1、儿童幽门螺杆菌感染儿童幽门螺杆菌感染及用药选择及用药选择北京儿童医院消化专业北京儿童医院消化专业徐樨巍徐樨巍v19821982年澳大利亚学者年澳大利亚学者WarrenWarren和和Marshall Marshall 从人胃黏膜标本中成功分离出从人胃黏膜标本中成功分离出HPHP。v19941994年国际癌肿研究机构和年国际癌肿研究机构和WHOWHO将将HPHP列为列为第第I I类致癌因子类致癌因子v20192019年两位学者获得诺贝尔奖年两位学者获得诺贝尔奖HPHP感染现状感染现状v全球约有近半数人口感染全球约有近半数人口感染HPHP。发达国家低，。发达国家低，1210106 6cfu 30m
2、incfu 30min内出现阳性反应内出现阳性反应 10106 6cfucfu菌量菌量10103 3cfu 2hcfu 2h内出现阳性反应内出现阳性反应菌量菌量10103 3cfu cfu 阴性阴性敏感性敏感性8095%8095%、特异性、特异性95100%95100%RUTRUT的影响因素的影响因素v治疗：治疗：包括抗生素、抑酸剂、铋剂包括抗生素、抑酸剂、铋剂治疗治疗 细菌量细菌量108989检测结果准确检测结果准确特异性组合抗原特异性组合抗原性能好，儿童成人皆宜性能好，儿童成人皆宜CIMCIM现症感染条带现症感染条带提示病人当前的感染阶段提示病人当前的感染阶段1515分钟结果显示分钟结果显
3、示快速，门诊报告立等可取快速，门诊报告立等可取简单的三步操作简单的三步操作方便，快捷方便，快捷内设质控线内设质控线 结果可靠结果可靠非侵入性检测非侵入性检测 病人无痛，安全，老人儿童病人无痛，安全，老人儿童试剂盒提供缓冲液、吸管试剂盒提供缓冲液、吸管 无需其他设备无需其他设备vELISAELISA、金标法等检测、金标法等检测HpHp抗原抗原 标本标本:粪便、唾液等粪便、唾液等 方法特点方法特点:无创无核素污染无创无核素污染,可追踪疗效可追踪疗效v基因芯片技术基因芯片技术常用常用HPHP检测方法的敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比检测项目检测项目敏感性敏感性(%)(%)特异性特异性(
4、%)(%)细菌培养细菌培养70.0-92.070.0-92.0100.0100.0 病理切片染色病理切片染色93.0-99.093.0-99.095.0-99.095.0-99.0 尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)90.0-98.990.0-98.989.0-99.089.0-99.0 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT)88.0-98.088.0-98.088.0-98.088.0-98.0 粪便抗原检测粪便抗原检测(HpSA)(HpSA)89.0-96.089.0-96.087.0-94.087.0-94.0 血清血清HPHP抗体抗体88.0-99.088.0-99
5、.086.0-99.086.0-99.0 摘自摘自 20192019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见HpHp感染的诊断标准感染的诊断标准临床诊断：临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性科研诊断科研诊断：细菌培养阳性或其他任二项阳性。血清细菌培养阳性或其他任二项阳性。血清HPHP抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。摘自摘自 2019.2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见安徽桐城幽门螺杆菌共识意见HpHp感染的诊断标准感染的诊断标准取消临床标准和科研标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性者以下方法结果阳性者,可可诊
6、断为诊断为HpHp现症感染现症感染:胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、HpHp培养培养,这这3 3项中任一项为阳性项中任一项为阳性;13C 13C或或14C UBT14C UBT阳性阳性;HpSA HpSA检测检测(单克隆法单克隆法)阳性阳性;血清血清HpHp抗体阳性提示曾经感染抗体阳性提示曾经感染(Hp(Hp根除后根除后,抗体抗体滴度在滴度在5 56 6个月后降至正常个月后降至正常),),从未治疗者可视为现从未治疗者可视为现症感染。症感染。摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见诊断方法的修改说明诊断方法的修改说
7、明:1.1.将桐城共识中将桐城共识中HpHp感染诊断的感染诊断的“临床标准临床标准”和和“科研科研标准标准”合二为一。临床研究源自临床治疗合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两因此两者诊断标准应统一者诊断标准应统一,并便于操作。并便于操作。2.RUT2.RUT准确性准确性90%,90%,且在且在1 1小时之内得出结果小时之内得出结果,RUT,RUT阳性阳性患者即可接受治疗患者即可接受治疗,但应注意但应注意RUTRUT有假阴性的可能有假阴性的可能3.3.当患者合并消化性溃疡出血、当患者合并消化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤、萎缩性淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用胃炎、近期或正在应用PPIP
8、PI或抗生素时或抗生素时,许多检测方许多检测方法法(血清学检测除外血清学检测除外)包括包括RUTRUT、培养、组织学以及、培养、组织学以及UBTUBT均可能呈假阴性均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。法检查确认。摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见HPHP感染的治疗感染的治疗HPHP感染治疗中的重要问题感染治疗中的重要问题v谁应该治疗谁应该治疗(治疗适应证问题治疗适应证问题););v如何治疗如何治疗(治疗方案问题治疗方案问题););v如何避免或克服耐药的问题如何避免或克服耐药的问题HPHP的根除指征（的根除指征（
9、2019.2019.桐城）桐城）HPHP阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用计划长期使用NSAID NSAID 部分部分FD FD GERDGERD（0707年取消）年取消）胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 HPHP感染的根除指征感染的根除指征必须根除：必须根除：消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎
10、缩、糜烂有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎支持根除：支持根除：慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 部分部分FDFD 计划长期使用计划长期使用NASIDNASID 胃癌家族史胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血（新增）（新增）特发性血小板减少性紫癫特发性血小板减少性紫癫(ITP)(ITP)（新增）（新增）其他其他HpHp相关胃病相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、MntrierMntrier病病)（新增）（新增）个人要求治疗个人要求治疗个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者.不明确是否根除不明确是否根除摘自摘自 2019 2019.
11、庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见欧洲欧洲MaastrichtMaastricht20192019推荐的推荐的HPHP根除指征根除指征v消化性溃疡消化性溃疡(活动或不活动活动或不活动,包括复合性消化性溃疡病包括复合性消化性溃疡病)vMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤v萎缩性胃炎萎缩性胃炎v胃癌切除术后胃癌切除术后v胃癌病人的一级亲属胃癌病人的一级亲属v病人希望治疗病人希望治疗(与医生充分协商后与医生充分协商后)v不明原因的不明原因的IDAIDAv慢性慢性ITP ITP 欧洲欧洲MaastrichtMaastricht20192019推荐的推荐的HPHP根除指征根除指征v儿童儿童RAPRAP
12、不是不是HPHP感染感染“检测和治疗检测和治疗”策略的指征策略的指征,但对排除其他病因的但对排除其他病因的RAP HP(+),RAP HP(+),应根除治疗应根除治疗vHPHP与功能性消化不良与功能性消化不良(FD)(FD)：未经检查的未经检查的FDFD患者患者,检查检查HP(+)HP(+)后需根除治疗后需根除治疗;非溃疡性非溃疡性FDFD有有HPHP感染的患者感染的患者,需根除治疗需根除治疗;低感染率人群中低感染率人群中,经验性抑酸治疗或经验性抑酸治疗或HPHP检查治疗。检查治疗。欧洲欧洲MaastrichtMaastricht20192019推荐的推荐的HPHP根除指征根除指征vHPHP与
13、与GERDGERD：HPHP根除治疗并不引起根除治疗并不引起GERD;GERD;强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎胃炎;对对GERDGERD患者不推荐常规检测患者不推荐常规检测HP;HP;对长期用对长期用PPIPPI维持治疗的患者应考虑检测维持治疗的患者应考虑检测HPHP。欧洲欧洲MaastrichtMaastricht20192019推荐的推荐的HPHP根除指征根除指征vHPHP与与NSAIDsNSAIDs：根除根除HPHP对长期服用对长期服用NSAIDNSAID者有价值者有价值,但不足以完全预但不足以完全预防防NSAIDNSAID相
14、关性溃疡病。相关性溃疡病。对初次服用对初次服用NSAIDNSAID者者,检查后治疗可预防溃疡和出血检查后治疗可预防溃疡和出血;对长期服用阿司匹林出血者，检查后治疗对长期服用阿司匹林出血者，检查后治疗;对长期服用对长期服用NSAIDNSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用患者可用PPIPPI维持治疗维持治疗(其优于根除其优于根除HP)HP)。如何治疗如何治疗(Hp(Hp治疗方案治疗方案)理想的治疗方案包括理想的治疗方案包括:根除率根除率90%;90%;溃疡愈合迅速溃疡愈合迅速,症状消失快症状消失快;病人依从性好病人依从性好;不产生耐药性不产生耐药性;疗程短疗程短
15、,治疗简便治疗简便;价格便宜价格便宜HPHP感染用药及治疗方案感染用药及治疗方案(03.(03.桐城桐城)PPI PPI 枸椽酸铋雷尼替丁枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)(RBC)铋剂铋剂H2RAH2RA（疗效可能（疗效可能）抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林克拉霉素克拉霉素甲硝唑甲硝唑呋喃唑酮呋喃唑酮四环素等四环素等一线方案（如一线方案（如OACOAC、OMCOMC方案）方案）二线方案（如二线方案（如PPI+B+M/F+TPPI+B+M/F+T）HPHP感染用药感染用药(07.(07.庐山庐山)质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)枸椽酸铋雷尼替丁枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)(RBC)铋剂铋剂(
16、B)(B)抗生素：抗生素：A阿莫西林阿莫西林C克拉霉素克拉霉素M甲硝唑甲硝唑F呋喃唑酮呋喃唑酮L左氧氟沙星左氧氟沙星T四环素等四环素等PPI:OPPI:O奥美拉唑、奥美拉唑、E E埃索美拉唑、埃索美拉唑、R R雷贝拉唑、雷贝拉唑、L L兰索拉唑、兰索拉唑、P P泮托拉唑泮托拉唑B:B:枸橼酸铋钾、果胶铋等枸橼酸铋钾、果胶铋等HPHP根除治疗方案根除治疗方案摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见一线治疗方案一线治疗方案PPI/RBC+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI+B+C(0.5)+A(1
17、.0)PPI+B+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)用法和疗程：用法和疗程：2 2次次/d/d，疗程，疗程7d7d或或10d10d，耐药重者，耐药重者14d14dHPHP根除治疗方案根除治疗方案一线治疗方案修改说明一线治疗方案修改说明:1.PPI1.PPI三联疗法三联疗法(PPI+(PPI+两种抗生素两种抗生素)7)7天天,仍为首选仍为首选;2.2.当甲硝唑耐药率当甲硝唑耐药率40%40%时时,首先考虑首先考虑PPI+M+C/A;PPI+M+C/A;3.3.当克拉霉素耐药率当克拉霉素耐药率15%-20%15%-20%时时,首先考虑首先考虑PPI+C+A/M;PPI+C+A/M;4.RBC
18、4.RBC三联疗法三联疗法(RBC+(RBC+两种抗生素两种抗生素),),仍可作为一线治疗方案仍可作为一线治疗方案;5.5.为提高为提高HpHp根除率根除率,避免继发耐药避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗可将四联疗法作为一线治疗方案方案;6.6.由于由于HpHp对对M M和和C C耐药耐药,而而F F、T T及喹诺酮类药物及喹诺酮类药物(如如L L和莫西沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案选择可作为初次治疗方案选择;7.7.在在HpHp根除治疗前至少根除治疗前至少2 2周周,不得应用对不得应用对HpHp有抑制作用的药物有抑制作用的药物
19、,如如PPIPPI、H2H2受体阻断剂、铋剂及抗生素受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效以免影响疗效;8.8.服药方法服药方法:PPI:PPI早晚饭前服用早晚饭前服用,抗生素饭后服用。抗生素饭后服用。摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见HPHP根除治疗方案根除治疗方案摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见二线治疗方案二线治疗方案PPI+B+M(0.4,tid)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+A(1.0)PPI+L(0.5qd)+A
20、(1.0)用法和疗程：用法和疗程：2 2次次/d(/d(除个别标明外除个别标明外)，疗程，疗程7d7d或或10d10d，耐药重者耐药重者14d14dHPHP根除治疗方案根除治疗方案二线治疗方案修改说明二线治疗方案修改说明:1.1.治疗原则治疗原则:四联疗法四联疗法(PPI+(PPI+铋剂铋剂+两种抗生素两种抗生素)仍为首选仍为首选,再次再次治疗应视初次治疗的情况而定治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗尽量避免重复初次治疗的抗生素。生素。2.2.较大剂量较大剂量M(0.4 tid)M(0.4 tid)可克服其耐药可克服其耐药,T,T耐药率低耐药率低,两者价格均两者价格均较便宜较便
21、宜,与铋剂及与铋剂及PPIPPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。治疗。3.F3.F耐药率低耐药率低,疗效较好疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。但应注意药物引起的不良反应。4.4.对于对于M M和和C C耐药者耐药者,应用喹诺酮类药如应用喹诺酮类药如L L或莫西沙星作为补救治或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。选用时须注意观察药物不良反应。摘自摘自 2019 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见抑酸剂
22、作用机理抑酸剂作用机理v抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性 许多抗生素的许多抗生素的MICMIC浓度依赖胃酸的变化浓度依赖胃酸的变化vPPIPPI可以直接抑制可以直接抑制HpHp尿素酶活性，对尿素酶活性，对HpHp是一种致命是一种致命的打击的打击HPHP根除治疗失败的原因根除治疗失败的原因vHPHP菌株本身因素菌株本身因素(耐药耐药.定植部位定植部位.毒力因子毒力因子.球形变球形变)v宿主因素（依从性差宿主因素（依从性差.胃内胃内pH.pH.机体免疫）机体免疫）v环境因素（再感染）环境因素（再感染）v不同临床疾病不同临床疾病v治疗方法等治疗方法等主要原因是主要原因是H
23、PHP对抗生素产生耐药性对抗生素产生耐药性!HPHP耐药现状耐药现状HPHP耐药普遍耐药普遍发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、亚洲国家低亚洲国家低甲硝唑耐药甲硝唑耐药20%(90s90%90%。7d7d三联疗法三联疗法HpHp根除率根除率75.9%(878/115675.9%(878/1156例例),),10d10d序贯疗法序贯疗法HpHp根除率根除率93.7%(1073/114593.7%(1073/1145例例,P0.0001),P0.0001)。10d10d三联疗法三联疗法HpHp根除率根除率79.6%(309/38879.6%(309/38
24、8例例)10d10d序贯疗法序贯疗法HpHp根除率根除率93.4%(354/379,P0.0001)93.4%(354/379,P0.0001)。幽门螺杆菌根除新疗法幽门螺杆菌根除新疗法1010天序贯疗法天序贯疗法一项多中心研究的亚组数据分析结果显示：一项多中心研究的亚组数据分析结果显示：克拉霉素耐药时：克拉霉素耐药时：10d10d序贯疗法序贯疗法HPHP根除率根除率82%,82%,含含ClaCla的三联疗法的三联疗法HPHP根除率根除率44%(P0.0155)44%(P0.0155)。接受该方案的儿童、成人和老年患者接受该方案的儿童、成人和老年患者,均获得均获得较高的较高的HpHp根除率根除
25、率,且不良反应较少。且不良反应较少。幽门螺杆菌根除新疗法幽门螺杆菌根除新疗法1010天序贯疗法天序贯疗法我国赵大国等学者的临床试验结果显示：我国赵大国等学者的临床试验结果显示：1010日序贯疗法治疗日序贯疗法治疗HpHp感染的成人患者感染的成人患者,Hp,Hp根除率高根除率高,患者的耐受性和依从性好。患者的耐受性和依从性好。研究纳入患者研究纳入患者8585例例,均经胃镜检查确诊为有明显异常均经胃镜检查确诊为有明显异常的慢性胃炎和胃十二指肠溃疡的慢性胃炎和胃十二指肠溃疡,且且HpHp感染阳性。感染阳性。治疗组治疗组(43(43例例)前前5d5d奥美拉唑克拉霉素奥美拉唑克拉霉素 后后5d5d奥美拉
26、唑阿莫西林呋喃唑酮奥美拉唑阿莫西林呋喃唑酮对照组对照组(42(42例例)7d)7d奥美拉唑阿莫西林克拉霉素奥美拉唑阿莫西林克拉霉素治疗组治疗组HpHp根除率根除率90.7%,90.7%,对照组对照组71.4%(P0.05)71.4%(P18y 18y者可选者可选v开发新的广谱抗生素开发新的广谱抗生素v曾用过曾用过Met or Cla,Met or Cla,再次治疗时应尽量避免使用再次治疗时应尽量避免使用v最好以药物敏感试验选择抗生素最好以药物敏感试验选择抗生素个体化治疗个体化治疗v连续治疗失败者应间隔连续治疗失败者应间隔3 36 6个月再行个月再行HPHP根除治疗根除治疗v寻找新的抗寻找新的抗
27、HPHP药物药物(氨基乙酸、氨基乙酸、ASPASP、牛乳铁蛋白、壳聚糖、牛乳铁蛋白、壳聚糖)v努力研制和开发努力研制和开发HPHP疫苗疫苗6根除根除HPHP疗效判断疗效判断临床：临床：抗抗HpHp治疗后停药至少治疗后停药至少4 4周以后，下面方法中的周以后，下面方法中的任一项检查阴性。任一项检查阴性。科研：科研：两种方法阴性，其中有一项含活检标本检查两种方法阴性，其中有一项含活检标本检查 1.Hp1.Hp形态学阴性（涂片、组织学染色和细菌培养）形态学阴性（涂片、组织学染色和细菌培养）2.2.尿素酶依赖性试验阴性（快速尿素酶试验、尿素酶依赖性试验阴性（快速尿素酶试验、1313C C呼气试验呼气试
28、验）3.3.粪便粪便HPHP抗原检查阴性抗原检查阴性 摘自摘自 2019.2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见安徽桐城幽门螺杆菌共识意见HpHp感染的根除标准感染的根除标准 首选推荐非侵入性诊断技术首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束在根除治疗结束至少至少4 4周后进行周后进行,符合下述符合下述3 3项之一者可判断为项之一者可判断为HpHp根除根除:13C 13C或或14C UBT14C UBT阴性阴性(证据等级证据等级1b);1b);HpSA HpSA检测检测(单克隆法单克隆法)阴性阴性(证据等级证据等级1b);1b);基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUTRUT均均阴性阴性(证据等级证据等级2b)2b)。摘自摘自 20192019.庐山幽门螺杆菌共识意见庐山幽门螺杆菌共识意见
