1、内科危重症胸痛发绀呼吸困难诊断学 胸胸 痛痛胸痛（）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。病因与发病机制 胸部疾病 1.胸壁疾病n皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎n带状疱疹（见图）带状疱疹（见图）n肋间神经炎肋间神经炎n肋软骨炎肋软骨炎n肋骨骨折肋骨骨折n多发性脊髓瘤多发性脊髓瘤n急性白血病急性白血病2.心血管疾病n冠心病（心绞痛、心肌梗死）冠心病（心绞痛、心肌梗死）n心肌病心肌病n急性心包炎急性心包炎n心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）n胸主动脉瘤胸主动脉瘤n肺栓塞肺栓塞n肺肺A A高压高压3.呼吸系疾病胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸
2、膜胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸、血胸间皮瘤等）、自发性气胸、血胸肺部炎症（肺炎）、急性气管与支气管炎症肺部炎症（肺炎）、急性气管与支气管炎症肺癌肺癌4.纵隔疾病纵隔炎纵隔炎纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵膈气肿纵膈气肿其它过度通气综合征过度通气综合征痛风痛风食管炎食管炎食道癌食道癌食管裂孔疝食管裂孔疝隔下脓肿隔下脓肿肝脓肿肝脓肿脾梗死脾梗死神经症神经症等等胸痛的产生机制各种化学、物理因素、刺激因子等均可各种化学、物理因素、刺激因子等均可刺激胸部刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传至大脑皮的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。层的痛觉中枢引起
3、胸疼。胸疼的感觉神经纤维有：胸疼的感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主支配心脏和主A A的交感神经纤维；的交感神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维放射痛（radiating pain）/牵涉痛：非胸部疾病也引起胸疼非胸部疾病也引起胸疼病变内脏与分布体表的病变内脏与分布体表的 传入神经传入神经 入脊入脊髓同一节段并在后角发生联系，髓同一节段并在后角发生联系，自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。或
4、牵涉疼。如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面面 临床表现青壮年胸痛：青壮年胸痛：结核性胸膜炎、气胸 心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病（如果没有吸烟史）4040岁以上：岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌发病年龄发病年龄胸痛部位胸痛部位1.局部炎症疼痛：红、肿、热、痛2.带状疱疹：疱疹分布于一侧肋间神经伴局部剧痛：3.肋软骨炎：第一、第二肋软骨处单个 或多个隆起 局部压痛 无红肿表现胸痛部位胸痛部位4.心绞痛及心梗胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下放射至：左肩左臂内侧无名指小指左颈面颊：误认为是牙痛
5、胸痛部位胸痛部位5.夹层动脉瘤 胸背后：多见 放射至：下腹 腰部 两侧腹股沟 下肢6.胸膜炎：疼痛多在胸侧部7.食管和纵隔病变：胸骨后胸痛部位胸痛部位 8.肝胆疾病及隔下脓肿：疼痛多在右下胸 放射至：右肩部 9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主 放射至：上肢内侧胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质持续时间持续时间阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血持续性疼痛：持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗死炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗死则为心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗死则为持续时间长不易缓解持续时间长不易缓解影响疼痛的因素-诱因、加重、
6、缓解 胸痛的伴随症状1.1.胸痛伴咳嗽、咳痰、发热：胸痛伴咳嗽、咳痰、发热：气管疾病气管疾病 支气管疾病支气管疾病 肺部疾病肺部疾病2.2.胸痛伴咯血：胸痛伴咯血：肺栓塞肺栓塞 支气管肺癌支气管肺癌胸痛的伴随症状3.3.胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难 大叶性肺炎大叶性肺炎 自发性气胸自发性气胸 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 肺栓塞肺栓塞胸痛的伴随症状4.4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死心肌梗死 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 大块肺栓塞大块肺栓塞胸痛的伴随症状5.胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难 食管疾病（反流性食管炎）食管疾病（反流性食
7、管炎）小结小结胸疼的问诊要点胸疼的问诊要点 年龄年龄 部位（范围大小及其放射部位）部位（范围大小及其放射部位）性质性质 时间时间 诱因、加重与缓解方式诱因、加重与缓解方式 伴随症状伴随症状 小结小结 A.筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者；如急性冠脉综合症（如急性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。急性肺栓塞及自发性气胸。B.剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策思考题1.可能危及生命的可能危及生命的高危胸痛高危胸痛相关疾病有哪些？相关疾病有哪些？选择题 1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确 A.胸痛发生在胸骨后或胸前 B.常伴高血压动脉硬化 C.常伴高血脂症 D.呈持续性剧痛 E.用硝酸甘油制剂后缓解2.长期卧床，有下肢静脉血栓形成，突然胸痛、气急、咯血。最可能的诊断是:A.左侧胸水 B.心绞痛 C.大叶性肺炎 D.肺结核 E.肺梗死3.下列对胸痛的描述中，正确的是：A.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；B.心绞痛呈压榨性痛；C.自发性气胸疼痛剧烈 D.胸膜炎时胸痛可随咳嗽而加剧 E.心肌梗死时胸痛可随服硝酸甘油片而缓解
