1、脊柱骨折诊疗及进展脊柱骨折诊疗及进展第1页，共58页。占全身骨折的5-6%胸腰椎骨折最常见(T10-L2)多伴有神经损伤，可高达70%第2页，共58页。脊柱的外形脊柱的外形第3页，共58页。解剖解剖(Anatomy)Denise三柱：三柱：前柱（前柱（Anterior column）：）：1/2椎体，纤维环及前纵韧带椎体，纤维环及前纵韧带中柱（中柱（Middle column）：）：1/2椎体，纤维环及后纵韧带椎体，纤维环及后纵韧带后柱（后柱（Posterior column）：附件、黄纵韧带、关节囊、关节）：附件、黄纵韧带、关节囊、关节 突、棘上及突、棘上及棘间韧带棘间韧带 第4页，共58页
2、。前柱（前柱（Anterior column，AC）：）：2/3椎椎体，纤维环及前纵韧带体，纤维环及前纵韧带中柱（中柱（Middle column，MC）：）：1/3椎体，纤维环及后纵韧带椎体，纤维环及后纵韧带后柱（后柱（Posterior column,PC）：附件、）：附件、黄纵韧带、关节囊、关节黄纵韧带、关节囊、关节 突、棘上及突、棘上及棘间韧带棘间韧带 ACMCPC第5页，共58页。多为高能量损伤垂直暴力(vertical force)牵拉暴力（traction force）旋转暴力（rotation force）压缩暴力（compression force）多为复合暴力导致，单一暴力
3、较少（complex force）第6页，共58页。A、单纯压缩性骨折、单纯压缩性骨折(simple compress fracture)前柱损伤，后柱多无损伤，前柱损伤，后柱多无损伤，X轴旋转暴力，楔形，多无神轴旋转暴力，楔形，多无神经损伤，稳定经损伤，稳定B、稳定爆裂性骨折、稳定爆裂性骨折(stable blow-out fracture)前中柱损伤，后柱无损伤，前中柱损伤，后柱无损伤，Y轴向压缩，多伴有神经损伤轴向压缩，多伴有神经损伤C、不稳定型爆裂性骨折、不稳定型爆裂性骨折(unstable blow-out fracture)三柱同时受损，三柱同时受损，Y轴向压缩伴旋转，神经损伤，不
4、稳定轴向压缩伴旋转，神经损伤，不稳定分类分类（一）（一）胸、腰椎胸、腰椎第7页，共58页。D、Chance骨折 椎体水平撕裂性损伤，X轴旋转过伸性损伤，三柱损伤，还可能为Y轴牵拉合并X轴旋转屈曲损伤，屈曲轴在前纵韧带前方，不稳定E、屈曲牵拉型损伤（flection-traction injure）前柱压缩，中后柱牵拉损伤，Y轴牵拉合并X轴旋转屈曲损伤，屈曲轴在前纵韧带后方方，不稳定F、脊柱骨折-脱位(fracture-dislocation of spine)Z轴移动性损伤，三柱损伤，脊髓损伤，不稳定G、附件骨折 后柱损伤，稳定，无神经损伤第8页，共58页。L1单纯压缩性骨折单纯压缩性骨折第9
5、页，共58页。L2爆裂型骨折爆裂型骨折不稳定型不稳定型第10页，共58页。T12爆裂型骨折爆裂型骨折第11页，共58页。左图：由屈曲左图：由屈曲/分分离机制引起的典型离机制引起的典型 ChanceChance骨折骨折右图右图:损伤通过损伤通过T12-L1T12-L1椎间隙；后纵韧带完全椎间隙；后纵韧带完全撕裂撕裂;T12;T12椎体向前移位；椎体向前移位；箭头示脊髓圆锥内的血箭头示脊髓圆锥内的血肿。肿。第12页，共58页。脊柱骨折脊柱骨折-脱位（脱位（T10、11），脊髓损伤），脊髓损伤第13页，共58页。病例特点：1）中年男性患者；2）外伤致腰痛伴双下肢活动障碍、大小便失禁4天入院；3）PE
6、：胸腰段棘突后凸畸形，压痛拒按，脐水平以下三横指处感觉、痛觉减退，四横指以下痛、触觉消失，双下肢肌力0级；4）辅助检查：见下图；5）诊断：胸11，12骨折脱位并完全截瘫；6）治疗：术前常规护理及内科治疗后，限期行“胸椎骨折复位内固定、减压植骨融合术”。病例介绍：病例介绍：胸胸11，12骨折脱位并完全截瘫骨折脱位并完全截瘫第14页，共58页。可见可见T11T11向前向前2 2度滑脱度滑脱辅助检查（一）辅助检查（一）第15页，共58页。辅助检查（二）辅助检查（二）T11爆裂骨折、爆裂骨折、棘突骨折棘突骨折第16页，共58页。辅助检查（三）辅助检查（三）脊髓受压脊髓受压第17页，共58页。颈椎：颈椎
7、：分类（二）分类（二）（1）屈曲型损伤：(Flection injure)前柱压缩，后柱牵拉 A、前方半脱位(Anterior semi-dislocation)后柱韧带破裂，30-50%迟发性脊柱畸形及四肢瘫痪 B、双侧脊柱间关节脱位（Bilaterial facet joint dislocation）中后柱损伤，多伴有脊髓损伤 C、单纯压缩骨折（Simple compression fracture）第18页，共58页。（2）垂直压缩型损伤(Vertical injure)Y轴压缩 A、C1前后弓骨折（Jefferson fracture）多无神经损伤，X-ray常看不见骨折线，多靠间接
8、征象诊断：侧块外移，前后弓增宽，椎前软组织影等。CT可明确诊断 B、爆裂性骨折（Blow-out fracture)C5、C6椎体多见，多伴有瘫痪第19页，共58页。（3）过伸型损伤：(Extension injure）A、过伸性脱位（Dislocation）前纵韧带、椎间盘、后纵韧带破裂，中央管损伤，额面外伤痕迹 B、损伤性枢椎椎弓骨折：（Hangman fracture）第20页，共58页。（4）机制不甚了解的骨折：齿突骨折：型：齿突尖骨折 型：齿突基底部骨折 型：枢椎体上方骨折第21页，共58页。寰枢半脱位屈曲型损伤屈曲型损伤第22页，共58页。C4/5C4/5骨折、向前半脱位骨折、向前
9、半脱位屈曲型损伤屈曲型损伤第23页，共58页。寰椎前、后弓双骨折，寰椎前、后弓双骨折，且骨折波及右侧横突孔。且骨折波及右侧横突孔。垂直压缩型损伤垂直压缩型损伤第24页，共58页。Hangman fracture第25页，共58页。X X线侧位片线侧位片(A)(A)示：椎前软示：椎前软组织阴影增宽；颈椎组织阴影增宽；颈椎MRIMRI矢状矢状T1WlT1Wl像像(B),T2W1(B),T2W1像像(C)(C)示：示：C6/7C6/7节段前纵韧带撕节段前纵韧带撕裂椎前血肿，裂椎前血肿，C6/7C6/7椎间椎间盘损伤并向后突出压迫脊盘损伤并向后突出压迫脊髓，脊髓信号有改变；髓，脊髓信号有改变；CTCT
10、横断平扫横断平扫(D)(D)示：关节突、示：关节突、棘突骨折。棘突骨折。第26页，共58页。型：齿突尖骨折型：齿突尖骨折型：齿突基底部骨折型：齿突基底部骨折型：枢椎体上方骨折型：枢椎体上方骨折第27页，共58页。齿状突骨折齿状突骨折型：枢椎体上方骨折型：枢椎体上方骨折第28页，共58页。病例特点：病例特点：1.1.青年男性患者；青年男性患者；2.2.外伤致颈部疼痛伴左拇指、食指感觉减退外伤致颈部疼痛伴左拇指、食指感觉减退1313小时入院；小时入院；3.3.强直性脊柱炎病史强直性脊柱炎病史1111年；年；4.PE:4.PE:颈围保护，颈椎过屈畸形，活动受限，左拇指、食指感觉减退，双髋关节颈围保护
11、，颈椎过屈畸形，活动受限，左拇指、食指感觉减退，双髋关节及左膝关节屈伸不能，左手霍夫曼征阳性；及左膝关节屈伸不能，左手霍夫曼征阳性；5.5.辅助检查辅助检查：（见下图）；：（见下图）；6.6.诊断：颈椎骨折脱位并不全四瘫、强直性脊柱炎；诊断：颈椎骨折脱位并不全四瘫、强直性脊柱炎；7.7.治疗：治疗：a)a)入院即予以颈围保护，制动，消肿、止痛等对症治疗；入院即予以颈围保护，制动，消肿、止痛等对症治疗；b)b)限期手术行限期手术行“颈椎后路钉棒复位内固定、植骨融合颈椎后路钉棒复位内固定、植骨融合+颈椎前路钛网植入、颈椎前路钛网植入、椎间融合钛板内固定术椎间融合钛板内固定术”；c)c)术后予以抗炎
12、、消肿、营养神经等对症治疗。术后予以抗炎、消肿、营养神经等对症治疗。病例介绍：病例介绍：颈椎骨折脱位并不全四瘫伴强直性脊柱炎颈椎骨折脱位并不全四瘫伴强直性脊柱炎第29页，共58页。辅助检查辅助检查颈椎呈强颈椎呈强直改变，直改变，椎体骨折椎体骨折向前脱位向前脱位第30页，共58页。辅助检查辅助检查椎体旁一碎骨片，椎体旁一碎骨片，椎体及椎板碎裂椎体及椎板碎裂第31页，共58页。辅助检查辅助检查C6向后压迫脊髓及左向后压迫脊髓及左侧神经根侧神经根第32页，共58页。术后术后X片片第33页，共58页。1、受伤史；、受伤史；2、局部体征；、局部体征；3、全身症状；、全身症状；4、脊柱相关症状，神经症状、
13、脊柱相关症状，神经症状5、影像学检查：、影像学检查：X线片、线片、CT、MRI临床表现、检查及诊断临床表现、检查及诊断第34页，共58页。搬运搬运(transport)错误错误正确正确正确正确第35页，共58页。胸、腰椎胸、腰椎1、单纯压缩性骨折：、单纯压缩性骨折：1/5可以不处理可以不处理 1/5双桌法，双踝悬吊法双桌法，双踝悬吊法石膏固定石膏固定3、Chance骨折：手术骨折：手术2、爆裂型骨折：、爆裂型骨折：1）椎管内无骨块，可考虑复位，若出）椎管内无骨块，可考虑复位，若出 现神经症状或骨折块移位，即进行手术现神经症状或骨折块移位，即进行手术 2）椎管内有骨折块，且不稳定，手术）椎管内有
14、骨折块，且不稳定，手术第36页，共58页。X、CT显示显示L1爆裂骨折，伴小关节突骨折爆裂骨折，伴小关节突骨折第37页，共58页。第38页，共58页。L3旋转爆裂骨折旋转爆裂骨折 第39页，共58页。前后路联合手术前后路联合手术第40页，共58页。腰椎滑脱征：椎弓峡部不连腰椎滑脱征：椎弓峡部不连第41页，共58页。腰椎滑脱症术后腰椎滑脱症术后第42页，共58页。L2旋转爆裂骨折旋转爆裂骨折第43页，共58页。后路手术伤椎体固定后路手术伤椎体固定第44页，共58页。颈椎半脱位：牵引复位外固定，其难以复位，且后颈椎半脱位：牵引复位外固定，其难以复位，且后 期不稳，可手术配合期不稳，可手术配合稳定型
15、骨折：牵引，复位，石膏外固定稳定型骨折：牵引，复位，石膏外固定小关节脱位：一般无神经症状，先行牵引复位，如失小关节脱位：一般无神经症状，先行牵引复位，如失 败，可手术败，可手术爆裂性骨折：多伴有神经症状，手术爆裂性骨折：多伴有神经症状，手术过伸型损伤：手术过伸型损伤：手术齿状突骨折：非手术或手术齿状突骨折：非手术或手术颈椎（颈椎（cervical）治疗(treatment)：第45页，共58页。寰枢半脱位钛缆内固定术后寰枢半脱位钛缆内固定术后第46页，共58页。颈椎骨折术后颈椎骨折术后第47页，共58页。齿状突骨折空齿状突骨折空心螺丝钉固定心螺丝钉固定第48页，共58页。二、脊髓损伤（二、脊髓
16、损伤（spinal cord injury）脊髓震荡脊髓震荡（shake of the spinal cord）脊髓挫伤与出血脊髓挫伤与出血（bruise and bleeding of the spinal cord）脊髓断裂脊髓断裂（break of the spinal cord）脊髓受压脊髓受压（compression of the spinal cord）马尾损伤马尾损伤（injury of cauda epuia）（一）分类（一）分类(classification)：第49页，共58页。（二）临床表现（二）临床表现 clinical situation1、脊髓损伤：、脊髓损伤：单瘫
17、单瘫monoplegia截瘫截瘫paraplegia偏瘫偏瘫hemiplegia四瘫四瘫quadriplegia（1）脊髓半切征（）脊髓半切征（Brown-seguord征）征）（2）脊髓前综合征）脊髓前综合征（3）脊髓中央管周围综合征）脊髓中央管周围综合征2、圆锥损伤：、圆锥损伤：(L 1下缘下缘-L2上缘上缘)3、马尾损伤、马尾损伤4、截瘫指数：、截瘫指数：“0”完全或接近正常完全或接近正常 “1”部分丧失部分丧失 “2”完全或接近完全丧失完全或接近完全丧失 一般记录：自主运动、自主感觉、二便功能一般记录：自主运动、自主感觉、二便功能痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪spastic paralysis驰
18、缓性瘫痪驰缓性瘫痪atonia paralysis第50页，共58页。不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：（1）前脊髓综合症）前脊髓综合症（2）后脊髓综合症）后脊髓综合症（3）中央脊髓综合症）中央脊髓综合症（4）半切脊髓综合症）半切脊髓综合症第51页，共58页。1.呼衰及呼吸道感染呼衰及呼吸道感染2.泌尿生殖道感染与结石泌尿生殖道感染与结石3.褥疮褥疮4.体温失调体温失调（三）并发症：（三）并发症：第52页，共58页。u骨折伴脱位关节骨折伴脱位关节u复位不佳或仍有不稳者复位不佳或仍有不稳者u椎管内有骨片椎管内有骨片u截瘫平面上升截瘫平面上升（四）治疗原则（四）治疗原则固定固定减轻水肿和继发损伤减轻水肿和继发损伤手术治疗手术治疗手术指征：手术指征：第53页，共58页。第54页，共58页。过多关注骨折形态 忽视后方韧带复合体 对稳定性的作用骨性结构与脊髓损伤评估脱节 第55页，共58页。第56页，共58页。第57页，共58页。第58页，共58页。
