1、1.动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症2.血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎3.下肢慢性静脉功能不全下肢慢性静脉功能不全中国药科大学临床药学教研室中国药科大学临床药学教研室周晓辉周晓辉第三节第三节 动脉疾病动脉疾病一、动脉硬化性闭塞症一、动脉硬化性闭塞症(ASO)病因病理 高危因素：三高症（血脂、血压、血糖）吸烟 肥胖 发病假说：内膜损伤，SMC增殖 动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 血流冲击，动脉壁慢性损伤症状症状早期早期患肢冷感、苍白患肢冷感、苍白间歇性跛行间歇性跛行后期后期患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀静息痛静息痛肢体远端缺血性坏疽或溃疡肢体远端缺血性坏疽或溃疡体格检
2、查体格检查视诊视诊皮肤及其附件的营养性改变皮肤及其附件的营养性改变触诊触诊感觉异常感觉异常肌萎缩肌萎缩双侧肢体对应部位皮温差异双侧肢体对应部位皮温差异股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及肢体抬高试验（肢体抬高试验（Burger 试验试验）阳性）阳性间歇性跛行时间与距离间歇性跛行时间与距离Burger 试验(体位性色泽改变)先抬高下肢70-80，或高举上肢过头，持续60秒，肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步
3、提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。特殊检查特殊检查超声多普勒：超声多普勒：X 线平片：可见病变线平片：可见病变段动脉有不规则钙化段动脉有不规则钙化影影动脉造影：动脉造影：DSA（数字减影血管造（数字减影血管造影影 术）术）MRACTA（CT血管造影术）血管造影术）髂外动脉闭塞髂外动脉闭塞髂外动脉狭窄髂外动脉狭窄分期：病情严重程度，可按Fontaine 法分为四期 麻木，发凉，皮温稍低，踝/肱指数(ABI)200m,b200m 静息痛:疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚 坏疽或溃疡，ABI0.4治疗1.非手术治疗主要目的：降
4、低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、禁烟，适量锻炼应用抗血小板聚集及扩张血管药物高压氧仓治疗出现继发血栓形成时，可行溶栓治疗2.手术治疗目的：通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。经皮腔内血管成形术（PTA)治疗前治疗前DSAPTA支架释放支架释放治疗后恢复通畅治疗后恢复通畅内膜剥脱术旁路转流术：于闭塞段近、远端之间搭桥术前术前术后术后人工血管转流人工血管转流自体静脉旁路转流自体静脉旁路转流腰交感神经节切除术：动脉广泛性闭塞，不适宜作旁路转流术时，可试用以下术式：大网膜移植术分期动、静脉转流术：3 创面处理二、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称Buer
5、ger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。病因确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面：外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。大多数病人有吸烟史烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM,IgG,IgA）及C3 复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。病理特征：通常始于动脉，然
6、后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。临床表现起病隐匿，进展缓慢，多次发作，逐渐加重。患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末
7、端出现缺血性溃疡或坏疽。患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。检查股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及肢体抬高试验（Buerger 试验）阳性间歇性跛行时间与距离双侧肢体对应部位皮温差异超声多普勒检查：X 线平片：可见病变段动脉有不规则钙化影动脉造影：DSAMRACTA诊断要点：大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；患肢有不同程度的缺血性症状；有游走性浅静脉炎病史；患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。治疗治疗原则：防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。1 一般疗法严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤疼痛严
8、重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立。2 中医辨证论治3 手术治疗目的：重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。旁路转流术腰交感神经节切除术大网膜移植术动静脉转流术创面处理，选用有效抗生素：缺血性溃疡或坏疽截肢术：组织已发生不可逆坏死二、下肢慢性静脉功能不全（CVI）（一）原发性下肢静脉曲张（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢静脉解剖概要浅静脉：大隐静脉、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉小腿肌静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉交通静脉：内踝静脉、外踝静脉影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压大隐静脉主干大
9、隐静脉主干阴部浅动脉阴部浅动脉（一）原发性下肢静脉曲张指病变仅涉及隐静脉浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。病因和病理生理静脉壁软弱静脉瓣膜缺陷浅静脉内压升高临床表现大隐静脉曲张为多，单独的小隐静脉曲张较少以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病下肢浅静脉扩张、迂曲下肢沉重、乏力感可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张诊断临床表现其它传统检查 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）：深静脉通畅试验（Perthes 试验）：超声多普勒容积描记下肢静脉压测定静
10、脉造影大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）病人平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让病人站立，迅速释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。应用同样原理，在胭窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30 秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。深静脉通畅试验（Perthes 试验）用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹲活动连续10 余次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。静脉造影静脉造影:交通静脉
11、逆流交通静脉逆流治疗1.非手术疗法适应征：症状轻微又不愿手术者；妊娠期发病；手术耐受力极差者。方法：患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带避免久站、久坐间歇抬高患肢2.硬化剂注射和压迫疗法利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。大腿部维持压迫1 周，小腿部6 周左右。3.手术疗法大隐或小隐静脉高位结扎+主干与曲张静脉剥脱术交通静脉结扎术卵园卵园窝窝大隐静大隐静脉残端脉残端阴部浅动阴部浅动脉脉大隐静大隐静脉主干脉主干术前术前术后半术后半年年静脉性溃疡，术后愈合静脉性溃疡，术后愈合（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因病理生理病因病理生理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松
12、弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常或缺如 小腿肌关节泵软弱，泵血无力临床表现临床表现轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿、重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿、胀痛、广泛色素沉着，溃疡胀痛、广泛色素沉着，溃疡诊断诊断 1.静脉造影正常瓣膜正常瓣膜瓣膜下透瓣膜下透亮区消失亮区消失瓣膜下瓣膜下透亮区透亮区瓣膜功能不全瓣膜功能不全大隐静大隐静脉曲张脉曲张2 下肢活动静脉压测定3 超声多普勒检查:股静脉瓣股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全治疗 股浅静脉腔内瓣膜成形术：股浅静脉腔外瓣膜成形术：股静脉壁环形缩窄术：带瓣膜静脉段移植术：半腱肌股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术：肌袢舒缩活动对腘静肌袢舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用脉起间歇性挤压作用
