1、动静脉内瘘的管理规范动静脉内瘘的管理规范温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院肾内科肾内科金领微金领微前言u 血管通路是血液透析患者的生命线，各级医务人员都要进到自己的责任：1.作为肾内科医生应该给准备血液透析的患者规划保护血管、建立血管通路的时机；2.作为血透医生要知道监测患者血管通路，及时纠正可能出现的问题；3.作为透析室的护士，要知道如何使用血管通路，避免不必要的损伤。u 今年医院管理协会透析分会制定了血液透析血管通路管理专家共识，对这方面的问题提出自己要求。内容内容1.血管通路建立时机2.血管通路的手术前的准备、及成熟时间、成熟标准3.血管通路的维护及监测4.血管通路的并发症
2、及其处理5.血管通路管理的国际标准1.1.血管通路血管通路建立时机建立时机u患者GFR小于30mL/min时应接受肾脏替代治疗，包括血管通路建立的宣教。u预计半年内需血液透析治疗，或者GFR小于15mL/min、血清肌酐528mol/L，糖尿病患者GFR小于25mL/min、血清肌酐352mol/L，应选择建立动静脉内瘘。2a.2a.血管通路的种类血管通路的种类u 自体动静脉瘘u 深静脉插管u 人工血管动静脉瘘n 聚四氟乙烯 n 聚亚安酯n牛血管、人尸体血管2b.血管通路的优先选择顺序血管通路的优先选择顺序u首先选择动静脉内瘘,尽量避免深静脉长期插管透析。u动静脉内瘘类型：首选AVF，其次AV
3、G。u动静脉内瘘的位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。2c.动静脉内瘘的种类u AVF：通常顺序是腕部自体内瘘（桡动脉头静脉，贵要静脉-尺动脉）、前臂转位内瘘（桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉贵要静脉转位，肱动脉头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉头静脉，肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-贵要静脉）。u AVG：前臂移植物内瘘（袢形优于直形）、上臂移植物内瘘。u 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。u 上肢血管耗竭后可考虑选择：躯干AVG、下肢AVF或AVG。动静脉内瘘 动静脉内瘘人工血管动静脉人工血管动静脉内瘘内瘘人工血管动静脉人工血管动静脉内瘘内瘘胸壁胸壁
4、人工血管动静脉人工血管动静脉内瘘内瘘项链式项链式人工血管动静脉人工血管动静脉内瘘内瘘大腿部大腿部人工血管动静脉人工血管动静脉内瘘内瘘AVFAVF与与AVG AVG 的的通畅通畅率比较率比较Figure 3.Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access(VA)in DOPPS I.Adjusted for differences in age,gender,diabetes,and peripheral vascular disease.*In Jap
5、an,there were only a small number(n=88)of incident patients for analysis.CJASN 2006;1:246-55.2e.2e.建立动静脉内瘘血管的要求建立动静脉内瘘血管的要求AV fistulaAV fistula动脉直径大于动脉直径大于2 mm2 mm静脉直径大于静脉直径大于2.5 mm2.5 mmAV graftAV graft动脉直径大于动脉直径大于2 mm2 mm静脉直径大于静脉直径大于4 mm4 mm血管通路的累积畅通率Unassisted primary patencyCumulative patency血管保
6、护u适合做血管通路的手臂静脉手臂静脉应妥善保护。u最适合保留用来做自体动静脉瘘的静脉是头静脉，头静脉，所以，如果要抽血打针，应打在手背手背上。u如果选择行血液透析，要早期进行血管锻炼。2d.手术前的评估u 血管通路手术建立前，对动脉及静脉做好临床评估及非侵入性的超音波检查。n动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验。n静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性（止血带）、中心静脉（水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕）。n彩色多普勒超声（color doppler ultrasound，CDU）:动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离。n心脏系统：通过相关检查评估心脏功
7、能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术u 以前曾放置过中央静脉导管者，应做中央静脉的影像评估。2 2f f.血管通路的成熟血管通路的成熟 (maturation)(maturation)uFistula hand-arm exercise2g.2g.动静脉内瘘成熟标准动静脉内瘘成熟标准u成熟时间：不得少于2周，4周以上比较理想u内瘘血流：600 ml/min(500 ml/min)u内瘘直径：5 mm(4 mm)u皮肤到内瘘距离 600 ml/min,diameter 6 mm,no more than 6 mm deep(DOQI 2006)等待血管成熟的时间不可短于不可短
8、于可以使用可以使用最好大于最好大于自体动静脉动静脉内瘘14天天4周周3个月个月PTFE人工血管2周周3-6周周3.3.血管通路的维护血管通路的维护u 维持血管通路畅通的代价是很高的。在美国每一年占血液透析费用的14-17%。u 估计所有血液透析病人的住院，有16-23%与血管通路的并发症有关。u 血管通路最常见与最重要的问题是狭窄与血栓(stenosisstenosis and thrombosisthrombosis)Venous stenosis:静脉狭窄静脉狭窄AVF/AVG stenosis:血管狭窄血管狭窄AVF:血管狭窄的好发处血管狭窄的好发处人工血管动静脉内瘘狭窄处人工血管动静脉
9、内瘘狭窄处4-29%arterial anastomosis2%midgraft47%venous anastomosis11%1cm to v anastomosis19%peripheral basilic8%central basilic2%axillary,6%subclavian血管通路的栓塞血管通路的栓塞u 血管通路最常见的并发症是血管栓塞血管栓塞(thrombosis)，80-85%80-85%的血管通的血管通路坏掉起因于血管栓塞路坏掉起因于血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄静脉狭窄(venous stenosis)。u 其它会造成血管栓塞的原因还包括：血压下降，动脉
10、狭窄，止血时压迫太久，血比容过高，血液容积不足，高凝血状态，或血管通路感染。u 急性栓塞的治疗黄金期为48小时。4 4 及时检查：防止内瘘失功保证及时检查：防止内瘘失功保证K/DOQI 指南要求:在管路形成血栓血栓前即要发现管路功能异常。4a.4a.血液透析血液透析瘘瘘管功能管功能异常异常的的临床迹象临床迹象nThrill很弱，不易打针n打针时，发现有血块nA-V瘘有搏动，但thrill不明显n血量量0.75 or0.50.43 or0.35 血管通路内0.65 and0.43 and0.35 动脉入口0.3#10%10%，非尿素法，非尿素法5%5%RecirculationRecircula
11、tion:再循环再循环的测量再循环的测量(尿素法尿素法)u血液透析开始后3030分钟分钟，关闭脱水关闭脱水，进行测量。先抽动脉端(A)及静脉端(V)的血液。u然后将血液流速降到 120 ml/min120 ml/min，在在10-3010-30秒之间秒之间，关闭血泵，在动脉抽血孔与透析器之间夹住。从动脉抽血孔抽血，代表系统性血液(S)。放开夹子，恢复血液透析。u测量三组血液(A,V,S)的BUN值。100%V-SA-SionRecirculatAVFAVF的理学检查的理学检查u视诊(inspection)：u触诊(palpation)：u听诊(auscultation)：u脉搏增强测验(pul
12、se augmentation test)：在AVF的动静脉吻合处后端数公分处，用手指强力按压AVF使得血流完全停止，正常的反应是手指按压处前端的脉搏会增强；若没增强则表示前端有狭窄。u举臂测验(arm elevation test)：将有AVF的手臂举起，正常的AVF会呈现塌陷状态；若AVF仍维持饱满状态，则表示静脉回流受阻。AVFAVF的理学检查的正确性的理学检查的正确性u研究指出，理学检查与血管摄影的一致性非常高。动脉端狭窄静脉端狭窄正确率 Agreement79.6%89.4%敏感度 Sensitivity85%92%特异性 Specificity71%86%Asif A:Clin J
13、 Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.血管通路狭窄的诊断血管通路狭窄的诊断u任何理学检查、血流量测量、或是静脉压测量有持续性或进行性的异常时，一定要尽快做影像的检查。u血管血管造影造影是最适当的影像检查是最适当的影像检查。u定期的血管通路监测及早期介入，可以减少血管栓塞及其并发症和住院率。动静脉内瘘干预治疗的时机动静脉内瘘干预治疗的时机u当移植物内瘘流量600ml/min,自体内瘘500ml/min 时可开始早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)0.5时；移植内瘘的动脉端静态压力比0.75时，要及时采取干预措施。血管通路狭窄的治疗血管通路狭窄的
14、治疗u包括经皮腔内血管成形术及外科手术。u发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。任何有意义的血管狭窄，首先使用经皮血管扩张术来治疗。u经皮血管扩张术来治疗如果效果不好，则考虑放血管支架或是外科手术治疗。静脉狭窄静脉狭窄:血管球囊扩张血管球囊扩张静脉狭窄静脉狭窄:血管球囊扩张血管球囊扩张狭窄经狭窄经PTAPTA或外科手术处理后的目标或外科手术处理后的目标u PTA：治疗后残存狭窄应低于30%；6个月时50%通路可以继续使用。u 外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50%通路可以继续使用。u 如果三个月内需要两次以上
15、PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变；有手术禁忌证；PTA所致血管破裂。血管通路急性栓塞的治疗血管通路急性栓塞的治疗u不论是自体动静脉瘘管或是人工血管发生急性栓塞时，一定要马上治疗。u急性栓塞的治疗黄金期为48小时。u血管通路的急性血栓可用药物、机械血栓溶解法或是外科血栓切除法来治疗。u不论使用何种方法去除血栓，之后一定要尽快做血管造影，找到残余狭窄的地方，并做血管扩张术或手术矫正。AVF/AVG AVF/AVG 的并发症的并发症u感染u远端缺血u心脏衰竭u远端静脉回流受阻u 血管瘤及假血管瘤u 正中神经伤害5 国际上血管通路的临
16、床目标国际上血管通路的临床目标u 维持性血透患者血管通路的比例:自体AVF 80%；带涤纶套建立皮下隧道导管 10%。u 初始通路失败率:前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。u 内瘘并发症和通畅性:内瘘血栓形成：低于0.25次/病人年；内瘘感染：少于1%；内瘘寿命：至少3年。u 移植物并发症及通畅性：移植物血栓：低于0.5次/病人年；移植物感染：发生率不超过10%；移植物寿命：至少2年；移植物PTA术后寿命：至少4个月。血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进u 成立通路监测小组包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。u 自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。u 透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。56谢谢大家！谢谢大家！谢谢
