清洁员工作的督查，主管部门及护士长加强对清洁员工作的督查，给患者创造一个安静舒适的治病环境给患者创造一个安静舒适的治病环境。（持续改进持续改进中）中） 三、三、认真落实护士长考核制度，要求护士长认真落实护士长考核制度，要求护士长无特殊情况，早上不出病区，让新入患者无特殊情况，早上
30、不出病区，让新入患者2424小时小时内认识自己，经常深入病房，对每一个患者做到内认识自己，经常深入病房，对每一个患者做到心中有数，并善于发现科内工作中的不足，及时心中有数，并善于发现科内工作中的不足，及时分析、讨论、解决。分析、讨论、解决。（已整改（已整改） 四、落实责任制整体护理，四、落实责任制整体护理，加强患者健康宣教，加强患者健康宣教，避免避免过多过多使用医学术语、死搬硬套，语言使用医学术语、死搬硬套，语言应应通俗通俗易懂，例如：老年患者，记忆力差，接受能力低，易懂，例如：老年患者，记忆力差，接受能力低，宣教内容应简洁，并反复进行宣教，加深印象。宣教内容应简洁，并反复进行宣教，加深印象。
31、根据不同病人的情况及需求，为病人制定合理，根据不同病人的情况及需求，为病人制定合理，能理解接受的宣教方案，提高宣教效果，尽快使能理解接受的宣教方案，提高宣教效果，尽快使患者熟悉、适应住院环境和医院制度，配合治疗患者熟悉、适应住院环境和医院制度，配合治疗。（持续改进中）持续改进中） 患者满意度调查汇总分析患者满意度调查汇总分析 患者满意度调查存在问题原因分析苍蝇、蚊子多苍蝇、蚊子多管管理理控制控制持续改进持续改进岗位职责岗位职责理顺、理清、理明理顺、理清、理明致力于达到质量要求致力于达到质量要求没有最好没有最好, ,只有更好只有更好 更好是唯一的工作标准,质疑反思是追求更好的起点,缺陷分享是更好的基石。
