1、病例分析病例分析无锡市人民医院 眼科姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅第1页，共26页。病例介绍 高xx，女，69岁 住院号：11030482因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-19 14：00入院。入院检查：左眼视力0.4，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm，呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼压25mmHg 右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2第2页，共26页。病例介绍入院检查：UBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连 视野：左眼鼻侧部分视野缺损。房角：左眼窄。入院诊断：左眼闭角型青光眼（急
2、性发作期）右眼闭角型青光眼（绝对期）双眼老年性白内障UBM第3页，共26页。病例介绍入院治疗：20%甘露醇静脉滴注每日一次，尼莫克司50mg口服每日二次，毛果芸香碱点眼每1小时一次，噻吗洛尔点眼每日二次第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHg 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现前房极浅，不易形成。第4页，共26页。青光眼术后术后第一天术后第一天左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显，角膜轻度水肿，前房浅度，眼压25mmHg。临床考虑：恶性青光眼可能处理：局部点阿托品眼药，激素眼药，结膜下注射地塞米松，静脉滴注：地塞米松10mg，20%甘露醇。用药后半小时：
3、角膜水肿缓解，前房浅度，眼压18mmHg。第5页，共26页。青光眼术后术后第二天术后第二天左眼视力0.2，滤枕不明显，角膜无明显水肿，前房浅度，眼压22mmHg。眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。术后第三天术后第三天左眼视力0.1，滤枕不明显，角膜水肿，前房浅度，眼压35mmHg。UBM提示：恶性青光眼。UBM第6页，共26页。问题 诊断？如何处理？再手术时可能会出现什么情况？第7页，共26页。青光眼术后第五天 在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。15刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加深前房，3.2m
4、m刀刀10：00透明角膜隧道切口透明角膜隧道切口。此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，在行晶状体环形撕囊时，发现晶体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有血性脉络膜下腔积液可能。考虑有血性脉络膜下腔积液可能。第8页，共26页。青光眼术后第五天 鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体，停止手术操作。，见脱离脉络膜已基本平伏。在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除玻璃体积血清除玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体
5、腔注射地米。第9页，共26页。第二次手术后术后第一天：视力+16.0D0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔7mm，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血，整个视网膜平伏。术后第二天：视力+16D0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品眼药等治疗。术后第七天：视力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。第10页，共26页。诊断：恶性青光眼 病理机制 睫状环阻滞：睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，
6、另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。第11页，共26页。诊断：恶性青光眼 病理机制 房水循环迷路：房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产生恶性循环。睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。第12页，共26页。病因 内因：解剖缺陷小眼球、远视眼。远视眼调节过度睫状肌肥厚,睫状突旋前 第13页，共26页。病因 外因：药物因素：睫状肌收缩睫状体前移与晶体赤道部接触 炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道部接
7、触。手术因素：操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿 影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体，炎症性瞳孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体前界膜 术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。第14页，共26页。临床表现的特征前房变浅消失，眼压不断升高 用缩瞳剂后 前部葡萄膜炎 虹膜激光术后 内眼手术后 第15页，共26页。鉴别诊断瞳孔阻滞性青光眼：可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来加以区别。脉络膜上腔出血：可发生在手术中或手术后数天内，如量多可造成浅前房和高眼压，眼底、UBM和B超检查可明确UBM第16页，共26页。如何早期发现？术后浅
8、前房的观察UBM的诊断价值：显示房角关闭、晶状体前移、虹膜与角膜和晶状体接触，睫状体水肿，睫状突旋前。A超检查：通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小。B超检查：检查玻璃体内是否有水囊样的改变。UBM第17页，共26页。如何处理？药物治疗：（最基本的）药物治疗：（最基本的）睫状肌麻痹剂：药物：1%阿托品滴眼液qid，夜间用眼膏 机理：松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使晶状体后移。降眼压药物：高渗脱水剂，可以使玻璃体脱水浓缩。碳酸酐酶抑制剂，减少房水生成。皮质类固醇：用法：局部或全身应用，机理：减少组织水肿和炎症反应，可以促进睫状环阻滞的解除。第18页，共26页。如何处理？若药物治疗后前房形成、
9、眼压正常，则可逐次减去各种用药：先停药高剂，再停碳酸酐酶抑制剂，而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间。如果药物治疗45天后无效时：可考虑手术治疗。第19页，共26页。如何处理？激光治疗：激光治疗：在无晶状体眼、人工晶体眼可用YAG激光作晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗，利于玻璃体内积液的向前引流。也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突的氩激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。第20页，共26页。如何处理？手术治疗：手术治疗：抽吸玻璃体积液术；玻璃体穿刺放液及前房成形术；晶状体玻璃体切除术：（这是根治的方法）这是根治的方法）将晶状体后囊膜、玻璃体前部皮质和前界膜完全切除第21页，共26页。手术时注意点
10、 前房穿刺：由于前房极浅，穿刺时注意不能损坏周围组织。玻璃体手术：切除要全面，包括玻璃体基底部。晶状体手术：晶状体后囊要切开 术中可能会出现：严重脉络膜渗漏，脉络膜暴发出血，玻璃体积血，继发性视网膜脱离。第22页，共26页。经验教训 青光眼术前观察眼压不仔细，没有思考眼压不降的原因 匆忙手术，术前准备考虑欠全面，未及时抗炎治疗 术中发现前房不易形成，未及时考虑到有恶性青光眼可能，故术中术后也未在第一时间处理。恶性青光眼手术后，同样不能忘记还有恶青发生的可能。第23页，共26页。给我们的警示术前：要认真注意观察病情，不忽视每一个细节，特别时对待独眼的患者。术中：对于术中出现的不正常的情况要认真分析，并及时给予正确的处理。术后：及时积极的治疗，对可能出现的不良情况要有处理预案。必要时再次手术。第二次手术：二次手术风险更大，术前准备需更充分，术中及时发现和果断解决问题，尽可能避免更大的伤害发生。第24页，共26页。防治策略 不让发生：不让发生：重在预防防患于未然！可能发生：可能发生：重在早期处理及时将其消灭在萌芽阶段！已经发生：已经发生：重在联合治疗涉及青光眼、白内障以及玻璃体等亚专业的协同合作！第25页，共26页。第26页，共26页。
