1、第八节第八节 原发性肝癌患者原发性肝癌患者的护理的护理 教学目标教学目标 1.1.能说出各种病因能说出各种病因 2.2.学会识别早期征象学会识别早期征象 3.3.列出最突出的护理诊断或问题列出最突出的护理诊断或问题 4.4.学会心理护理和健康指导学会心理护理和健康指导概述概述 原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，起病隐匿，确诊时多为晚期，故死亡率高，在消肿，起病隐匿，确诊时多为晚期，故死亡率高，在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌而居化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌而居第三位，是我国常见的恶性肿瘤之一。第三位，是我国常见的
2、恶性肿瘤之一。本病可发生于任何年龄，以本病可发生于任何年龄，以40404949岁最多，男女岁最多，男女之比为之比为2 25151。【病因和发病机制病因和发病机制】病因病因 发病机制发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒为促癌因素乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒为促癌因素 肝硬化肝硬化 多为大结节性肝硬化细胞再生激活细胞致癌基因多为大结节性肝硬化细胞再生激活细胞致癌基因 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1B1，有强烈的致，有强烈的致 癌作用，如粮食或食品受黄曲霉素污染癌作用，如粮食或食品受黄曲霉素污染 化学致癌物化学致癌物 亚硝胺类、
3、偶氮芥类、乙醇、有机氯等均是可疑亚硝胺类、偶氮芥类、乙醇、有机氯等均是可疑 的致癌物；藻类毒素污染水源的致癌物；藻类毒素污染水源 遗传因素遗传因素 可能由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起可能由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起 微量元素微量元素 铜、锌较高和肝癌的发生有一定的关系铜、锌较高和肝癌的发生有一定的关系 营养不良营养不良 高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏，可高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏，可 引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬化和肝癌引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬化和肝癌 寄生虫寄生虫 华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生【病理病理】1.1.分型分型
4、肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。最多见的是巨块型，最少见的是弥漫型。最多见的是巨块型，最少见的是弥漫型。小肝癌是指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过小肝癌是指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过3 3厘米或厘米或两个癌结节直径之和不超过两个癌结节直径之和不超过3 3厘米。厘米。按细胞分型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，其中绝按细胞分型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，其中绝大部分是肝细胞型。大部分是肝细胞型。2.2.转移途径转移途径 （1 1）血行转移）血行转移（2 2）淋巴转移）淋巴转移（3 3）种植转移）种植转移肝内血行转移发生最
5、早，也最常见。肝内血行转移发生最早，也最常见。临临床床表表现现（一）早期表现（一）早期表现 无明显的症状无明显的症状 【临床表现临床表现】（二）中（二）中 晚晚 期期 表表 现现1.1.症状症状 肝区疼痛肝区疼痛 消化道症状消化道症状 全身症状全身症状 肿瘤转移症状肿瘤转移症状2.2.体征体征 肝大肝大 黄疸黄疸 肝硬化征象肝硬化征象 肝区血管杂音和肝区血管杂音和 肝区摩擦音肝区摩擦音并并发发症症 原发性肝癌并发症原发性肝癌并发症上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 继发感染继发感染 癌性胸腹水癌性胸腹水 1.1.影像学检查影像学检查（1 1）超声显像）超
6、声显像 （2 2）CTCT是目前诊断小是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最肝癌和微小肝癌的最佳方法佳方法 （3 3）MRIMRI（4 4）X X线肝血管造影线肝血管造影（5 5）放射性核素显像）放射性核素显像2.2.肝组织活检或细胞肝组织活检或细胞 学检查学检查 （二）其他检查二）其他检查（一）实验室检查（一）实验室检查 癌肿标记物的检测癌肿标记物的检测1.1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）阳性率可达阳性率可达90%90%，现已广泛用于肝癌的普查。，现已广泛用于肝癌的普查。正常人血清中小于正常人血清中小于20g/L20g/L水平。水平。肝癌时可大于肝癌时可大于200g/L200g/L，持续，持续
7、8 8周，周，或大于或大于500g/L500g/L，持续，持续4 4周。周。2.2.其他肝癌标志物的检测：其他肝癌标志物的检测：（1 1）r-GTr-GT同工酶同工酶(GGT)(GGT)；（2 2）甲胎蛋白异质体）甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)(Fuc AFP)；（3 3）异常凝血酶原；）异常凝血酶原；（4 4）血清岩藻糖苷酶）血清岩藻糖苷酶(AFu)(AFu)等。等。【实验室及其他检查实验室及其他检查】B B超超 CTCTX X线肝血管造影线肝血管造影 MRIMRI肝穿刺活检 【治疗要点】【治疗要点】治疗目标：一根治治疗目标：一根治 二延长生存期二延长生存期 三减轻痛苦三减轻痛苦（一）手术
8、治疗（一）手术治疗 （二）非手术治疗（二）非手术治疗1.1.介入治疗介入治疗2.2.局部治疗局部治疗 3.3.全身化疗全身化疗4.4.放射治疗放射治疗 5.5.免疫治疗免疫治疗 6.6.中医治疗中医治疗 7.7.治疗并发症治疗并发症 肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗：肝动脉化疗栓塞治疗：无水酒精注射：无水酒精注射：冷冻治疗冷冻治疗 对于较小的肿瘤或无对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的破坏，达到治疗或减积的目的。目的。热凝固治疗：热凝
9、固治疗：【护理】【护理】最最主主要要的的护护理理诊诊断断或或问问题题疼痛：疼痛：肝区痛肝区痛 与肿瘤增长迅速、肝包膜被牵拉与肿瘤增长迅速、肝包膜被牵拉 或肝动脉栓塞术后产生栓塞综合征有关或肝动脉栓塞术后产生栓塞综合征有关护理目标护理目标 ：患者肝区疼痛有所减轻：患者肝区疼痛有所减轻营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与恶性肿瘤对机与恶性肿瘤对机 体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道 反应有关反应有关护理目标护理目标 ：能遵循饮食计划，保证各种营养：能遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入，并能描述产生营养失调的原因物质的摄入，并能描述产生营养失调的原因 【护
10、理】【护理】其他的护理诊断其他的护理诊断 恐惧恐惧 有感染的危险有感染的危险 潜在并发症潜在并发症 上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 护理措施护理措施 1.1.健康指导健康指导（1 1）疾病知识介绍）疾病知识介绍（2 2）休息指导）休息指导 （3 3）饮食指导）饮食指导 （4 4）用药指导）用药指导 2.2.病情观察病情观察 3.3.对症护理对症护理（1 1）疼痛护理）疼痛护理（2 2）皮肤护理）皮肤护理 4.4.心理护理心理护理 健康指导健康指导（1 1）疾病知识介绍）疾病知识介绍1 1）强调防治病毒性肝炎和肝硬化等病因的重要性。）强调防治病毒性肝
11、炎和肝硬化等病因的重要性。2 2）说明家庭护理的重要性）说明家庭护理的重要性3 3）教育家属细心观察）教育家属细心观察4 4）加强三级预防的宣传）加强三级预防的宣传 一级预防是增加公共的防癌意识，自一级预防是增加公共的防癌意识，自 觉接受人群预防的各项措施，并针对致病因素，采取适当觉接受人群预防的各项措施，并针对致病因素，采取适当 的防护。的防护。二级预防是实施肝癌普查或筛检，提倡早期发现，早期诊断二级预防是实施肝癌普查或筛检，提倡早期发现，早期诊断 早期治疗。早期治疗。三级预防：对于根治性手术后的患者，仍应定期密切随访，三级预防：对于根治性手术后的患者，仍应定期密切随访，早期发现复发性肝癌，
12、经治疗，延缓寿命，提高生活质量。早期发现复发性肝癌，经治疗，延缓寿命，提高生活质量。防霉、防毒、防肝炎防霉、防毒、防肝炎饮食指导饮食指导1.1.合理饮食：宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜和水果，合理饮食：宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜和水果，多吃富含维生素食品，不宜进食过多高蛋多吃富含维生素食品，不宜进食过多高蛋 白、高脂肪食品，以免加重肝脏负担；白、高脂肪食品，以免加重肝脏负担；2.2.不暴食，不偏食，尽量避免辛辣、刺激、坚硬、生冷不暴食，不偏食，尽量避免辛辣、刺激、坚硬、生冷食物，不吸烟，不喝酒，以免引起出血；食物，不吸烟，不喝酒，以免引起出血；3.3.多吃含有抗癌作用的微量元素食物，多吃含有抗
13、癌作用的微量元素食物，如大蒜、香菇、玉米、海带、紫菜、如大蒜、香菇、玉米、海带、紫菜、南瓜等；南瓜等；4.4.多饮茶：茶不仅能抑制亚硝胺致癌，多饮茶：茶不仅能抑制亚硝胺致癌，还可阻断致癌物质在体内还可阻断致癌物质在体内 的转化。的转化。用药指导用药指导 告知患者全身化疗药物的名称、剂量、给告知患者全身化疗药物的名称、剂量、给药时间和方法，并注意观察药物疗效和不良反药时间和方法，并注意观察药物疗效和不良反应。并初步学会简易处理方法，如化疗期间患应。并初步学会简易处理方法，如化疗期间患者出现恶心、恶吐和食欲不振等反应，可适当者出现恶心、恶吐和食欲不振等反应，可适当给予镇静止吐剂；鼓励进清淡饮食，多
14、饮水。给予镇静止吐剂；鼓励进清淡饮食，多饮水。观察血象变化，若白细胞明显下降，要加强保观察血象变化，若白细胞明显下降，要加强保护性隔离措施。护性隔离措施。案例分析案例分析病史：病史：5050岁男性患者，岁男性患者，1212年前曾患急性肝炎，住院肝功能正常出院。相隔年前曾患急性肝炎，住院肝功能正常出院。相隔4 4年年 后，又出现类似情况。后，又出现类似情况。2 2年前因出现腹水、下肢水肿、牙龈和鼻出血而住年前因出现腹水、下肢水肿、牙龈和鼻出血而住 院诊治，经院诊治，经B B超检查明确诊断为超检查明确诊断为“肝硬化腹水肝硬化腹水”，3 3个月后出院。最近个月后出院。最近2 2个个月月 来食欲极差，
15、全身乏力，右上腹持续性胀痛，情绪不佳。今日上午来食欲极差，全身乏力，右上腹持续性胀痛，情绪不佳。今日上午1010时时 左右，突然呕血，色红，量约左右，突然呕血，色红，量约900ml900ml，即急诊入院。，即急诊入院。体格检查：体温体格检查：体温36.836.8，脉搏，脉搏118118次分，呼吸次分，呼吸2525次分，血压次分，血压686840mmHg40mmHg；神；神 志清，面色苍白，有一蜘蛛痣，两手肝掌明显，肝肋下志清，面色苍白，有一蜘蛛痣，两手肝掌明显，肝肋下4.5cm4.5cm，质，质 硬，表面不太光滑；脾肋下硬，表面不太光滑；脾肋下3cm3cm，移动性浊音阳性；下肢水肿（），移动性
16、浊音阳性；下肢水肿（）神经系统检查无特殊。神经系统检查无特殊。实验室及其他检查：红细胞实验室及其他检查：红细胞2.42.410101212L L，血红蛋白，血红蛋白86g86gL L；白细胞；白细胞3.13.110109 9 L L，其中中性粒细胞占，其中中性粒细胞占0.620.62，淋巴细胞占，淋巴细胞占0.270.27。血小板。血小板 62 6210109 9/L/L。尿常规阴性。乙型肝炎表面抗原（。尿常规阴性。乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）阳）阳 性、性、ALTALT65u/L65u/L，甲胎蛋白（，甲胎蛋白（AFPAFP）800g/L800g/L。请解答：请解答：1.1.患者目前发生了什么情况？患者目前发生了什么情况？2.2.怎样进行对症护理？怎样进行对症护理？3.3.如何询问患者以进一步了解患者的心理状况，如何询问患者以进一步了解患者的心理状况，做好心理护理？做好心理护理？重点内容（作业）：重点内容（作业）：1.1.如何评估原发性肝癌患者？如何评估原发性肝癌患者？2.2.怎样早期发现原发性肝癌患者？怎样早期发现原发性肝癌患者？3.3.护士夜间巡视病房时如何发现原发性肝护士夜间巡视病房时如何发现原发性肝 癌患者已出现肝癌结节破裂出血？癌患者已出现肝癌结节破裂出血？4.4.怎样为原发性肝癌患者进行心理护理和怎样为原发性肝癌患者进行心理护理和 健康指导？健康指导？
