1、金堂县福兴中心卫生院金堂县福兴中心卫生院肖祥军肖祥军 医师医师什么是高血压？什么是高血压？非同日、非同日、3次静息血压均超过次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压即可诊断高血压如何测量血压：如何测量血压：“三同一原则三同一原则”同一时间；同一状态；同一侧同一时间；同一状态；同一侧l 类类 别别 收缩压收缩压 舒张压舒张压l 理想血压理想血压 120 80l 正常血压正常血压 130 85l 正常高值正常高值 130139 8589l 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140159 9099l 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140149 9094l 2 级高血压级高血压(中度中度)
2、160179 100109l 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110l 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90l分分 层层 高血压级别高血压级别 危危 险险 因因 素素 10内心脑血管事件率内心脑血管事件率l低低 危：危：0 30%性别性别年龄年龄环环境境遗传遗传吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖精神紧张精神紧张过度摄盐过度摄盐胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压原发性高血压病原发性高血压病因目前尚未确定因目前尚未确定 标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（BHSBHS，AAMIAAMI）袖带袖带适合，覆盖上臂臂围适合，覆
3、盖上臂臂围2/32/3；患者至少休息患者至少休息5 5分钟分钟 坐位，裸露右上臂（老人，坐位，裸露右上臂（老人，DMDM，应测立位血压）应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处 柯氏第一音为柯氏第一音为SBPSBP，消失音为消失音为DBPDBP；儿童，妊娠，贫血，；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IVIV相）为相）为DBPDBP 间隔间隔1-21-2分钟重复测，取分钟重复测，取2 2次平均值记录，如二次读数相次平均值记录，如二次读数相差差5 5mgmg，则再测，取则再测，取3 3次均值。次均值。符合国际
4、标准（符合国际标准（BHSBHS，AAMIAAMI）的监测仪的监测仪 正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低10%10%15%15%2424h h平均平均130/80130/80mmHgmmHg白昼平均白昼平均135/85135/85mmHgmmHg夜间平均夜间平均125/75125/75mmHgmmHg诊断白大衣高血压诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压诊断发作性高血压 优点：优点：避免白大衣效应避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性提高患者治疗依
5、从性，增强主动性 仪器：仪器：推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计 血压标准：血压标准：正常高限正常高限-平均值平均值135/85135/85mmHgmmHg 972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压患者人数Lancet.2005;365:217223 增加脑卒中增加脑卒中收缩压每升高收缩压每升高10mmHg脑卒中增加脑卒中增加50%舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加脑卒中增加46%增加
6、冠心病增加冠心病收缩压在收缩压在120-139mmHg比比 120mmHg者增加者增加40%增加心力衰竭和慢性肾竭增加心力衰竭和慢性肾竭心力衰竭危险性升高心力衰竭危险性升高6倍倍舒张压每降低舒张压每降低 5mmHg慢性肾竭慢性肾竭危险减少危险减少25%脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病高血压对亚洲人群脑卒中事件影响更大高血压对亚洲人群脑卒中事件影响更大动脉瘤动脉瘤收缩压与缺血性卒中缺血性卒中人口异质性人口异质性P=0.001澳洲澳洲亚洲亚洲+10 mmHg:1.24(1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中缺血卒中+10 mmHg:1.53(1.
7、48-1.59)+10 mmHg:+53%缺血卒中缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP(mmHgl)110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0人口异质性人口异质性 P=0.0002澳洲澳洲亚洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg:1.20(1.04-1.35)+10 mmHg:+2
8、0%出血卒中出血卒中+10 mmHg:1.70(1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中出血卒中Mean usual SBP(mmHgl)收缩压收缩压与出血性卒中出血性卒中周围血管阻力周围血管阻力 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 高心病高心病儿茶酚胺儿茶酚胺 心室壁肥厚心室壁肥厚 心力衰竭心力衰竭ATAT长期高血压长期高血压脂质在动脉内膜下沉积脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 高血压肾脏高血压肾脏 肾小动脉及肾小动脉及肾小球硬化，导致肾功衰。肾小球硬化，导致肾功衰。肾表面呈特征性的颗粒状肾表面呈特征性的颗粒状正常肾脏正常肾脏肾肾视网膜小动脉痉挛、视网膜小动脉痉挛、硬
9、化硬化视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出视乳头水肿视乳头水肿l总原则总原则 1.非药物与药物治疗相结合非药物与药物治疗相结合 2.长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平 3.预防预防/逆转心、脑、肾等靶器官的损害逆转心、脑、肾等靶器官的损害 4.改善生活质量，减少致残和致死改善生活质量，减少致残和致死脑卒中发生率脑卒中发生率 35%-40%35%-40%心肌梗死心肌梗死 20%-25%20%-25%心力衰竭心力衰竭 50%50%治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直
10、接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡16%14%4/3 mmmHgN20 888主要CV事件6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日日2006年中国心血管病报告据据20062006年中国心血管病报告，推算中国目前有年中国心血管病报告，推算中国目前有2 2亿高血压患者亿高血压患者发病机制的多元性发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统盐
11、敏感、体液容量系统盐敏感、体液容量系统交感神经兴奋性交感神经兴奋性胰岛素抵抗胰岛素抵抗机体的代偿机制（抗降压能力）机体的代偿机制（抗降压能力）-一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳因而单药治疗效果不佳 -药物制约：单药治疗有效率仅为药物制约：单药治疗有效率仅为40%-60%40%-60%Van Wijk et al.J Hypertens 2005;23:21017Copyright 2005,with permission from Lippincott,Williams and Wilkins 012345678910首年
12、处方后年数首年处方后年数第第1年后，持续使用年后，持续使用抗高血压药物的百分率（抗高血压药物的百分率（%）男性男性女性女性社区药房记录的回顾性、队列研究（19922002，N=2,325）第1年后接受治疗的患者中约50%在未来两年内终止治疗02040608010039%的患者在10年中连续治疗22%的患者则会间断的治疗39%的患者始终放弃治疗20062006年世界高血压联盟呼吁年世界高血压联盟呼吁:Treat to goal！降压达标是高血压治疗的关键降压达标是高血压治疗的关键l所有患者所有患者 140/90l糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM)l冠心病：冠心病：130/80 mm H
13、g(2007年欧洲高年欧洲高血压指南血压指南)l*老年老年SBP难于难于140 mm Hg可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者可降至尤低危者可降至150 mm Hg以下以下)药物治疗的适应症药物治疗的适应症1.1.血压升高达血压升高达 2 2 级以上级以上2.2.合并糖尿病或有靶器官损害及并发症合并糖尿病或有靶器官损害及并发症3.3.血压升高血压升高6 6月以上月以上,非药物疗法无效者非药物疗法无效者常用五类降压药物常用五类降压药物lACEI(ACEI(普利普利)干咳干咳lARB(ARB(沙坦沙坦)l钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(CCB(地平类地平类)脸红、心悸、下肢肿脸红、心悸、下肢肿l利尿剂：
14、利尿剂：(噻嗪类噻嗪类)口干口干,乏力乏力,痛风等痛风等lBetaBeta阻滞剂：阻滞剂：BB(BB(洛尔类洛尔类)乏力乏力,心率慢、哮喘等心率慢、哮喘等l其它：其它：受体拮抗剂、中药、各种复方制剂等受体拮抗剂、中药、各种复方制剂等RAS拮抗剂拮抗剂AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure
15、 Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.联合治疗联合
16、治疗 血压达标血压达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据降压获益证据联合治疗的选择联合治疗的选择ACE抑制剂阻滞剂阻滞剂利尿剂ARBDiureticsACEI/ARBCCB1.药物联合应使其降压作用协同或相加，不良反药物联合应使其降压作用协同或相加，不良反 应相抵或至少不重叠应相抵或至少不重叠2.降压治疗中应避免降压治疗中应避免随意停药和频繁换药随意停药和频繁换药两大错误两大错误 随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解,针对降压药的药效学和药理学特点所确立的针对降压药的药效学和药理学特点所确立的
17、“个个 体化体化”治疗观念占据了优势治疗观念占据了优势1 1 年轻人、心率快或高肾素型者，可选用年轻人、心率快或高肾素型者，可选用 受体阻滞剂受体阻滞剂 或或ACEIACEI2 2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾向，老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾向，选用选用利尿剂利尿剂或或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂3 3 合并冠心病者，选用合并冠心病者，选用 受体阻滞剂受体阻滞剂和和钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 4 4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB“大多数慢性高大多数慢性高血压病人应该在血压病人应该在 几周内几周内逐
18、渐降逐渐降低血压至目标水低血压至目标水平，这样对远期平，这样对远期事件的减低有益事件的减低有益。”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ACC/AHA 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议“in patients with in patients with an elevated DBP an elevated DBP and occlusive and occlusive CAD with CAD with evidence of evidence of myocardial myocardial ischemia,the BP ischemia,the BP
19、should be should be loweredlowered slowlyslowly”老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，四周后加量，使血压在使血压在2-3个月或更长时间内达标个月或更长时间内达标兴奋兴奋心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经抑制抑制 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001冠心病及高血压患者冠心病及高血压患者舒张压降低舒张压降低冠脉血供不足冠脉血供不足Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心
20、梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p200/130mmHg）。常迅速并发心、脑、）。常迅速并发心、脑、肾等重要器官功能损伤肾等重要器官功能损伤 临床表现：临床表现：头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及视心悸、气急及视力模糊，严重者可出现力模糊，严重者可出现高血压脑病高血压脑病(脑水肿脑水肿)、急性冠脉综合征急性冠脉综合征(心肌缺血心肌缺血)、急性左心衰急性左心衰(左室负荷过重左室负荷过重)等等 治疗原则治疗原则：迅速降压迅速降压 控制血压于控制血压于安全水平安全水平(160/100mmHg)及时处理靶器官损害及时处理靶器官损害 药物选择：药物选择：首选硝普
21、钠首选硝普钠/硝酸甘油硝酸甘油 iv drip 过渡到口服药物过渡到口服药物 l血压测量错误血压测量错误l治疗方案欠佳治疗方案欠佳l药物干扰降压作用药物干扰降压作用l高盐、吸烟、饮酒、紧张等诱因高盐、吸烟、饮酒、紧张等诱因l容量超载容量超载l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l继发性高血压继发性高血压 去除原因后剩下的才是真正的顽固性去除原因后剩下的才是真正的顽固性高血压高血压 调整治疗方案调整治疗方案原因原因治疗治疗是指联合使用包括利尿剂在内的三种以上降是指联合使用包括利尿剂在内的三种以上降压药仍不能达到降压目标者。发生率约压药仍不能达到降压目标者。发生率约10%10%l占比约占比约5%-10%5%-10
22、%l常见病因常见病因 肾脏疾病肾脏疾病(肾实质性高血压、肾血管性高血压肾实质性高血压、肾血管性高血压)内分泌疾病内分泌疾病(原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等增多症等)其它：妊娠、颅内压增高、主动脉缩窄其它：妊娠、颅内压增高、主动脉缩窄l诊断线索诊断线索 起病年龄过低或过高起病年龄过低或过高 伴有特征性临床表现伴有特征性临床表现 降压药物治疗效果差降压药物治疗效果差 激进性或恶性高血压激进性或恶性高血压l肾实质性高血压肾实质性高血压 诊断：基础肾脏病诊断：基础肾脏病+肾功能损伤生化证据肾功能损伤生化证据+肾影像学及病理组织学证据。治疗：严格限盐
23、肾影像学及病理组织学证据。治疗：严格限盐+多种药物联合多种药物联合降压降压(ACEI/ARB)(ACEI/ARB)透析透析l肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断：血压升高并一过性肺水肿表现诊断：血压升高并一过性肺水肿表现+血管血管杂音杂音+肾动脉狭窄的影像证据。治疗：介入术肾动脉狭窄的影像证据。治疗：介入术/外科手术外科手术/药物药物l原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 诊断：常伴血诊断：常伴血K K低、口渴、多尿低、口渴、多尿+血浆醛血浆醛固酮固酮/肾素肾素 +肾上腺皮质增生或肿瘤的影响学证据。治疗：肾上腺皮质增生或肿瘤的影响学证据。治疗：对于增生者加用螺内酯治疗；对于肿瘤者应手术治疗对于增
24、生者加用螺内酯治疗；对于肿瘤者应手术治疗l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 诊断：血压大幅波动诊断：血压大幅波动+过度交感神经兴奋表现过度交感神经兴奋表现+血血/尿中尿中3-3-甲基甲基4-4-羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(VMA)+(VMA)+嗜铬组织肿瘤的影像嗜铬组织肿瘤的影像学证据。治疗：手术切除学证据。治疗：手术切除/和和受体阻滞剂协同治疗受体阻滞剂协同治疗最常见的几种继发性高血压最常见的几种继发性高血压高血压的疗效主要来自于降压本身高血压的疗效主要来自于降压本身高质量降压达标是关键高质量降压达标是关键疗效神奇，用几个疗程，治愈高血压保健品替代降压药治疗仪替代降压药非药物疗法完全取代药物治疗中西药混合冒充纯天然药品（不良反应）
