1、儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议第1页，共84页。n 儿童ITP是一种自限性疾病，治疗目的主要是防止严重出血，而不是提高PLT至正常值第2页，共84页。n ITP为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗效不佳则重新评估第3页，共84页。n ITP诊断标准：1、血小板减少（要查两次血常规），但血细胞本身无异常（血细胞形态无异常）n 2、皮肤粘膜出血或脏器出血（少见，因此看到血小板很低其实不须过度紧张）n 3、无脾脏肿大，显示血液系统异常较轻（和白血病相比）n 4、排除继发性血小板减少，常见的如低增生白血病、不典型再障、感染性ITP（EB病毒等）
2、和药物性ITP（苯妥英钠、氯霉素、卡马西平）、遗传性血小板减少症第4页，共84页。第5页，共84页。n 实验室检查最重要的指标是PLT，其他指标不能作为确诊依据，只能用于排他性诊断：因此心里要明白，虽然ITP患儿入院可能会做很多检查，但只有血常规是必须的！第6页，共84页。n 血小板形态：鉴别遗传性血小板减少症和继发性血小板减少症n 骨髓检查：排除其他血液病n 单克隆抗体俘获血小板抗原试验法：鉴别免疫性血小板减少和非免疫性血小板减少第7页，共84页。第8页，共84页。n 入院可以查自身免疫全套、EBV病毒、CMV病毒、风疹病毒等（这些病毒不会立刻致命，但对于患儿来说如同衰神附体，会导致其免疫功
3、能紊乱，拖垮免疫-造血系统）第9页，共84页。n 儿童ITP没有急性和慢性的严格区分，因此现在进行这样的区分：新诊断ITP、持续性ITP和慢性ITP第10页，共84页。n ITP的治疗措施取决于出血症状而不是PLT，只要PLT20109无出血表现就可以不予以治疗！因此一个血小板20-30109 的患儿，看起来数据很吓人（血小板已达病危水平），但也不怕，这个观念一般医生恐怕还难以接受第11页，共84页。n 当PLT20109时才开始治疗，而且一般不需要血小板，因此患儿入院不进行输血准备（输血前检查、预约血小板等）也可以，但一般医生没那个胆子，谨慎的做法是准备好输注血小板第12页，共84页。n 皮
4、质激素的用法n 1、泼尼松剂量1.5-2mg/kg/d，最大剂量60mg/d，也可以用其他糖皮质激素，如科室里常用的地塞米松、氢化可的松、甲强龙代替n 2、皮质激素不是用上去就有效的，要沉得住气，治疗4周无反应才说明无效第13页，共84页。第14页，共84页。n IVIG的两种用法，一般用大剂量短疗程冲击n 1、400mg/kg/d用3-5天n 2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天 第15页，共84页。n 抗D免疫球蛋白n IVIG的升级产品，我们医院似乎没有第16页，共84页。n 一线治疗无效则用二线治疗（目前我还没治过需要用二线治疗的病人，可能因为我见识少）n 大剂量地塞米松0.6mg
5、/kg/d用4d第17页，共84页。n 利妥昔单抗（美罗华）n 昂贵的药，100mg/10ml一瓶的美罗华要4000多元第18页，共84页。n 促血小板生成剂n TPO：特比澳，1000多一支第19页，共84页。第20页，共84页。n 免疫抑制剂治疗n 长春新碱、硫唑嘌呤、环孢素A和干扰素。到这一步就是治僵掉了第21页，共84页。n 儿童脾切除要慎重第22页，共84页。n 输注血小板的同时别忘了重要的事情，以免浪费了昂贵的血小板第23页，共84页。n 疗效判断第24页，共84页。n 其中激素依赖患者活跃在各大论坛辱骂其主治医生第25页，共84页。n 儿童ITP预后良好n 1、为自限性疾病，有自
6、愈倾向，大多数一年内恢复n 2、和以往观念不同，儿童ITP有20%-30%是慢性，而并非绝大多数为急性n 3、儿童恢复能力强，就算是慢性ITP，也有恢复的可能n 4、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血n 5、3%的儿童ITP是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿童ITP要排除SLE、类风湿病和Evans综合征等第26页，共84页。第27页，共84页。n 诊疗流程图第28页，共84页。n 总结：n 儿童急性ITP为自限性疾病，防止出血是关键，治疗反应是主要的诊断依据，切勿过度检查和治疗；慢性难治性ITP比例越来越高n 急性ITP预后好，慢性ITP很麻烦第29页，共84页。相关知识n 和以往认为
7、儿童ITP大多数为急性不同，现在慢性难治性病例越来越多，CITP和RITP占儿童ITP的比例已达20-30%第30页，共84页。CMV感染可能是ITP迁延不愈的重要病因第31页，共84页。第32页，共84页。旧观念：AITP和CITP，以6个月为分界线第33页，共84页。CITP和RITP第34页，共84页。慢性ITP存在免疫调节异常，需要免疫治疗第35页，共84页。CITP分轻型和重型，重型CITP容易转化为RITP第36页，共84页。血小板30109是安全的第37页，共84页。AITP不用免疫抑制剂，CITP/RITP慎用免疫抑制剂第38页，共84页。激素依赖者强的松5-10mg可以长期口
8、服（成人）治疗CITP，效果不稳定加用达那唑第39页，共84页。HD-DEX儿童疗效不理想第40页，共84页。IVIG能快速提升血小板，但作用短暂，副作用较多但较轻第41页，共84页。脾脏是血小板主要的破坏部位，脾静脉结扎后血小板迅速升高第42页，共84页。n 抗D免疫球蛋白作用类似IVIG，相当于其第二代产品n 1、可以肌注，副作用较少n 2、病人必须RhD阳性n 3、用法100mg/d 每月一次用5天治疗CITP第43页，共84页。第44页，共84页。n 切脾疗效肯定，但是以牺牲免疫功能的代价换取止血功能n 1、15%患儿切脾后发生严重感染n 2、1%患儿切脾后发生致死性败血症n 3、IV
9、IG和抗RhD的使用可以避免切脾第45页，共84页。第46页，共84页。免疫抑制剂的选择长春新碱起效快，硫唑嘌呤作用时间长第47页，共84页。达那唑起效慢，服用时间长第48页，共84页。注意ITP用的干扰素是-干扰素第49页，共84页。技术细节分析（个人观点）n 血常规为什么要查两次?n 由于存在假性血小板减少，其中常见的是EDTA依赖的血小板减少导致的检验误差，标本放置时间越长PLT越低，因此第一次血常规发现血小板减少时，应该复查一次急血并立刻送检第50页，共84页。第51页，共84页。血小板减少症和血小板减少性紫癜有何区别？n 以往验血血小板减少但无出血点的称血小板减少症，有出血点（但一般
10、不是真正的紫癜）称血小板减少性紫癜n 现在血小板减少性紫癜的称呼用的越来越少，但仍保留ITP的缩写，ITP=免疫性血小板减少症第52页，共84页。第53页，共84页。儿童ITP急性期可以仅仅观察随访而不治疗第54页，共84页。ITP主要表现为皮肤粘膜出血，内脏出血很少，因此血小板虽然低，无须恐惧第55页，共84页。儿科疾病不要忘了遗传性和先天性疾病！这些病临床上似乎见得很少，其实大多数都被误诊了，少见病其实并不少见，而是因为你见到了也认不出来！第56页，共84页。遗传性血小板减少症的临床特征n 看血常规的时候除了血小板计数外，看看 血小板体积是必要的第57页，共84页。技术陷阱！脑膜炎球菌感染
11、导致的出血点n 非意外伤害和脑膜炎球菌感染，很容易漏掉，要是一个脑膜炎误诊就糟了，而ITP往往继发于急性感染，伴有发热症状，不要忘了检查脑膜刺激征，注意患儿一般情况，ITP患儿一般情况良好，如果一般情况不良，一定别忘了脑膜炎第58页，共84页。技术陷阱！白血病导致的血小板减少n 急性白血病早期也可表现为血小板减少，因此激素治疗前最好做骨穿，但基层医院不容易执行第59页，共84页。不能做骨穿的时候有替代方法，叶酸、VB12和铁蛋白属于贫血三项检查指标，在白血病、MDS时会变化，所以ITP患儿入院可以查贫血三项第60页，共84页。叶酸降低，提示白血病；叶酸升高，提示MDS第61页，共84页。血小板
12、抗体检测已经过时，而应该查血小板膜抗原特异性自身抗体和TPO，但我院尚未开展。所以血小板抗体查不查无所谓。第62页，共84页。青少年患儿比幼儿更容易转为慢性ITP，具有职业敏感性的同事应该想到了，对青少年ITP患儿家长解释时应该将不良预后事先告知，以免发生纠纷第63页，共84页。技术陷阱！重症感染导致的血小板减少n 重症感染也会导致血小板降低，而且血小板越低说明感染越重，这个千万别忘了，如果是重症感染伴发的血小板减少，用激素治疗，后果可以想象。由于重症感染血象可以不高，因此入院可以查PCT鉴别。当然患儿一般情况好的时候可以不查。第64页，共84页。既往史要点n 问病史的时候应该询问患儿既往有无
13、类似病史，有无类似家族史，有无慢性病长期用药史，有无肝病史n 如果患儿已经确诊为慢性ITP，那么很多化验就可以不做了，以免发生纠纷n 如果有家族史，要考虑遗传性血小板减少症n 癫痫患儿如果使用了苯妥英钠和卡马西平，有可能导致血小板减少n 肝病患者可能是慢性肝病伴血小板减少症第65页，共84页。病毒检查n 看有无HCV和HIV感染，这两种病毒都会导致ITPn 看有无CMV、EBV、HHV、水痘病毒和风疹病毒导致的感染性ITP，这几种病毒会导致儿童免疫系统紊乱和恶性血液病发病，需要抗病毒治疗n 输血前检查中同时包含了HIV和HCV的检查，同时为输注血小板做准备，因此是必查项目，CMV和EBV最好查
14、一下，其他病毒检查可做可不做n 我们不是儿童医院，做太多检查家属会有意见第66页，共84页。职业防护！ITP患者要警惕HIV感染n HIV分为2型，即HIV-1、HIV-2，HIV-1引起ITP常见。Abonlafia等人提出HIV感染患者中40%发生ITP。n Rouxw等人研究，血小板减少已经成为儿童感染HIV的有效标记物。第67页，共84页。法律陷阱！免疫球蛋白检查n 很多ITP需要丙球治疗，注意看说明书，有的丙球是静注的，有的是肌注的，而我院常常让患儿家长去医药公司购买，因此注意自带药的说明书n 丙球的禁忌症有一条：选择性IgA缺乏症，如果患者真的是这个病，你用了丙球，打官司时就是把柄
15、，所以入院最好常规做免疫球蛋白检查（一般入院先用激素和VC再复查血小板如不上升才会用丙球，此时免疫球蛋白结果已经出来了）第68页，共84页。SIgAD使用IVIG会导致严重过敏反应第69页，共84页。SIgAD诊断要点n 患儿血清IgA水平常低于0.05g/L甚至完全测不出。重症患儿唾液中未能测到分泌型IgA，尿液中含量极低。IgG和IgM水平正常或升高，甚至可2倍于正常值。约40%的患儿可测到自身抗体。n 患儿多无临床症状，部分有免疫缺陷症状，故从表面一点都看不出来，因此用静丙前查免疫球蛋白是必要的n 输注含IgA的血浆、全血或IVIG（含微量IgA）可使病儿致敏，产生高浓度抗IgA抗体。当
16、再次输注含IgA的血制品时，则可发生严重过敏反应，包括过敏性休克。既往并无输注历史者也可发生过敏反应，这可能与母子胎盘输注和喝牛奶造成的对IgA致敏有关。第70页，共84页。ITP确诊较好的实验室指标n 指南说ITP没有确诊的指标，只能用排除法诊断，但其实不是这样n 可以检查RP和TPO，但本院尚未开展n 近来，发现网状血小板（RP）和血小板生成素（TPO）的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断非常有价值。RP是在细胞质中残留RNA的幼稚血小板，在血小板减少性紫癜病例中的RP比例增高。TPO则在再生障碍性贫血时显著增高，在血小板减少性紫癜则比健康人略有增高。RP和TPO的联合检测对血小板减少性紫癜
17、的诊断的特异性达100%，敏感度高，这些方法如能普及，将有利于血小板减少性紫癜的正确诊断。第71页，共84页。纠纷陷阱！噬血细胞综合征n 各大论坛搜索噬血细胞综合征，会发现都是医疗纠纷贴n 此病少见而致命，初期病情较轻而不典型，一旦误诊很容易发生医疗纠纷n 一旦爆发患儿会在4周内死亡n 经常看到这样的纠纷贴，患儿前几天看起来一切正常，医生说化验不正常，今天就死了，医生在骗人第72页，共84页。噬血细胞综合征HPSn 噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，或称噬血细胞性网状细胞增多症(hemophagocytic ret
18、iculosis)n 临床特征：发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功 能异常、凝血功能障碍、中枢神经系统改变等n 儿童多见，男性多于女性n 来势凶险，东方患者的死亡率约为45%n 半数以上和EB病毒感染有关第73页，共84页。HPS的诊断依据n发热*n脾大*n外周血细胞减少(2系)：血红蛋白 90g/L(4周的婴儿，血红蛋白 100g/L)，血小板 100 109/L，中性粒细胞计数 1.0109/L*n高甘油三脂血症和/或低纤维蛋白原血症，禁食后甘油三脂3.0mmol/L（265mg/dL），纤维蛋白原1.5 g/L*n骨髓、脾或淋巴结发现噬血细胞，无恶性肿瘤的证据n NK细胞活性下降或缺乏n
19、血清铁蛋白含量500g/L*n可溶性CD25(即IL-2受体)2400U/ml第74页，共84页。顺带检查排除HPSn HPS是少见病，一般不会特意去查这些指标，但是可以查常规检查的重叠项目n 脾大可以查腹部超声（EB病毒感染患儿容易脾破裂，如果无法掌握力道不要轻易进行触诊），由此可以看出腹部超声也是必查的，一看肝脾有无肿大，二看腹腔有无出血n 血常规当然是必查的n 血凝五项中就有纤维蛋白原n 贫血三项中有铁蛋白n 另外几项基层医院不易开展，且患者不易接受第75页，共84页。自身免疫疾病n 自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为唯一表现n 不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性患儿
20、可以做此检查n 主要排除类风湿关节炎和SLEn 文献报道3-16%的SLE早期表现为ITP，经数月或数年后才出现典型SLE症状，血液系统异常可以是SLE早期或者唯一的表现。因此对SLE高发人群应该查自身抗体第76页，共84页。维生素缺乏症导致的出血和血小板减少n 现在典型病例不多，几乎都是不典型和亚临床病例n 常见的是VC、VK和叶酸n VC本来就是治疗ITP的常用药物，常规使用n VK缺乏看凝血功能，由此可见凝血功能是必查的n 叶酸缺乏看贫血三项，叶酸缺乏症一般表现为巨幼细胞贫血，但也可表现为血小板减少，叶酸缺乏症还和白血病有关第77页，共84页。低增生白血病、MDS和不典型再障n 都可以导
21、致血小板减少，且没有典型血象，要做骨穿鉴别n 基层医院家属不易接受骨穿，所以入院常规查网织红细胞计数、异常细胞和贫血三项筛查n 密切观察治疗反应第78页，共84页。低增生性急性白血病(HAL)n 急性白血病(AL)中的一种少见类型。绝大多数急性白血病患者骨髓增生程度在活跃以上，约10%左右的急性白血病发病时为全血细胞减少，外周血可无幼稚细胞，无肝脾淋巴结肿大。第79页，共84页。不典型再障n 再障的诊断主要看血象、网织红细胞和骨髓像n 基层医院常规骨穿困难，而血常规是必查的，因此网织红细胞就有必要检查n 网织红细胞建议作为必查项目第80页，共84页。思维陷阱！不典型川崎病KDn 典型川崎病血小
22、板增多，不典型川崎病可以血小板减少，且伴有血小板减少的川崎病大约1/3有冠状动脉病变，大大高于典型川崎病n 注意川崎病的其他症状体征，必要时查心超n 免疫球蛋白和激素同时也是川崎病的主要治疗手段，因此就算误诊也不会误治第81页，共84页。肺炎支原体和幽门螺杆菌n 有研究认为和ITP的发病有关，但也有学者反对n 不作为常规检查，但如果患儿有咳嗽，建议完善MP检查，如果有腹痛等，建议完善HP检查n ITP患儿处于低免疫状态，又急性ITP患儿年龄小，IgM抗体产生不足，故MP-IgM阴性不能排除MP感染第82页，共84页。过敏性紫癜n 此鉴别诊断几乎是为了写病程而鉴别的，因为一查血象就可以排除了n 从出血点分布方式也容易鉴别n 而且两者的治疗方法都是激素，所以就算误诊也不怕，鉴别诊断价值不大第83页，共84页。拟诊ITP建议必查项目（个人观点）n 血常规、网织红细胞检查n 尿粪常规+试验n 肝功能、心肌酶谱、电解质n 血凝五项、贫血三项n 腹部超声n 输血前检查、血型n EBV、CMV检查n 免疫球蛋白检查第84页，共84页。
