1、肺栓塞诊疗常规与指南解读基本概念肺栓塞的几个概念n 肺栓塞（pulmonary embolism,PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统 一组疾病或临床综合征的总称 肺动脉内的原位血栓形成很少见 其他栓子：最多是血栓，脂肪栓、羊水、空气、癌栓、菌栓肺栓塞的几个概念n 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征n 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成 多见于肺小动脉，临床不易与肺栓塞相鉴别肺栓塞的几个概念n 深
2、静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等 血液成份在深静脉管腔内形成凝血块n 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE)PTE 和DVT 同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE肺栓塞的几个概念n 肺梗死（pulmonary infarction,PI)是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 肺栓塞后肺梗死10 肺组织有四重血液供应u肺动脉、支气管动脉u肺循环和支气管血管交通u肺泡氧弥散 常发生于外周小肺动脉阻塞 中心肺动脉阻塞较少引起肺梗死 既往有心肺疾病者易发生肺梗死肺栓塞的几个概念n肺栓塞血栓栓塞u肺血栓栓塞症l急性
3、l慢性u肺梗死羊水栓塞脂肪栓塞病理生理呼吸系统n 通气血流失常n 气道的反射痉挛n 肺泡表面活性物质的减少循环系统n 右心压力增高 右心衰n 肺静脉回流减少+右室充盈压升高，室间隔左移 体循环压力下降n 右室壁张力增高+体循环压力下降冠脉缺血心源性休克和低血压是判断严重程度重要而简单的临床指标诊断肺栓塞的诊断三部曲n疑诊临床表现基本实验室检查n确诊影像学确诊方法危险程度分层n求因追溯栓塞来源评估治疗方案和预后疑诊疑诊-临床表现较小的栓子可无任何临床症状最常见的为突发胸痛和呼吸困难较大栓子出现晕厥、猝死等，晕厥可能是唯一或首发症状疑诊-临床表现nPE的临床症状、体征多无特异性n根据临床表现猝死型
4、急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型突发性不明原因呼吸困难型疑诊-临床表现疑诊-临床表现疑诊-临床表现疑诊实验室D-DimernD-Dimer500ug/ml对PE有预测价值敏感性95，特异性40对于临床高可能性的PE患者D-二聚体正常也不能排除诊断n阳性预测值不高肿瘤、炎症、感染、组织坏死主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高疑诊实验室血气n低氧血症中重度肺栓塞可出现u肺血管阻塞15-20%时u出现低氧血症的比例约76%约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上n低碳酸血症约93%疑诊实验室ECGSQT完全右束支阻滞、肺型p波或电轴右偏T波在V1-4，肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置
5、疑诊实验室ECGn 应注意与NSTEMI鉴别n 大多为一过性可在几个小时内消失发病前发病时溶栓后疑诊实验室CXR肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细肺动脉段突出或瘤样扩张右下肺动脉干增宽或伴截断征右心室扩大征肺纹理稀疏肺血管增宽疑诊实验室CXR胸膜下、肺外带基底向外三角Hampton征提示肺梗死确诊确诊CT平扫确诊CT平扫确诊CT平扫确诊CT-平扫n肺缺血性改变（肺窗）肺纹理稀疏和肺透亮度增高马赛克征（无特异性）n肺动脉高压改变中心肺动脉扩张及右心室增大n如马赛克征与肺动脉高压改变同时存在则高度怀疑肺栓塞确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确
6、诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA确诊CTPA小分支确诊CTPA小分支确诊CTPA小分支确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象肺栓塞肺栓塞确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊CT间接征象确诊通气灌注灌注显像右肺灌注缺损通气显像右肺灌注正常确诊通气灌注A1B1C1D1A2B2C2D2确诊肺动脉造影确诊心脏超声n 直接征象肺动脉近端或右心腔血栓可明确诊断，但阳性率低n 间接征象右心负荷过重的表现u右心室壁局部运动幅度下降u右心室和(或)右心房扩大u三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移u肺动脉干增宽既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞u右心室壁一般无增厚u肺动脉收缩压很少超过 3540 mmHg确诊下肢超声确诊诊断路径是否休克确诊诊断路径是否休克确诊危险程度分层n强调同时评估右心室功能心肌受损标记物nPESI评分1项就够*有低血压或休克时无需考虑此因素诊断路径血流动力学-高危求因求因从Virchow三因素指导
