1、 儿童支气管哮喘的治疗和管理 哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。欧美国家10%亚洲国家5%全球哮喘患者超过一亿 我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋势 1994年 2000年 全国 0.11-2.03%0.5-3.4%上海 1.75%4.63%支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。遗传因素 环
2、境因素：变应原（螨宠物花粉）呼吸道感染 气候变化 被动吸烟和吸烟 空气污染 运动 精神因素 药物 食物 变应原Risk Factors(for development of asthma)哮喘发病的关键时刻是在儿童期，哮喘的发病与遗传和过敏相关，与肺和免疫系统的发育有关，与3岁以内婴幼儿下呼吸道感染有关。儿童哮喘的防治要抓“三早”早诊断、早治疗、早除因。合理的抗过敏炎症首选是糖皮质激素，而不是惯用的抗生素。儿童哮喘的病理变化处于可逆性阶段，必须防止发展到不可逆性阶段。儿童哮喘的早期治疗 吸入GCS 功能性改变阶段可逆粘膜上皮细胞水肿毛细血管通透性增加，血浆渗出平滑肌痉挛或收缩 吸入GCS 机构
3、性改变阶段不可逆 粘膜上皮脱落，纤毛萎缩 交感神经纤维裸露 基底层胶原沉积而增厚 平滑肌增生肥大 纤维细胞增生，导致疤痕形成Inflammation in asthma AcuteInflammationSubacuteIntlammationAirwayRemodellingsymptomsBrouchialhyperresponsivenessExacerbations症状：发作前及发作时自觉胸闷、气急 讲 话时字句中断，活动登楼更甚。轻微的支气管痉挛者表现为胸闷，粘膜肿胀者表现为咳嗽。体征：呼气时两肺可闻及哮鸣音，伴呼气 延长。但在呼吸衰竭的垂危患者哮鸣音反 而减弱，甚至完全消失。重度发
4、作时可出现呼吸急促，伴有 三凹征，口唇青紫。哮喘的诊断1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5.对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：1.速效2受体激动剂溶液或气雾剂2.以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第
5、1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升15%者为阳性 如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验；若阳性，可诊断哮喘 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染ARI)，并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以沿用婴幼儿哮喘的诊断名称。如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源
6、性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。1.持续咳嗽1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感 染征象，或经较长时间抗生素治疗无效2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)3.有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断4.排除其它原因引起的慢性咳嗽为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为：急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。1.病情严重程度评估：包括新发生的哮
7、喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1)2.治疗期间严重程度评估：当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2)3.急性发作时病情严重程度评估：指喘息、气促胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性炎症的基础上突然加剧，以FEV1PEF 下降为特征，重症出现低氧血症或CO2潴留。哮喘的治疗1.最少或没有症状，包括夜间症状2.最少的哮喘发作3.肺功能正常或接近正常4.体力活动和运动不受限5.最低限度地使用缓解药物6.不因哮喘而急诊7.极
8、少甚至没有药物不良反应 哮喘治疗的目标1.有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状2.防止症状加重或反复3.尽可能使肺功能维持在正常或接近正常水平4.防止发生不可逆的气流受限5.保持正常活动能力6.避免药物的不良反应7.防止因哮喘死亡坚持长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化治疗原则发作期快速缓解症状：平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理教育 根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量 在各级治疗中，每13个月审核一次
9、治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量 如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况 (避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案 哮喘的本质是气道的慢性炎症，无论哮喘的严重程度如何，即使是轻度间歇的哮喘，气道炎症还是依然存在 早期治疗可避免不可逆性气道阻塞的发生，有利于肺功能的完全恢复从而增加完全缓解的机会 哮喘急性发作的严重程度不一定与总体的严重程度一致，轻度间歇与轻度持续的哮喘都可以出现 严重哮喘发作，甚至死亡 目前已经基本肯定，哮喘儿童长期吸入小剂量糖皮质激素(每日100400 mg)是
10、相当安全b 某些所谓的轻度持续的哮喘患儿，由于家长的疏忽和本人对疾病的耐受，实际上夜间喘息的次数常要2次/月，此时加用吸入长效b2受体激动剂有助于控制夜间症状 研究证实，在未接受糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘患者中，仅仅吸入低剂量的糖皮质激素就可以有效地控制哮喘，而对于已经接受吸入性糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘有明显夜间症状患者，加用吸入型长效b2受体激动剂比糖皮质激素剂量加倍更为有效 快速缓解的长效吸入型b2受体激动剂干粉可在急性发作时起到缓解作用 因此可以代替速效b2受体激动气雾剂 因其使用简单，容易在轻度持续的患儿中应用 不需用太长时间，也可以按需使用吸入激素与长效b2激动剂作用机制完全不
11、同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效b2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效b2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量症状和缓解药的使用稳定期稳定期发作发作严重发作严重发作加重期间发作发作发作治疗阈值减少、预防哮喘的发作哮喘是一种慢性持续性气道炎症在此基础上可发生急性炎症，急性炎症可以使患者对过敏原更敏感，极易产生急性发作哮喘在日常生活中表现出它是一个易变的疾病，症状时有时无，发作时轻时重，起伏不定无法预料的急性发作，即使他是一个轻度哮喘患者需要根据不断变化的病情，随时调整治疗方案是否有这样的药物组合可以快速灵活地抗
12、炎平喘？这样的药物组合，必须做到 随时应付哮喘患者的急需，迅速平喘可以伴随患者用于各个阶段的维持治疗更重要的是可以根据病情随意调整剂量，即可选择合用，又可单用受体激动剂三级（中度四级（重毒持续）受体激动剂或 目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素的疗效。尤其适用中重度哮喘患儿的长期治疗。以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表 咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理 哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应抗炎治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素 轻度间歇发作患儿，一旦
13、出现严重哮喘发作，则按中度持续(三级)或重度持续(四级)方案治疗吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前治疗前吸入布地奈德吸入布地奈德(1200(1200g/g/天天3 3月月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42吸入性糖皮质激素Pedersen&OByrne,Allergy 2019;52(39):134效应 剂 量利：弊比值 糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物 局部抗炎作用强，全身不良反应少 儿童吸入的安全维持剂量为200400ug/day 需要长期、规范吸入才能起预防作用 在急
14、性发作时应先吸入2受体激动剂，随后吸入糖皮质激素。对生长发育及身高的影响 对HPA轴抑制的情况 对骨代谢的影响 局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染)其他180170160150140130120110身高(cm)吸皮质激素患者正常儿童6岁8岁10岁12岁14岁16岁Pedersen,2019吸入皮质激素局部副作用l 口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l 声音嘶哑(5%病人)-使用都保发生率低2受体激动剂 短效2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 长效2受体激动剂 沙美特罗 福莫特罗 班布特罗 盐酸丙卡特罗b2激动剂分类(Politiek法)4 4类类
15、起效快，作用时间短起效快，作用时间短1 1类类起效快，作用时间长起效快，作用时间长3 3类类起效慢，作用时间短起效慢，作用时间短2 2类类起效慢，作用时间长起效慢，作用时间长u 吸入特布他林u 吸入沙丁胺醇u 吸入福莫特罗吸入福莫特罗u 口服特布他林u 口服沙丁胺醇u 口服福莫特罗u 吸入沙美特罗u 口服班布特罗维维持持药药急急 救救 药药 物物起效速度持续时间快速缓慢长短 全身不良反应：心悸、骨骼肌震颤、心律紊 乱、低血钾口服给药较吸入心悸、骨骼肌震颤现象多见茶碱抗胆碱能药 阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力 起效慢，作用弱 不良反应少，不易产生耐药 常与2受体激动剂合用，能使支气管舒
16、张作用增强并持久。应用较大剂量2受体激动剂不良反应明显，可换用此药 尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 常用药：溴化异丙托品（爱全乐）白三烯调节剂 新的非糖皮质激素抗炎药 分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司 特）和白三烯合成酶抑制剂（Zileuton)主要用于过敏原、运动和阿司匹林诱发的哮喘 及合并变应性鼻炎的哮喘 与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度哮喘患儿，可减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素的疗效。肥大细胞膜稳定剂 抗组胺药物 特异性免疫治疗 免疫调节剂 中药为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变
17、化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月3年或更长4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确
18、保疗效 4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDI)，或用气流量6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化 46岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器，如准纳器或都保等。6岁以上：可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳 器(diskus)及旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI。压力定量压力定量 干粉吸入剂干粉吸入剂 雾化溶液雾化溶
19、液吸入气雾剂吸入气雾剂 丙酸培氯米松 布地奈德都保 布地奈德悬液布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 准纳器 毛细支气管炎 急性喉气管支气管炎 急性哮喘发作 过敏性肺泡炎 慢性阻塞性肺病（COPD)（成人）优点 使用快捷 携带方便 多剂量装置 价格便宜 不足 吸入技巧要求高，不易掌握 需要抛射剂，易引起病人呛咳 口咽部沉积量高，局部及全身副作用大 受极端湿度影响大 优点 使用较pMDI方便，无严格的协调性要求 减少口咽部沉积量 增加吸入肺内药量 不足 体积较pMDI大，携带不方便 仍需要抛射剂 料spater由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属spater可增加吸入量 优点 与pMDI相似的
20、优点 不需要抛射剂，不对病人产生刺激 吸气启动，协调性要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少,局部副作用小 不足 一般较pMDI贵 某些装置易受潮湿环境影响 吸气流速依赖性 多种装置性能差别大 优点 使用方便,不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 检查次数 1 2 3 4 正确掌握吸入技术的病人 40%60%7080%90%哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上，让患儿及其亲属能主动与专科医师、护士合作，建立伙伴关系，定期接受指导和随访，树立专科医师、护士的信誉至关重要。
