1、血管内热交换降温技术血管内热交换降温技术及及ICU中的应用中的应用ICU很多病人需亚低温或降温治疗很多病人需亚低温或降温治疗v亚低温：心肺复苏后、脑血管疾病、AMIv降温：各种高热、甲亢危象、颈髓损伤、脑膜炎等。低温治疗的历史和发展低温治疗的历史和发展v低温治疗最早可以追溯到18世纪早期。v20 世纪90 年代初期低温脑保护研究又重新成为热点。实验研究发现轻到中度低温(32-35)有显著的脑保护作用同时副作用明显减少。v2001年新英格兰杂志发表的美国9 个医学中心神经外科联合进行的亚低温治疗重型颅脑创伤患者的前瞻性研究结果是：亚低温治疗不能显著改善重型颅脑创伤患者的疗效仅能显著提高GCS评分
2、v2002 年新英格兰杂志同时发表了两项随机、前瞻性的临床研究结果：v一项研究在5 个欧洲国家的9 个中心进行,另一项在澳大利亚墨尔本的4 家医院进行。v结果轻度低温比常温明显提高医院外发生心脏停搏后昏迷患者的生存率和神经系统的恢复。进一步证明了亚低温治疗在高级生命支持中的重要地位,使亚低温治疗有了充分的临床证据。v2003、2005相继发表了国际复苏联络委员会(ILCOR)高级生命支援特别小组的建议：院外心脏停搏的成年患者进行低温治疗,体核温度应降至3234,持续时间应为1224 小时,扩大CPR低温治疗的临床适应症。v建议得到美国心脏学会(AHA)的批准,为亚低温治疗临床应用的推广提供了充
3、分的理论基础。低温治疗目标温度低温治疗目标温度v国际医学界将机体低温分为：v轻度低温(mild hypothermia,3335)v中度低温(moderate hypothermia,2832)v深度低温(profound hypothermia,1727)v超深度低温(ultraprofound hypothermia,16 以下)轻、中度低温（2835）称之为亚低温v研究提示体温下降1 而脑血流(CBF)减少67%,同时伴有脑氧代谢(CMRO2)和颅内压(ICP)的下降。v近年来的研究发现脑低温的保护效果并非与脑温呈线性关系v实验及临床研究证明33是缺血损伤保护效果最佳的温度。v目前，国际
4、复苏联络委员会(ILCOR)推荐临床低温治疗,中心体温维持3234。低温治疗的降温技术低温治疗的降温技术 目前降温技术按其原理分为:v药物降温v物理降温 体表降温 体腔降温 血液降温药物降温药物降温v常用药物：吲哚美辛栓、激素、安宫牛黄丸、阿司匹林v特点是使用方便，但是降温效果有限，常用于发热患者退烧或其它低温技术的辅助降温措施物理降温物理降温 v体表降温：冰水浸浴或冰屑、降温毯,冰袋、冰帽等。这种方法简单易行。缺点是热交换效率低，体表冷热不均匀易导致寒战，温度难以准确控制v体腔降温：用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。此法操作难度大,而且冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊
5、乱等严重并发症,常用于手术中的降温。物理降温物理降温v血液降温：静脉输液法,30 分钟静脉输注 4 的晶体液 30ml/kg 能显著降低体核温度而不引起肺水肿,但不能准确控制体温,且输液量受心功能限制。v体外循环法，ECMO或CRRT，优点降温迅速，效果确实，其缺点是需要复杂的设备和准备，副作用多，可用于心血管大手术的心脑保护。v血管内热交换法传统方法弊端多多吹着风扇铺凉席吹着风扇铺凉席光着膀子喝扎啤光着膀子喝扎啤肥胖者降温效果差肥胖者降温效果差步骤繁琐步骤繁琐降温效果不确切降温效果不确切难以达到亚低温目标温度难以达到亚低温目标温度空调空调血管内热交换降温技术血管内热交换降温技术intrava
6、scular heat exchange catheter血管内热交换降温技术v是近年来发展起来的一种新型降温方法v工作原理是采用介入方法将温度控制导管插入人体血管内,直接对血液进行降温/复温,如CoolGard系统vCoolGard系统包括具有降温冷却作用的体外机、把冷却液灌注到导管的泵以及能插入患者下腔静脉的具有热交换作用的导管。血管内热交换降温技术v导管是一个三腔血管内导管,外径85F,长度38cm,其根部有3个分支,其中2个用于注入和流出冷却盐水进行热交换,另1个是标准的导丝管,可用于静脉输注液体。v导管通过股静脉置于下腔静脉中,冷却盐水通过CoolGard系统被泵入导管的流入道,再进
7、入导管末端外面的3个腔内,与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换,然后再经导管的流出道回到CoolGard系统中。血管内热交换降温技术vCoolGard温度控制系统和导管构成了一个封闭的循环系统,冷却盐水不会进入到患者的循环血液中。v它的特点是降温迅速可靠,创伤较体外循环降温小,临床经验标明该系统降温速度平均达到1.0-2.0/h,温度控制精确度为0.1,平均复温速度为0.1-0.2/h。血管内降温原理图血管内降温原理图冷盐水在球囊内流动冷盐水在球囊内流动闭合循环系统无液体灌注到身体内闭合循环系统无液体灌注到身体内静脉血液被流经球囊静脉血液被流经球囊的冷盐水所冷却的冷盐水所冷却血管内热交换降温管
8、路血管内热交换降温管路操作注意事项操作注意事项v置管部位：股静脉v直接插入导管，一般不检查气囊是否漏气，降低置管困难及损伤v置管深度达下腔静脉，注意特别矮小的患者v管路置入后拍腹部平片确定导管位置v拔管时要注意旋转退出导管v更换温度监测导尿管低温治疗的治疗窗口低温治疗的治疗窗口v大脑缺氧耐受的时限只有5分钟vILCOR主张尽早、尽快实施亚低温治疗，降温应尽可能在复苏后立即开始。v复苏4-6 小时后开始低温治疗也能获得显著的效果低温治疗的治疗时间低温治疗的治疗时间v亚低温治疗的持续时间尚无统一的规定。vILCOR 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗。v临床资料表明
9、持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效，应根据病情需要调整。低温治疗的并发症低温治疗的并发症v呼吸道感染v心律失常v凝血功能障碍v电解质紊乱v高血糖低温治疗的监测低温治疗的监测v体温的监测：是保证治疗顺利进行的关键v凝血功能监测v电解质及体液平衡监测v血糖监测v血压监测v血象和胸片监测临床监测治疗临床监测治疗v充分镇静镇痛v抗凝治疗v密切观察生命体征，是否有心率下降及循环的不稳定v是否有呼吸机对抗、寒战反应，v观察神志情况，瞳孔变化v置管下肢的粗细、皮温等复温复温 v过早过快复温有害,推荐缓慢地复温,防止出现反弹性高温加重脑损害。当停止使用降温措施后,机体常能缓慢自然复温。v当体温升至36 时
10、可适当应用些降温措施来保持这一温度,以防止复温后反应性高热。v注意补充液体，防止复温后低血压的出现。v每小时复温0.1-0.2 护理工作护理工作v观察设备v管路是否松脱、打折v机器是否正常运转v报警v置管护理、换药v保持导尿管通畅注意事项注意事项v禁止在降温管路输注甘露醇等对温度有严格要求的药物。ICU中的临床应用中的临床应用v心肺复苏术后、溺水、脑血管病及引起中枢性高热,、肝性脑病、细菌性脑膜炎、新生儿缺血缺氧性脑病、高热惊厥或重型颅脑损伤急性期癫痫持续状态、中暑等，都可以采用血管内热交换降温技术进行亚低温治疗v血管内降温是急性心肌梗死患者冠状动脉再通术中的一项安全可行的辅助手段，vKand
11、zari等的多中心研究结果肯定了血管内亚低温技术缩小心肌梗死体积的作用。v亚低温可降低机体代谢，减少机体需氧量，从而减轻肺负担，防止与呼吸机相关的肺损伤。另一方面，亚低温具有抑制PMN浸润、氧自由基和细胞因子释放、细胞凋亡、血栓形成降低 毛细血管通透性以及等诸多作用。v亚低温的这些特性,使其在急性肺损伤(ALI）或ARDS治疗方面可能具有意 想不到的效果关于血管内降温的几大误区v没有血管内降温治疗，该患者也会康复没有血管内降温治疗，该患者也会康复。v尽管随着各种先进抗生素的临床应用，现在化脓性脑膜炎的死亡率已大大降低，但重症患者仍会发生死亡，即使侥幸存活，因脑组织损害严重，会遗留下不同程度后遗
12、症，诸如脑积水、癫痫、智能低下等。v高热的危害众所周知，持续高热可引起颅内压升高，细胞缺氧变性，而且会导致脑组织循环障碍，酸中毒，最终会导致患者休克甚至死亡。因此在此类患者中快速降温具有重要意义。该患者持续高热数日，已经发生脏器及循环障碍的迹象，若不及时控制，会导致多器官脏器功能衰竭、休克、呼吸机相关肺炎、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，甚至死亡。关于血管内降温的几大误区v血管内降温只治标不治本。血管内降温只治标不治本。v血管内降温乃是“由里及表”，最终“表里如一”。化脓性脑膜炎的病理生理机制在一定程度上可以说是感染导致的炎症反应（SIRS），体内大量炎性介质的失控性、瀑布样释放。持续高热会导
13、致炎性反应失控加重，血管损害渗漏增加，脏器细胞变性功能障碍，而降温后则打断此恶性循环，因此既治标又治本。且该患者为肥胖体型的脑炎患者，体温调节中枢存在障碍，传统的物理降温方法难以奏效，因此血管内降温为最佳选择。关于血管内降温的几大误区v血管内降温增加患者费用。血管内降温增加患者费用。v目前限制血管内降温系统在国内广泛应用的障碍之一为花费问题，管路造价高，约折合16000人民币，对于普通家庭是个不小的数目。但仔细算来，血管内降温技术不但不会增加患者费用，还会减少其总体花费。患者应用血管内降温后明显缩短病程，减少用药，缩短应用呼吸机时间及入住ICU时间，其节约费用可想而知。重症医学生命岛，技术革新最重要。提起这点很骄傲，我科多次创新高。先进技术介入早，抢救争分又夺秒。血管降温效果好，山东省内首报道。快速降温波动小，保护脏器复苏脑。病人康复把命保，总体花费也减少总体花费也减少。
