1、“肺与大肠相表里”从理论到实践广东省中医院广东省中医院重症医学科重症医学科 韩云韩云主要内容理论篇理论篇实践篇实践篇源于阴阳五行源于阴阳五行理论篇中医立中医立论依据论依据u 源于经络理论源于经络理论理论篇中医立中医立论依据论依据肺与大肠通过经络的联系构成脏腑表里关系理论篇经络图示理论篇经络图示理论篇肺与大肠的生理联系肺肺主宣发肺主宿降肺主通调大肠得以大肠得以濡润的基濡润的基础础大肠传导大肠传导功能的动功能的动力力大肠主燥大肠主燥气之条件气之条件大肠素灵微蕴卷四素灵微蕴卷四“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。唐宗海医经精义唐宗海医经精义脏腑之官：脏腑之官：“大肠所以能传导者，以
2、其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。理论篇肺与大肠的病理联系肺气壅塞肺气壅塞腑气不通腑气不通影响大肠传化，影响大肠传化，浊气填塞中焦浊气填塞中焦大便干结或不爽大便干结或不爽、腹胀、纳差等、腹胀、纳差等浊气上逆乘肺浊气上逆乘肺致使肺气壅塞致使肺气壅塞咳、痰、喘咳、痰、喘等症等症理论篇肺与大肠的病理联系缺氧、二氧缺氧、二氧化碳潴留等化碳潴留等消化道功能紊乱、消化道功能紊乱、肠蠕动功能低下肠蠕动功能低下消化道溃疡、腹消化道溃疡、腹胀、便秘胀、便秘胃肠胀气胃肠胀气、便秘、便秘膈肌升高，阻碍呼吸膈肌升高，阻碍呼吸运动，加重缺氧和二运动，加重缺氧和二氧化碳潴留氧化碳潴留肠道屏障受损、肠道屏障受损、细菌易位、
3、疾病细菌易位、疾病进一步发展进一步发展恶性循环现代机理研究胚胎胚胎发育发育 肺、气管与肠的结构来源相同。肺、气肺、气管与肠的结构来源相同。肺、气管由肠的前肠发展而来，呼吸道上皮和管由肠的前肠发展而来，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成。腺体由原肠内胚层分化而成。气体排气体排泄途径泄途径 胃肠道内气体主要依靠肠壁血液循环吸胃肠道内气体主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺部排出。肺部排出的量较由肛收，由肺部排出。肺部排出的量较由肛门排泄的量高出门排泄的量高出20多倍多倍 胃肠道和呼吸道的黏膜两者都是组成公胃肠道和呼吸道的黏膜两者都是组成公共黏膜免疫系统的一部分，二者相互影共黏膜免疫系统的一部分，二者相
4、互影响响。公共黏公共黏膜免疫膜免疫系统系统现代机理研究肠源性内毒素 肠道是人体最大的细菌和内毒素储存库；生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用肺不单是一个呼吸器官，也是一个内分泌器官，如肺合成的血管活性肠肽（VIP）可影响肠的血管舒张，并且哮喘的发作及气道的反应性均与VIP含量减少有关，VIP含量降低与气道阻力呈负相关内分泌物质的影响内分泌物质的影响肠道是人体最大、最复杂的内分泌器官。由肠道分泌的有些物质可对肺产生影响。如由回肠结肠的H细胞分泌的VIP能刺激呼吸和松弛气管，诱发肺通气过度。具体临床应用 脏病治腑脏病治腑uCOPD急性加重期、呼吸衰竭、肺性脑病u支气管哮喘急性发作
5、、肺炎u急性肺损伤、脓毒症、MODSu皮肤病 腑病治脏腑病治脏u便秘、痔疮u顽固性消化性溃疡 u慢性肠炎 脏腑同治脏腑同治u呼吸道感染合并便秘uMODS（如开胸术后）u鼻衄等通里攻下通里攻下 从肠治肺从肠治肺理论篇治疗治疗原则原则通里攻下通里攻下 从肠治肺从肠治肺理论篇治疗治疗原则原则理论篇通里攻下通里攻下 从肠治肺从肠治肺治疗治疗原则原则通里攻下通里攻下 从肠治肺从肠治肺理论篇治疗治疗原则原则n抗菌消炎，控制感染，减少毒素对肺脏的直接刺抗菌消炎，控制感染，减少毒素对肺脏的直接刺激；减少氧耗。激；减少氧耗。n促进肠蠕动作用，降低腹压，利于膈肌下降，改促进肠蠕动作用，降低腹压，利于膈肌下降，改善
6、肺功能。善肺功能。n减少肠道有害物质对呼吸中枢的刺激。减少肠道有害物质对呼吸中枢的刺激。n保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染。保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染。n使免疫机制活跃：动物实验结果显示使免疫机制活跃：动物实验结果显示,“,“通腑通腑”可可刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，而提高肺的免疫能力。刺激肺泡巨噬细胞分泌增多，而提高肺的免疫能力。病例报告1临床研究2实践篇实践篇-病例报告入院情况病情变化及治疗 入院第4天上午出现腹胀痛加重,气促,四肢厥冷。查体：T 38.1,HR 130次/分,BP 180/90mmHg。双肺呼吸增粗，未闻及干湿性啰音；腹部膨隆，腹肌紧张，右下腹压痛（+），反跳痛（），肠鸣
7、音约1-2次/分。辅助检查:血常规:WBC 2.3510e9/L,N 82.6%；血气分析：PH 7.555，PCO2 22.3，PO2 52.0，HCO3-19.8 mmol/L，SaO2 88.5%；凝血：PT:18s，APTT：38s，INR：1.67 心脏彩超：EF：60%。符合老年性退行性心瓣膜病。左室顺应性减退。BNP：117ng/L.转ICU 入院时入院第4天转ICU后 诊断中医诊断：p1.暴喘（内闭外脱）p2.肠痈（瘀滞化热）西医诊断：p1.急性呼吸窘迫综合征p2.急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿p3.MODS（肠道、肺、凝血）p4.麻痹性肠梗阻 p5.高血压病3级（很高危组）p6.
8、2型糖尿病推荐推荐意见意见2019年指南，中华医学会呼吸分会推荐推荐意见意见 2019年指南，中华医学会呼吸分会推荐推荐意见意见2019年指南，中华医学会呼吸分会转入ICU后第1天，患者烦躁不安，痛苦面容，气促，腹胀，发热，T39.5，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。呼吸急促，口唇略紫绀，腹大如鼓，腹皮拘急，未闻肠鸣音。腹围105cm。腹腔压力24.5cmH2O，CVP 20cmH2O。名中医刘伟胜教授查房，考虑为正虚邪实之证。辨证为气虚毒瘀、腑气不通治宜益气通腑泻热，调畅气机，运用攻里通下法以引邪外出。处方：经验方“黄鱼承气汤”加减组成：生大黄15g(后下)，厚朴30g，枳实30g，元明粉10g(分
9、冲)，金银花20g，公英30g，地丁20g，黄芪15g，鱼腥草30g。煎取200ml,保留灌肠。并予电针双足三里健运脾胃之气，使胃气得降，肠道之气得顺。盐炒吴茱萸热熨脐周以行气消胀。治疗后解黄褐色臭秽硬便4次，多次矢气，自觉气促、腹胀较前减轻。转入当天转入后2天u转入第3天，患者神清，精神稍疲倦，纳呆，腹胀减轻，气促缓解，氧合指数明显改善，大便日2次，质硬量少，舌淡暗，苔白腻，脉滑。u腹围减至102cm，腹腔压力减至19cmH2O，CVP 12cmH2Ou考虑其排便量少，仍觉腹胀，故以理气通腑，养理气通腑，养阴润肠阴润肠为法，麻子仁丸麻子仁丸加减，处方：生大黄15g(后下)，厚朴30g，枳实3
10、0g，火麻仁30g，苦杏仁10g，白芍15g，玄参15g，麦冬15g，白术30g，木香10g（后下），3剂，每剂煎200ml,分四次服，缓慢鼻饲，停用中药灌肠。u转入第5天，患者精神仍觉疲倦，困重，胃纳差，体温正常，呼吸较前平顺，腹胀较前明显减轻，无腹痛，排棕色稀便3次，量约380ml，舌淡，苔白腻，脉滑。CVP 12cmH2O，腹围99cm，腹腔压力17cmH2O，肠鸣音正常。考虑为脾虚湿阻，以健脾益气化湿为法，参苓白术散加减。u转入第6天，停用呼吸机，拔除气管插管，第8天转普通病房。实践篇-临床研究12临床研究（一）COPD呼吸衰竭一、资料与方法u将COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者随机
11、分为2组，治疗组28例，对照组30例。u两组均使用BiPAP无创通气，视病情使用抗生素、支气管解痉剂、肾上腺皮质激素、雾化吸入治疗、化痰药、扩血管药、强心药等。治疗组则在以上治疗基础上，予中医调肠法（电针双侧足三里、上巨虚、丰隆、曲池穴，中药“宣白大承气汤”灌肠）u动态观察两组病例的临床疗效、营养指标、免疫指标、通气指标及无创通气并发症的发生率。临床研究（一）COPD呼吸衰竭指标 对照组（n30)治疗组（n28)治疗前治疗后治疗前治疗后TP（g/L）61.416.3856.982.5261.468.5158.914.47TP变化-4.435.61-2.556.42ALB(g/L）35.74.9
12、833.833.3233.094.6033.973.69ALB变化-1.252.840.883.08HGB(g/L）131.822.98121.3319.13127.5520.74121.0517.86HGB变化-9.7415.97-6.5012.25二、结果二、结果治疗前后营养学指标变化比较治疗前后营养学指标变化比较治疗组治治疗组治疗后疗后总蛋总蛋白水平白水平高高于于对照组对照组(P 0.05)，白蛋白的白蛋白的消耗水平消耗水平低于低于对照对照组（组（P 0.01）。）。临床研究（一）COPD呼吸衰竭治疗组治疗后治疗组治疗后IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8水平高于对照组水平高于
13、对照组（P 0.05、P 0.01）；）；治疗组无创通气后腹胀、嗳气及误治疗组无创通气后腹胀、嗳气及误吸发生率明显低于对照组（吸发生率明显低于对照组（P 0.05、P 0.01）；）；治疗组可有效的降低无创通气过治疗组可有效的降低无创通气过程中的最高程中的最高PS和和PEEP，减少无，减少无创机械通气时间（创机械通气时间（P 0.05）。）。二、结果二、结果免疫学并发症无创通气临床研究（一）COPD呼吸衰竭u初步结论初步结论有助于改善有助于改善AECOPDAECOPD呼衰无创通气患者的营呼衰无创通气患者的营养状况养状况增强机体免疫功能增强机体免疫功能提高无创通气效率，减少机械通气时间提高无创通
14、气效率，减少机械通气时间减少无创通气腹胀、嗳气、误吸等并发症减少无创通气腹胀、嗳气、误吸等并发症的发生的发生 n一、资料与方法n 2019年6月2019年10月，脓毒症致ALI患者，随机分为2组，治疗组23例，对照组23例。广东省中医院ICU住院病人 临床分组（1）采用前瞻性随机对照临床研究，试验组与对照组按1：1比例设计。（2）：简单随机法临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n一、资料与方法 治疗方法治疗方法：（1）两组均按经典重症监护室（ICU）治疗方案（2）对照组：西医方案治疗。（3）试验组：西医方案+治疗 益气通腑泻热法组方：大黄大黄1515克（后下），枳实克（后下），枳实3030克，厚朴
15、克，厚朴3030克，金银花克，金银花2020克，蒲公英克，蒲公英3030克，紫花地丁克，紫花地丁2020克，鱼腥草克，鱼腥草3030克，黄芪克，黄芪3030克。克。水500ml，煎取200ml，放凉至37左右，予保留灌肠，灌肠用肛管深度约10cm，每日1次，疗程5-7天，视患者的治疗反应可适当调整剂量及疗程，以保证患者每日有2-3次大便。临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果研究对象的一般临床资料 u基线情况比较：差别无统计学意义基线情况比较：差别无统计学意义临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果治疗前后的APACHE 评分组别nAPACHE II评
16、分治疗前治疗后试验组2321.056.3110.623.37 对照组2319.985.16 14.977.11 u试验组较对照组试验组较对照组 有有明显改善明显改善试验组试验组对照组对照组临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果呼吸功能试验组试验组对照组对照组u两组两组pH值、值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、心率、呼吸频率等指标较治、心率、呼吸频率等指标较治疗前有明显改善。疗前有明显改善。u试验组试验组通气第通气第2天氧合指数天氧合指数较对照组较对照组明明显改善显改善，其余指标组间差异无显著性，其余指标组间差异无显著性组别PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2试验组对照组治
17、疗前220.5646.88224.1650.38 通气第2天257.7641.63232.2742.34治疗后295.4345.71 275.7449.62 临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果炎症指标u两组两组SIRS评分及评分及血清血清CRP、TNF-a、IL-6、IL-10、降钙、降钙素原均较治疗前明显素原均较治疗前明显降低降低u治疗后相比较，试治疗后相比较，试验组的验组的血血CRP、降、降钙素原明显低于钙素原明显低于对照对照组组 项目组别试验组对照组血CRP治疗前115.7656.84113.5449.53治疗后49.2331.6878.6427.62降钙素原治疗前18.758
18、.3716.948.26治疗后5.262.49 8.813.68 临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果凝血功能 项目组别试验组对照组PT治疗前15.201.0415.792.21治疗后12.561.9513.941.77APTT治疗前35.543.5935.213.06治疗后31.292.10 33.873.64 u两组患者的各项凝两组患者的各项凝血功能指标均较治疗血功能指标均较治疗前改善前改善u试验组试验组PT、APTT较对照组较对照组明显改善明显改善临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 二、结果血乳酸 u两组治疗24小时后的血清乳酸浓度均较前明显下降u治疗后试验组的血乳酸水血乳酸水平
19、低于平低于对照组组别n血乳酸治疗前治疗后试验组233.142.030.950.23对照组233.062.671.570.68试验组试验组对照组对照组临床研究（二）脓毒症致急性肺损伤n 初步结论 益气通腑泻热法治疗脓毒症致ALI患者可能有助于短期内患者呼吸功能及总体病情的改善 益气通腑泻热法起到一定的减轻全身炎症反应的作用 益气通腑泻热法有助于改善患者微循环 小结 古人对于肺与大肠相表里的理论及临床运用积累了丰富的经验，值得我们进一步整理并挖掘研究“逐邪勿拘结粪”,不仅可用于阳明腑实之病人，但存热盛肺气壅塞而无腹泻或用药后无明显便次和量的失常即可果断运用 临证时应根据病情灵活选用鼻饲、灌肠、敷脐、热奄包、电针等多种治疗手段 运用肺与大肠相表里的理论治疗危重症有广阔的应用空间谢谢！
