1、病例讨论病例讨论-老年麻醉老年麻醉病例病例1 1n患者，男性，患者，男性，7979岁岁,诊断为诊断为“肠梗阻肠梗阻”拟急诊行拟急诊行剖腹探查。剖腹探查。n患者腹胀，不能进食患者腹胀，不能进食2 2日。日。n行动迟缓，反应较差。行动迟缓，反应较差。病例病例1 1n既往有既往有冠心病变异性心绞痛冠心病变异性心绞痛；高血压；高血压1010余年，余年，口服美托洛尔，血压控制于口服美托洛尔，血压控制于150/90mmHg150/90mmHg；有糖；有糖尿病，控制不佳，入院血糖尿病，控制不佳，入院血糖12mmol/L12mmol/L。问题 1.1.如何评估该老年患者的麻醉手术风险？如何评估该老年患者的麻醉
2、手术风险？2.2.老年患者术中管理要注意些什么？老年患者术中管理要注意些什么？3.3.为什么老年患者术后易发生认知功能障碍？为什么老年患者术后易发生认知功能障碍？4.4.为什么老年患者术后易发生苏醒延迟？为什么老年患者术后易发生苏醒延迟？5.5.老年患者术后镇痛应注意什么？老年患者术后镇痛应注意什么？6.6.这个患者如何选择术前用药？这个患者如何选择术前用药？7.7.术中需进行哪些监测？术中需进行哪些监测？8.8.该患者在麻醉诱导期气管内插管和苏星期拔出气该患者在麻醉诱导期气管内插管和苏星期拔出气 管导管需注意什么？管导管需注意什么？病例病例2n患者，女性，患者，女性，7373岁。岁。n诊断为
3、诊断为“胃癌胃癌”拟行胃癌根治术。拟行胃癌根治术。n患者有高血压患者有高血压1010余年，长期服用依那普利，血压余年，长期服用依那普利，血压控制于控制于150/80mmHg150/80mmHg，病历病历2 2n心电图提示：心电图提示：左室肥大，部分导联左室肥大，部分导联T T波低平且呈波低平且呈双向。双向。n超声心动图示超声心动图示:中度主动脉狭窄、关闭不全；轻中度主动脉狭窄、关闭不全；轻度二尖瓣关闭不全。度二尖瓣关闭不全。问题问题n1 1、该患者诱导和维持期间应如何选择麻醉药物、该患者诱导和维持期间应如何选择麻醉药物及计量及计量?n2 2、该患者在术中如何维持循环稳定？、该患者在术中如何维持
4、循环稳定？n3.3.用何种方法进行术后疼痛治疗？用何种方法进行术后疼痛治疗？n老年患者的生理学改变老年患者的生理学改变n生理改变也就是各器官的衰老和储备动能的衰生理改变也就是各器官的衰老和储备动能的衰退，其程度多显著的个体差异。退，其程度多显著的个体差异。n各器官储备功能的多少反应器官基本功能要求各器官储备功能的多少反应器官基本功能要求和最大功能的差值，在麻醉手术期间，对器官和最大功能的差值，在麻醉手术期间，对器官功能要求增高。功能要求增高。n（一）神经系统（一）神经系统n1.1.中枢神经系统中枢神经系统 脑实质萎缩，功能性神经元的脑实质萎缩，功能性神经元的数量减少和功能下降，使多巴胺、去甲肾
5、上腺数量减少和功能下降，使多巴胺、去甲肾上腺素、络氨酸等递质的生成普遍减少。素、络氨酸等递质的生成普遍减少。n脑电活动、脑代谢与脑血流的相关性保持完好脑电活动、脑代谢与脑血流的相关性保持完好，但仍不可避免脑功能储备的下降，使患者记，但仍不可避免脑功能储备的下降，使患者记忆力减退，术后发生谵妄和认知功能障碍的几忆力减退，术后发生谵妄和认知功能障碍的几率增加率增加n2.2.外周神经系统外周神经系统 多种感觉器官功能的退行性改多种感觉器官功能的退行性改变使老年人的各种感觉阈值均增高。老年人对局变使老年人的各种感觉阈值均增高。老年人对局麻药的需要量明显降低。麻药的需要量明显降低。n3.3.自主神经系统
6、自主神经系统 老年人自主神经系统的自我调老年人自主神经系统的自我调节能力差，其压力反射、冷刺激的血管收缩反应节能力差，其压力反射、冷刺激的血管收缩反应和体位改变后的心率反应均启动慢，反应幅度小和体位改变后的心率反应均启动慢，反应幅度小，不能有效的稳定血压。，不能有效的稳定血压。n（二）心血管系统（二）心血管系统 n1.1.血管血管 随着衰老，血管的僵硬度增加，弹性大随着衰老，血管的僵硬度增加，弹性大血管的直径增大，使心脏射血的阻抗增加。血管的直径增大，使心脏射血的阻抗增加。n静脉管壁的弹性下降，使血液淤积。冠状动脉静脉管壁的弹性下降，使血液淤积。冠状动脉的硬化与梗死的发病率随年龄的增长增加。的
7、硬化与梗死的发病率随年龄的增长增加。n2.2.心脏心脏 随年龄的增长，心脏呈退行性变。因血随年龄的增长，心脏呈退行性变。因血管僵硬而逐渐增加的后负荷，使得左室肥厚，管僵硬而逐渐增加的后负荷，使得左室肥厚，顺应性下降。顺应性下降。n老年患者由于心脏储备减少，全麻诱导易导致老年患者由于心脏储备减少，全麻诱导易导致血压的急剧下降，血压的急剧下降，故诱导期间须减少用药剂量故诱导期间须减少用药剂量、减慢给药速度。、减慢给药速度。必要时同时应用血管活性药必要时同时应用血管活性药物稳定循环。物稳定循环。n（三）呼吸系统（三）呼吸系统n随着年龄的增长，呼吸中枢、肺结构、胸廓结随着年龄的增长，呼吸中枢、肺结构、
8、胸廓结构、机械力学和肺血流的改变，导致其呼吸功构、机械力学和肺血流的改变，导致其呼吸功能的减退，使围术期肺部并发症的危险增加。能的减退，使围术期肺部并发症的危险增加。n呼吸中枢的活性降低，使老年人对高二氧化碳呼吸中枢的活性降低，使老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低，易造成低氧血症，和低氧的通气反应均降低，易造成低氧血症，加上阿片类药物的应用，使老年人术后对缺氧加上阿片类药物的应用，使老年人术后对缺氧的保护性反应明显下降。的保护性反应明显下降。n（四）消化系统（四）消化系统n衰老引起胃肠道血流量降低，胃粘膜萎缩，唾液衰老引起胃肠道血流量降低，胃粘膜萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃排空时间长，肠
9、蠕动减弱。及胃液分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱。n肝脏体重减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应肝脏体重减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低加上功能性肝组织减少，导致阿片类、巴比降低加上功能性肝组织减少，导致阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、丙泊酚、依托咪酯、大多数妥类、苯二氮卓类、丙泊酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药等需要经肝脏进行生物转化的药非去极化肌松药等需要经肝脏进行生物转化的药物血浆清除率降低，用药需减量。物血浆清除率降低，用药需减量。n老年人牙齿疏松，易于损伤脱落，多有却齿和老年人牙齿疏松，易于损伤脱落，多有却齿和义齿，气管插管时需多加小心。义齿，气管插管时需多加小心。n没有牙齿的
10、患者面罩通气会更加困难，僵直的没有牙齿的患者面罩通气会更加困难，僵直的颞下颌关节和颈椎更使气管插管面临挑战，此颞下颌关节和颈椎更使气管插管面临挑战，此时需做好充分准备。时需做好充分准备。n（五）代谢与内分泌系统（五）代谢与内分泌系统n衰老使下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑衰老使下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少，对葡萄糖中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少，对葡萄糖和肾上腺皮质激素的敏感性下降。和肾上腺皮质激素的敏感性下降。n肾上腺的重量进行性减少，但一般健康的老年肾上腺的重量进行性减少，但一般健康的老年人仍能正常增加人仍能正常增加ACTH和皮质醇分泌以耐受中等和皮质
11、醇分泌以耐受中等程度的应激。程度的应激。n由于胰岛素拮抗或胰岛功能不全，以及肌肉等由于胰岛素拮抗或胰岛功能不全，以及肌肉等可以储存糖类的场所减少，可以储存糖类的场所减少，所以老年人的糖耐所以老年人的糖耐量均降低。量均降低。所以需严格控制老年患者围术期含所以需严格控制老年患者围术期含糖液体的静脉输入。糖液体的静脉输入。n老年患者基础代谢率下降，体热产生逐渐减少老年患者基础代谢率下降，体热产生逐渐减少，加之体温调节中枢能力下降，外周血管的收，加之体温调节中枢能力下降，外周血管的收缩反应和寒战反应减弱，极易发生低体温。缩反应和寒战反应减弱，极易发生低体温。n老年患者肾储备功能有限。肾保钠的能力较差老
12、年患者肾储备功能有限。肾保钠的能力较差，肾素，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝，易醛固酮系统反应迟钝，易出现低钠血症。出现低钠血症。n肾稀释功能的降低，以及应激反应所致肾稀释功能的降低，以及应激反应所致ADHADH过度过度分泌或某些药物影响水的排除，也是老年人有分泌或某些药物影响水的排除，也是老年人有发生水中毒的危险。发生水中毒的危险。n老年患者的风险评估老年患者的风险评估n决定麻醉的手术风险的主要因素包括：年龄；决定麻醉的手术风险的主要因素包括：年龄；生理状况和并发症；急诊还是择期手术；手术生理状况和并发症；急诊还是择期手术；手术外科的类型。外科的类型。n就老年人而言，生理状态
13、差和术前准备不充分就老年人而言，生理状态差和术前准备不充分的急诊手术对预后影响较大。选择开腹还是腹的急诊手术对预后影响较大。选择开腹还是腹腔镜，因方式不同，患者死亡率的差异也很大腔镜，因方式不同，患者死亡率的差异也很大。n术前评估及术前检查术前评估及术前检查n1.1.术前评估术前评估 对于老年人，术前评估必须首先重对于老年人，术前评估必须首先重视心肺功能。对老年人常有的高血压、冠心病视心肺功能。对老年人常有的高血压、冠心病、COPDCOPD等疾病进行特殊的检查与诊断，详细了等疾病进行特殊的检查与诊断，详细了解其治疗方法、控制情况及疾病进展。解其治疗方法、控制情况及疾病进展。n对控制较差的择期手
14、术患者，可请专科医师适对控制较差的择期手术患者，可请专科医师适度调整后再行手术，以降低围术期风险。度调整后再行手术，以降低围术期风险。n另一方面，根据体格检查、功能指标测定、血另一方面，根据体格检查、功能指标测定、血常规等实验室检查结果，尽量充分的评估患者常规等实验室检查结果，尽量充分的评估患者各器官系统的储备情况。各器官系统的储备情况。n一些认知和感觉障碍的老年患者，必须与其亲一些认知和感觉障碍的老年患者，必须与其亲属沟通、知情同意，针对患者情况作出治疗决属沟通、知情同意，针对患者情况作出治疗决策。预计麻醉手术风险较大时，更应于术前详策。预计麻醉手术风险较大时，更应于术前详细交代病情，强调风
15、险。细交代病情，强调风险。n2.2.术前用药术前用药 因老年人对镇静、催眠及镇痛药物因老年人对镇静、催眠及镇痛药物敏感，容易导致呼吸循环抑制，故术前需避免敏感，容易导致呼吸循环抑制，故术前需避免使用或减量使用或减量1/3-1/21/3-1/2使用。使用。n老年人老年人迷走神经张力明显增加迷走神经张力明显增加，麻醉前给予阿，麻醉前给予阿托品有利于麻醉实施和调整心率，但对于心脏托品有利于麻醉实施和调整心率，但对于心脏储备差、心率增快、冠心病或有明显心肌缺血储备差、心率增快、冠心病或有明显心肌缺血的患者避免使用的患者避免使用问题n麻醉方法的选择与实施麻醉方法的选择与实施n对于老年患者，选择什么样的麻
16、醉方法需多方对于老年患者，选择什么样的麻醉方法需多方面考虑，应首先选择对生理干扰少，停止麻醉面考虑，应首先选择对生理干扰少，停止麻醉后能迅速恢复生理功能的药物和方法。后能迅速恢复生理功能的药物和方法。n1.1.局部麻醉与神经阻滞局部麻醉与神经阻滞n对于一些手术范围局限的短小手术，老年人最对于一些手术范围局限的短小手术，老年人最好实行局部浸润麻醉或臂丛、腰丛等神经组织好实行局部浸润麻醉或臂丛、腰丛等神经组织。技能保持意识清醒，减少对全身生理功能的。技能保持意识清醒，减少对全身生理功能的干扰，又能在术后使机体功能恢复迅速。干扰，又能在术后使机体功能恢复迅速。n2.2.椎管内麻醉椎管内麻醉 椎管内麻
17、醉对循环和呼吸易产生椎管内麻醉对循环和呼吸易产生抑制，而老年人的代偿能力差，容易出现明显抑制，而老年人的代偿能力差，容易出现明显的低血压，因此阻滞平面最好控制在的低血压，因此阻滞平面最好控制在胸胸8 8以下。以下。n对体格状况及心肺功能较好的老年人，盆腔、对体格状况及心肺功能较好的老年人，盆腔、下腹部、会阴及下肢施行较低位连续硬膜外麻下腹部、会阴及下肢施行较低位连续硬膜外麻醉，一般认为是安全的。醉，一般认为是安全的。n老年人硬膜外间隙变窄，容积减少；椎间孔闭老年人硬膜外间隙变窄，容积减少；椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少。缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少。因而老年人因而老年人对局麻药的需要量普
18、遍减少。对局麻药的需要量普遍减少。n老年人脊椎钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿老年人脊椎钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，遇到棘上韧带钙化直入法刺、置管操作困难，遇到棘上韧带钙化直入法难以成功时，改用旁入法往往顺利达到目的。难以成功时，改用旁入法往往顺利达到目的。n3.3.全身麻醉全身麻醉n所有手术均可采用全身麻醉，特别是全身状况所有手术均可采用全身麻醉，特别是全身状况差、心肺功能受损、实施创伤较大或较复杂的差、心肺功能受损、实施创伤较大或较复杂的手术时，须在严密的监测下进行全麻。手术时，须在严密的监测下进行全麻。n诱导：诱导：n1 1）准备好各种急救药品，随时可用，精细调节）准备
19、好各种急救药品，随时可用，精细调节n2 2）在有创血压实时监测下诱导）在有创血压实时监测下诱导n3 3）避免脱水，在诱导开始前适当的容量负荷，）避免脱水，在诱导开始前适当的容量负荷，特别是胶体可以减少麻醉诱导后血压下降的机会。特别是胶体可以减少麻醉诱导后血压下降的机会。病例5n4 4）诱导用药：）诱导用药：插管前插管前3-53-5分钟给予芬太尼分钟给予芬太尼2-2-5ug/Kg5ug/Kg可减少插管时的心血管反应。可减少插管时的心血管反应。酌情较少酌情较少丙泊酚用量至丙泊酚用量至1-1.5mg/Kg1-1.5mg/Kg或用或用0.2-0.3mg/Kg0.2-0.3mg/Kg依依托咪酯代替丙泊酚
20、。托咪酯代替丙泊酚。n老年人需达到一定深度方可插管，否则气管插老年人需达到一定深度方可插管，否则气管插管后血压剧升，心动过速。管后血压剧升，心动过速。n5 5）气管插管）气管插管 老年人全身脱钙，易发生骨折，不老年人全身脱钙，易发生骨折，不宜过度扭曲头颈。牙齿松动，易发生损伤，需宜过度扭曲头颈。牙齿松动，易发生损伤，需要小心注意。老年人胃排空减慢，要小心注意。老年人胃排空减慢，注意防止误注意防止误吸。吸。n麻醉维持麻醉维持n1 1）循环：脉压变大，高血压比例增多，特别要）循环：脉压变大，高血压比例增多，特别要注意平均动脉压的波动。注意平均动脉压的波动。n2 2）呼吸：老年人合并慢支的比例增加，
21、氧分压）呼吸：老年人合并慢支的比例增加，氧分压下降，易发生呼吸功能不全。特别要注意清除下降，易发生呼吸功能不全。特别要注意清除分泌物、膨肺以减少肺不张。分泌物、膨肺以减少肺不张。n3 3）内环境：即使测定，即使调整。）内环境：即使测定，即使调整。n4 4）体温：老年人皮下脂肪少，体温调节能力差）体温：老年人皮下脂肪少，体温调节能力差，低体温会引发一系列问题，应注意保暖，尽，低体温会引发一系列问题，应注意保暖，尽量把体温控制在量把体温控制在3636度度以上。以上。n5 5）输血输液：老年人血容量不足，会引起循环）输血输液：老年人血容量不足，会引起循环、内环境的问题；输液过多会引起心脏负荷过、内环
22、境的问题；输液过多会引起心脏负荷过重。重。n6 6）麻醉用药：老年人所需镇静、镇痛药较青壮）麻醉用药：老年人所需镇静、镇痛药较青壮年人减少，应尽可能先用短效的麻醉药物，以年人减少，应尽可能先用短效的麻醉药物，以减少苏醒延迟的机会。减少苏醒延迟的机会。最好有最好有BISBIS指导用药。指导用药。n7 7）麻醉苏醒：老年人术毕苏醒延迟或呼吸恢复）麻醉苏醒：老年人术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见，应该进入恢复室继续观察和不满意者较多见，应该进入恢复室继续观察和呼吸支持，待其自然恢复，呼吸支持，待其自然恢复，不可强行拮抗催醒不可强行拮抗催醒，特别是纳洛酮、呼吸兴奋剂一类药物。，特别是纳洛酮、呼吸兴
23、奋剂一类药物。n术后监护、并发症次处理和术后镇痛术后监护、并发症次处理和术后镇痛n1.1.术后监护：尤其是早期，一些必要的监测仍术后监护：尤其是早期，一些必要的监测仍需继续进行。一般老年患者术后吸氧时间不应需继续进行。一般老年患者术后吸氧时间不应小于小于2424小时。小时。n维持适当的血容量，支持心功能，保持内环境维持适当的血容量，支持心功能，保持内环境，避免心肌氧供需失衡。，避免心肌氧供需失衡。n2 2.并发症处理：呼吸抑制和呼吸道梗阻均可导并发症处理：呼吸抑制和呼吸道梗阻均可导致通气不足和缺氧。椎管内阻滞平面过高，全致通气不足和缺氧。椎管内阻滞平面过高，全麻药物残留皆可引起呼吸抑制，面罩给
24、氧辅助麻药物残留皆可引起呼吸抑制，面罩给氧辅助通气一般可以解决问题。通气一般可以解决问题。n术毕苏醒期及术后早期出现的高血压，一般与术毕苏醒期及术后早期出现的高血压，一般与伤口疼痛有关，用有效的术后镇痛和小剂量的伤口疼痛有关，用有效的术后镇痛和小剂量的降压药物控制。降压药物控制。n3.3.术后镇痛：对于老年人术后疼痛的评估和用术后镇痛：对于老年人术后疼痛的评估和用药剂量的调整都极具挑战性，药剂量的调整都极具挑战性，以局部阻滞包括以局部阻滞包括椎管内镇痛、神经阻滞、局部伤口局麻药浸润椎管内镇痛、神经阻滞、局部伤口局麻药浸润为佳。为佳。n非甾体类消炎镇痛药，不会产生呼吸抑制，常非甾体类消炎镇痛药，不会产生呼吸抑制，常可使用。使用阿片类药物应该减量。建议多模可使用。使用阿片类药物应该减量。建议多模式镇痛，如静脉自控与区域阻滞联合，效果更式镇痛，如静脉自控与区域阻滞联合，效果更佳。佳。n 谢谢谢谢
