胰腺疾病的影像学诊断标准探讨课件.pptx

1、胰腺疾病的影像学胰腺疾病的影像学诊断标准探讨诊断标准探讨p正常胰腺表现及胰腺分裂正常胰腺表现及胰腺分裂p胰腺癌诊断及注意事项胰腺癌诊断及注意事项p胰腺囊性病变及少见肿瘤诊断胰腺囊性病变及少见肿瘤诊断p急慢胰腺炎诊断及注意事项急慢胰腺炎诊断及注意事项p自身免疫性胰腺炎诊断自身免疫性胰腺炎诊断p沟槽状胰腺炎诊断沟槽状胰腺炎诊断p胰腺囊性病变的鉴别，主要是回顾性分析胰腺囊性病变的鉴别，主要是回顾性分析 胰腺是腹膜后脏器，它位于后腹膜腔中的胰腺是腹膜后脏器，它位于后腹膜腔中的肾旁前间隙内肾旁前间隙内。周围存在脂肪层。正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的周围存在脂肪层。正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前

2、方。前方。胰头部向下延伸的部分是胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系胰头部向下延伸的部分是胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系膜上静脉的后方，胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区。膜上静脉的后方，胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区。十二指肠水平段横行于胰腺的下方。十二指肠水平段横行于胰腺的下方。胰腺正常影像解剖胰腺正常影像解剖SMACA(腹腔干)SAP-S汇合部PV-门静脉门静脉 SV-脾静脉脾静脉 SMV-肠系膜上静脉肠系膜上静脉 IMV-肠系膜下静脉肠系膜下静脉 PSPDV-胰十二指肠后胰十二指肠后上静脉上静脉 GCT-胃结肠干胃结肠干 ASPDV-胰十二指前上胰十二指前上静脉静脉 RGEV-胃网膜右胃网膜

3、右静脉静脉 RCV-结肠右静脉结肠右静脉 FJV-第一空肠静脉第一空肠静脉 SMA-肠系膜上动脉肠系膜上动脉 CBD-胆总管胆总管胰腺正常影像解剖胰腺正常影像解剖位置：位置：腹膜后肾旁前间隙腹膜后肾旁前间隙内，周围有一层脂肪组织内，周围有一层脂肪组织胰头胰头:前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，胰头位前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，胰头位 于于十二指肠内侧、后方为左肾静脉汇入下腔静脉水平十二指肠内侧、后方为左肾静脉汇入下腔静脉水平，门，门V下方、下腔下方、下腔V前方前方钩突钩突:为胰头问左下方延伸的钩状突起，三角形，在为胰头问左下方延伸的钩状突起，三角形，在肠肠系膜上系膜上A和和V的后方的后方胰颈

4、胰颈:为头和体连接的狭窄扁薄部分，肠系膜上为头和体连接的狭窄扁薄部分，肠系膜上A位于位于胰颈的后方，胰体位于小网膜和胃的后方胰颈的后方，胰体位于小网膜和胃的后方 胰腺形态：胰腺形态：带状带状,蝌蚪状；哑铃状蝌蚪状；哑铃状。肥胖者因脂肪。肥胖者因脂肪浸润显示为羽毛状结构浸润显示为羽毛状结构 CT 值低于肝，与值低于肝，与 血液、脾血液、脾CT值相近，增强检查呈值相近，增强检查呈均匀强化，且强化时间早于肝实质。均匀强化，且强化时间早于肝实质。MRI胰腺的信胰腺的信号强度与肝脏相似号强度与肝脏相似。胰腺大小：胰腺大小：头部头部3.0，体部，体部2.5，尾部，尾部 2.0。胰管：纤细的低密度胰管影。胰

5、管：纤细的低密度胰管影。观察胰腺时注意胰腺头、体、尾径线是否连续，是观察胰腺时注意胰腺头、体、尾径线是否连续，是否有局限性隆起。除了观察胰腺本身外，还要注意否有局限性隆起。除了观察胰腺本身外，还要注意胆管、肝脏、胰腺周围血管及后腹膜的情况胆管、肝脏、胰腺周围血管及后腹膜的情况u 是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期主要用于胰腺癌的诊断和分期u 平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差差u 增强扫描能够

6、较好地显示胰腺肿物的大小、部增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系位、形态、内部结构及与周围结构的关系u 能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结CT是检查胰腺影像学的主要和首选方法，特别是多排是检查胰腺影像学的主要和首选方法，特别是多排CT多排多排CT检查前应作空腹准备，在检查前检查前应作空腹准备，在检查前0.51小时分次饮小时分次饮水约水约1000ML以充盈十二指肠和胃。以充盈十二指肠和胃。必要时须作低张处理必要时须作低张处理，即在检查前肌注，即在检查前肌注盐酸山莨菪碱盐酸山莨菪碱（6542）20mg或给与或给与胰高

7、血糖素胰高血糖素0.51.0mg,以减少胃以减少胃肠蠕动，对鉴别十二指肠、壶腹部及胰腺肿瘤有较大的帮助。肠蠕动，对鉴别十二指肠、壶腹部及胰腺肿瘤有较大的帮助。也可更好判断胰腺癌侵犯胃和十二指肠情况。也可更好判断胰腺癌侵犯胃和十二指肠情况。阳性对比剂充盈胃和十二指肠阳性对比剂充盈胃和十二指肠，增强后可能影响胃和十二，增强后可能影响胃和十二指肠及小肠的观察。指肠及小肠的观察。胰腺可疑肿块常规进行多期扫描，注射速度为胰腺可疑肿块常规进行多期扫描，注射速度为3-5 ml，床，床速速640.625 mm。多期扫描根据延迟时间分为。多期扫描根据延迟时间分为平扫以确定胰腺位置，观察是否有钙化及新鲜出血平扫以

8、确定胰腺位置，观察是否有钙化及新鲜出血所有病人检查前常规服清水所有病人检查前常规服清水800-1000ml充盈胃及十二指充盈胃及十二指肠肠100ml左右左右动脉期：动脉期：动脉期扫描根据动脉期扫描根据smart检测启动扫描时间：一般检测启动扫描时间：一般为开始注射对比剂后为开始注射对比剂后 2030s，有利于胰周动脉显示，有利于胰周动脉显示，胰腺期和（或）门脉期，胰腺期和（或）门脉期，（胰腺期时间（胰腺期时间35-40 s，胰腺与，胰腺与乏血供肿瘤之间密度差最大），乏血供肿瘤之间密度差最大），门脉期门脉期50s肝脏期，肝实质期肝脏期，肝实质期一般为一般为60 70s，肝脏少血供转移肝脏少血供转

9、移灶的检出灶的检出l（1）胰腺大小和外形的异常：）胰腺大小和外形的异常：l（2）主胰管的异常主胰管的异常：胰腺癌起源于胰腺导管上皮，：胰腺癌起源于胰腺导管上皮，梗阻远端胰腺导管串珠样扩张梗阻远端胰腺导管串珠样扩张l（3）胰腺密度的异常胰腺密度的异常：胰腺密度不均匀，有不规：胰腺密度不均匀，有不规则低密度区存在。慢性胰腺炎可发生钙化，胰岛细则低密度区存在。慢性胰腺炎可发生钙化，胰岛细胞瘤可有砂粒状钙化。胞瘤可有砂粒状钙化。l 胰腺癌血供较差胰腺癌血供较差,其原因其原因：肿瘤引起局部组织肿瘤引起局部组织纤维化纤维化;邻近的小动脉新生内膜增生邻近的小动脉新生内膜增生,导致血管硬化导致血管硬化;肿瘤侵

10、犯血管引起血流减慢以及肿瘤的坏死肿瘤侵犯血管引起血流减慢以及肿瘤的坏死4.肿瘤侵犯胰腺周围血管肿瘤侵犯胰腺周围血管 ：肠系膜上下肠系膜上下AV、脾、脾AV、门、门V、腔、腔V、腹腔、腹腔A及腹主及腹主A 胰腺癌侵犯血管胰腺癌侵犯血管CT表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，中断、闭中断、闭塞，血管内癌栓形成甚至完全阻塞，塞，血管内癌栓形成甚至完全阻塞，血管边缘模糊血管边缘模糊 主要动脉如腹主要动脉如腹A、肠系膜上、肠系膜上A、肝、肝A、脾、脾A等受侵等受侵,则不则不能手术切除能手术切除，而

11、孤立的小分支如胃十二指肠而孤立的小分支如胃十二指肠A受侵受侵，则不则不妨碍手术切除妨碍手术切除 静脉内有癌栓形成或静脉腔闭塞静脉内有癌栓形成或静脉腔闭塞不可以手术，不可以手术，单纯单纯的脾的脾V受侵可同时做脾切除术受侵可同时做脾切除术 A型型：肿瘤和正常胰腺与邻近血管之间有：肿瘤和正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔。脂肪分隔。B型型：低密度肿瘤与血管之间有：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织正常胰腺组织。C型型：低密度肿瘤与血管为：低密度肿瘤与血管为凸面点状接触凸面点状接触。D型：型：低密度肿瘤与血管为低密度肿瘤与血管为凹面接触，或部分包绕血管凹面接触，或部分包绕血管。E型型：低密度肿瘤包绕邻近

12、血管，两者之间无脂肪存在。：低密度肿瘤包绕邻近血管，两者之间无脂肪存在。F型型：肿瘤阻塞血管。：肿瘤阻塞血管。其中其中E型和型和F型为不可能切除；型为不可能切除；C型和型和D型有切除的可能性型有切除的可能性，判断胰腺癌累及血管的敏感度为，判断胰腺癌累及血管的敏感度为67%-100%（与手术对（与手术对照）。照）。当肿瘤组织包绕血管当肿瘤组织包绕血管12管径时，判断血管受侵管径时，判断血管受侵的敏感性较高的敏感性较高 5、肿瘤侵犯周围脏器、肿瘤侵犯周围脏器十二指肠、胃窦后壁、结肠、大十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成所谓网膜。侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成所谓“

13、饼状大饼状大网膜网膜“，腹膜种植转移，大量腹水。，腹膜种植转移，大量腹水。6、肿瘤转移、肿瘤转移（1）血行转移：肝脏最常见，为肝内圆形低密度肿块，）血行转移：肝脏最常见，为肝内圆形低密度肿块，边缘环状强化或囊性病变。经血行发生远处其它器官或骨边缘环状强化或囊性病变。经血行发生远处其它器官或骨骼转移。骼转移。（2）淋巴转移：最常见于腹腔）淋巴转移：最常见于腹腔A和肠系膜上和肠系膜上A根部；其次根部；其次为下腔为下腔V、腹主、腹主A旁肝门区及胃周淋巴结、旁肝门区及胃周淋巴结、十二指肠后组十二指肠后组淋巴结、胰头上、下淋巴结、肝门区淋巴结淋巴结、胰头上、下淋巴结、肝门区淋巴结u期期 胰腺肿大胰腺肿大

14、,肿瘤肿瘤最大径最大径2.0cm;无周围血管和脏器的无周围血管和脏器的侵犯侵犯;u 级级：两根以下血管浸润两根以下血管浸润u 期期 腺癌侵犯周围组织腺癌侵犯周围组织;u期期 局部淋巴结转移局部淋巴结转移;u期期 肝脏或其它脏器转移。肝脏或其它脏器转移。u期期 为手术切除指征为手术切除指征，、期期 为无法手术切除的指征为无法手术切除的指征，期能否切除尚有争论。期能否切除尚有争论。u 不作为诊断胰腺癌的首选方法不作为诊断胰腺癌的首选方法u 但当患者对但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用增强造影剂过敏时，可采用MR代代替替CT扫描进行诊断和临床分期外扫描进行诊断和临床分期外u MRCP对胆道有无梗

15、阻及梗阻部位、梗阻原因具对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高比较，安全性高，对于胰头癌，对于胰头癌，MR可作为可作为CT扫描的有益补充。扫描的有益补充。分为分为4种类型种类型:u型型:胰腺动脉期呈低信号胰腺动脉期呈低信号,静脉期和实质期呈不均静脉期和实质期呈不均匀等或稍高信号匀等或稍高信号68例例(62.4%);u型型:胰腺动脉期为低信号胰腺动脉期为低信号，静脉期及实质期为低信静脉期及实质期为低信号号32例例(29.4%);u型型:动脉期、静脉期、实质期均无强化动脉期、静脉期、实质期均无强化3例例(2.8%);u型型:动脉期、静脉期

16、、实质期均为较高信号动脉期、静脉期、实质期均为较高信号6例例(5.5%)评价血管有无侵犯的判断标准评价血管有无侵犯的判断标准:0级级:血管周围见脂肪组织或正常胰腺组织血管周围见脂肪组织或正常胰腺组织 级级:肿瘤组织包绕肿瘤组织包绕1/4管径管径级级:肿瘤组织包绕肿瘤组织包绕1/2管径管径级级:肿瘤组织包绕肿瘤组织包绕3/4管径管径级级:肿瘤组织包围血管。肿瘤组织包围血管。p 当胰腺发生癌变时当胰腺发生癌变时，正常的胰腺组织、胰管等被破坏而为肿正常的胰腺组织、胰管等被破坏而为肿瘤组织所替代瘤组织所替代，瘤实质区在瘤实质区在DWI上表现为高信号上表现为高信号，与正常胰与正常胰腺存在明显差别腺存在明

17、显差别p 在肿瘤在肿瘤坏死区、纤维组织增生的区域才可能出现低信号坏死区、纤维组织增生的区域才可能出现低信号，使使DWI上表现为信号不均匀。上表现为信号不均匀。p 慢性胰腺炎慢性胰腺炎DWI通常表现为不均匀等或稍高信号通常表现为不均匀等或稍高信号，其间夹杂其间夹杂低信号低信号，胰腺癌以均匀高信号多见有所不同胰腺癌以均匀高信号多见有所不同；多数明显扩张；多数明显扩张的胰管、假囊肿及液化、坏死区在的胰管、假囊肿及液化、坏死区在DWI上呈相对低信号上呈相对低信号1.正常胰腺在正常胰腺在ADC图像为中等信号图像为中等信号，与正常肝脏信号相似。与正常肝脏信号相似。2.胰腺癌的胰腺癌的ADC值在统计学上均低

18、于正常胰腺组织值在统计学上均低于正常胰腺组织：ADC值值的降低的降低主要依赖于这些组织中细胞密度的增加和大量纤维主要依赖于这些组织中细胞密度的增加和大量纤维成分限制了细胞内外水分子的布朗运动成分限制了细胞内外水分子的布朗运动。3.慢性胰腺炎慢性胰腺炎急性复发形成的肿块型胰腺炎急性复发形成的肿块型胰腺炎ADC值增高是因值增高是因为渗出较多为渗出较多，在纤维成分聚集较多的肿块型胰腺炎中，在纤维成分聚集较多的肿块型胰腺炎中ADC值较低值较低1.正常胰头、胰体及胰尾的平均正常胰头、胰体及胰尾的平均ADC值分别为（值分别为（1.610.25）、（）、（1.680.22）和（）和（1.550.41）10-

19、3mm2/s2.b 值为值为 0 和和 500 的的 自自 由由 呼呼 吸吸 翻翻 转转 恢恢 复复 背背 景景 抑抑 制制，DWI良、恶性病变的平均良、恶性病变的平均ADC值分别为（值分别为（2.571.57）及）及（1.400.30）10-3mm2/s3.b 值为值为 0 和和 500 的指脉门控的指脉门控 DWI，胰腺癌和非癌组，胰腺癌和非癌组 织织 的的 平平 均均 ADC 值值 分分 别别 为为（1.270.52）及及（1.900.41）10-3 mm 2/s4.b 值为值为 0 和和800 的自由呼吸的自由呼吸 DWI，胰腺癌、正常胰腺及肿，胰腺癌、正常胰腺及肿瘤相关炎症的平均瘤相

20、关炎症的平均 ADC 值分别为（值分别为（1.430.20）、（）、（1.900.05）及（）及（2.090.40）10-3 mm 2 5.b 值为值为 0和和 600 的的 憋憋 气气 DWI，胰，胰 腺腺 癌癌、正、正 常常 胰胰 腺腺 及及 肿肿 块块 型型 胰胰 腺腺 炎炎 的的 平均平均 ADC 值分别为（值分别为（1.460.18）、（、（1.780.07）及）及（2.090.18）10-3 mm 2/s，1.先天单纯囊肿与简单假性囊肿的先天单纯囊肿与简单假性囊肿的 ADC 值要低于值要低于脓肿、包虫囊肿及囊性肿瘤的脓肿、包虫囊肿及囊性肿瘤的 ADC 值值2.先天单纯囊肿、先天单纯

21、囊肿、简单假性囊肿与胰腺背景在简单假性囊肿与胰腺背景在 DWI 上为等上为等 信号信号3.脓肿、脓肿、包虫囊肿及囊性肿瘤如黏液性囊腺瘤包虫囊肿及囊性肿瘤如黏液性囊腺瘤 （癌）在（癌）在DWI 上相对于胰腺背景为上相对于胰腺背景为高信号高信号上皮性肿瘤上皮性肿瘤：u良性良性、浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤、导管内乳导管内乳头头-粘液腺瘤粘液腺瘤、粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性、导管内乳头导管内乳头-粘液腺瘤伴中度不典型性粘液腺瘤伴中度不典型性、实性实性-假乳假乳头状肿瘤头状肿瘤 u恶性恶性：导管腺癌导管腺癌、粘液性非囊性癌粘液性非囊性癌、印戒细胞癌印

22、戒细胞癌、腺鳞癌腺鳞癌 u未分化（间变性）癌未分化（间变性）癌、导管内乳头导管内乳头-粘液腺癌粘液腺癌、实实性性-假乳头状癌假乳头状癌 u非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤u继发性肿瘤继发性肿瘤 胰头部肿瘤，胰头部肿瘤，肿瘤侵犯胃十二肠动脉变细肿瘤侵犯胃十二肠动脉变细胰头癌浸润胃十二指肠动脉胰头癌浸润胃十二指肠动脉胰周动脉血管造影胰周动脉血管造影VR重建重建胰周动脉血管造影胰周动脉血管造影MIP重建重建胰头癌浸润胃十二指肠动脉胰头癌浸润胃十二指肠动脉MIP重建胰头肿瘤重建胰头肿瘤胃十二指肠动脉血管分析胃十二指肠动脉血管分析胰腺肿瘤：胰腺肿瘤：MIP重建显示重建显示SMV完全栓完全栓塞，脾静脉扩张和胃底周

23、围的静脉曲塞，脾静脉扩张和胃底周围的静脉曲张、胰头静脉弓扩张。张、胰头静脉弓扩张。VR重建胰周动脉血管与肿瘤重建胰周动脉血管与肿瘤的融合的融合 胰颈体癌伴胰管扩张胰颈体癌伴胰管扩张和胰体尾萎缩和胰体尾萎缩 相对较少的胰腺肿瘤，发生于主胰管或分支胰管上皮，可良相对较少的胰腺肿瘤，发生于主胰管或分支胰管上皮，可良性和恶性，但较胰腺癌的预后好，随着性和恶性，但较胰腺癌的预后好，随着CT技术的提高，其诊断技术的提高，其诊断率也提高，通过率也提高，通过2D曲面重建曲面重建显示病变与主胰管相通（病例显示病变与主胰管相通（病例）。2D曲面重建曲面重建病变与主胰管相通病变与主胰管相通2D曲面重建（右下图）曲面

24、重建（右下图）和和 MRCP（右图）示病变（右图）示病变与主胰管相通与主胰管相通MRCP示病变与主胰管相通示病变与主胰管相通u一种非常少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，发病一种非常少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，发病率低（率低（1%）以下，好发于）以下，好发于年轻女性，多在年轻女性，多在30岁以岁以下下,男性罕见男性罕见.u肿瘤较小时多无症状，常在体检时被发现肿瘤较小时多无症状，常在体检时被发现u病理分析：有一个纤维包膜或假包膜，与胰腺组织病理分析：有一个纤维包膜或假包膜，与胰腺组织分界清晰，包膜完整与否可作为判断良性和低度恶分界清晰，包膜完整与否可作为判断良性和低度恶性的重要依据性的重要依据.

25、u瘤体一般较大，可分为实性和囊性结构两部分。瘤体一般较大，可分为实性和囊性结构两部分。u一般囊性成分比例较大一般囊性成分比例较大,钙化不常见钙化不常见(30)u肿瘤与正常胰腺组织、腹腔其他组织间境界清楚，肿瘤与正常胰腺组织、腹腔其他组织间境界清楚，表现为表现为挤压、推移征挤压、推移征象，无明显浸润及包绕征象。象，无明显浸润及包绕征象。u增强扫描动脉期、静脉期增强扫描动脉期、静脉期囊壁及肿瘤实质性部分囊壁及肿瘤实质性部分均均有增强，动脉期呈轻度增强，静脉期增强更加明显；有增强，动脉期呈轻度增强，静脉期增强更加明显；20的肿瘤可见液气平面。的肿瘤可见液气平面。39岁女性，胰腺岁女性，胰腺尾部见囊实

26、性病尾部见囊实性病变变 女性，女性，31岁，岁，SPN,囊变含有囊变含有钙化，胃十二钙化，胃十二指肠动脉和门指肠动脉和门静脉移位静脉移位 胰腺尾部实性假乳头胰腺尾部实性假乳头状瘤伴脾静脉受浸，状瘤伴脾静脉受浸，脾门胃底曲张脾门胃底曲张粘液性囊腺瘤和囊腺癌粘液性囊腺瘤和囊腺癌乳乳头状结节突人腔内头状结节突人腔内,囊壁常囊壁常较厚、壁结节强化，肿瘤大。较厚、壁结节强化，肿瘤大。囊壁较厚，内含稠厚的粘液囊壁较厚，内含稠厚的粘液组织组织.功能性胰腺内分泌细胞肿瘤：功能性胰腺内分泌细胞肿瘤：（1）胰岛细胞瘤分为）胰岛细胞瘤分为细胞瘤细胞瘤(胰岛素瘤胰岛素瘤)（2）非）非细胞瘤（胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒

27、血管肠肽细胞瘤（胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管肠肽瘤、生长抑素瘤）瘤、生长抑素瘤）1胰岛素瘤胰岛素瘤(insulinoma)胰岛胰岛B细胞发生的肿瘤，占胰腺细胞发生的肿瘤，占胰腺内分泌细胞肿瘤的内分泌细胞肿瘤的7075%。临床特点为低血糖昏迷、进。临床特点为低血糖昏迷、进食后缓解，空腹血糖降低，血胰岛素增高。胰岛素瘤多为良食后缓解，空腹血糖降低，血胰岛素增高。胰岛素瘤多为良性，恶性率性，恶性率10，90为单发、为单发、10为多发。为多发。2、胃泌素瘤（胃泌素瘤（gastrinoma）胰岛胰岛G细胞瘤，细胞瘤，占胰腺内分占胰腺内分泌细胞肿瘤的泌细胞肿瘤的2025%。临床表现为高胃酸及顽固性消化。

28、临床表现为高胃酸及顽固性消化性溃疡，称为性溃疡，称为Zollinger-Ellison综合征。综合征。l3胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤(glucagonoma)胰岛胰岛A细胞瘤，细胞瘤，占胰腺内分泌细占胰腺内分泌细胞肿瘤的胞肿瘤的1左右，多数为恶性。临床表现为皮肤对称性、坏死性游左右，多数为恶性。临床表现为皮肤对称性、坏死性游走红斑，舌炎、口炎，糖尿病及糖耐量减低，体重下降等。走红斑，舌炎、口炎，糖尿病及糖耐量减低，体重下降等。l4、生长抑素瘤（生长抑素瘤（somatostatinoma）胰岛）胰岛D细胞瘤细胞瘤，多为恶性。，多为恶性。表现为糖尿病、低胃酸或无胃酸、腹泻、脂肪泻等。表现为糖尿病、低

29、胃酸或无胃酸、腹泻、脂肪泻等。l5、舒血管肠肽瘤（舒血管肠肽瘤（VIPa）或称）或称Verner-Morrison综合征表现为综合征表现为严重顽固性水样腹泻即所谓胰源性腹泻、低钾、低胃酸或无胃酸。严重顽固性水样腹泻即所谓胰源性腹泻、低钾、低胃酸或无胃酸。l无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤：占胰腺内分泌细胞肿瘤的占胰腺内分泌细胞肿瘤的15%20%，多见于青年女性。由于无症状，病人往往因，多见于青年女性。由于无症状，病人往往因发现腹部肿块来就诊，所以肿块都较大，平均直径达发现腹部肿块来就诊，所以肿块都较大，平均直径达10以上以上 窄窗宽观察窄窗宽观察较明显较明显1.诊断急性诊断

30、急性PS的主要依据的主要依据：具有突发典型病具有突发典型病史史+淀粉酶明显升高淀粉酶明显升高+渗出、坏死为特征的渗出、坏死为特征的典型影像学表现典型影像学表现2.诊断慢性诊断慢性PS的主要根据的主要根据：反复发作上腹痛反复发作上腹痛+胰腺萎缩、钙化、胰管扩张、胰管内结胰腺萎缩、钙化、胰管扩张、胰管内结石形成为特征的典型影像石形成为特征的典型影像”表现表现第二次马赛会议分类（第二次马赛会议分类（1984）：）：轻型：轻型：无胰腺实质坏死，仅有间质水肿，胰周脂肪可坏死无胰腺实质坏死，仅有间质水肿，胰周脂肪可坏死 重型：具有胰周和胰内脂肪和实质坏死、出血，病变呈局重型：具有胰周和胰内脂肪和实质坏死、

31、出血，病变呈局灶性或弥漫性。灶性或弥漫性。亚特兰大分类（亚特兰大分类（1992）：）：急性间质性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）急性间质性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）1 1、胰腺体积变化：胰腺体积变化：u慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是节段性或弥漫性；可以是节段性或弥漫性；u可局限于胰腺头、体、尾某部或整个胰腺受累。可局限于胰腺头、体、尾某部或整个胰腺受累。uCTCT可见扩张的主胰管，而其相邻的腺体菲薄或几乎不能见到可见扩张的主胰管，而其相邻的腺体菲薄或几乎不能

32、见到u炎症也可导致胰腺体积增大，多数为弥漫性；少数可为局限炎症也可导致胰腺体积增大，多数为弥漫性；少数可为局限性，形成炎性肿块，通常局限于胰头，须注意与胰腺癌鉴别性，形成炎性肿块，通常局限于胰头，须注意与胰腺癌鉴别2 2、胰管扩张、胰管扩张u胰管扩张可累及整个胰管，也可局限于某一部分较显著；胰管扩张可累及整个胰管，也可局限于某一部分较显著；u表现为均匀性管状扩张表现为均匀性管状扩张、狭窄与扩张交替存在呈串珠状表、狭窄与扩张交替存在呈串珠状表现现u串珠状扩张的胰管串珠状扩张的胰管较多见于慢性胰腺炎症；管状扩张在炎较多见于慢性胰腺炎症；管状扩张在炎症与肿瘤均可见到症与肿瘤均可见到u胰管扩张本身没有

33、诊断特异性，应结合胆总管扩张与否、胰管扩张本身没有诊断特异性，应结合胆总管扩张与否、胰腺有无肿块和钙化等其它特征，以及病史等综合分析。胰腺有无肿块和钙化等其它特征，以及病史等综合分析。3 3、胰管结石和胰腺实质钙化、胰管结石和胰腺实质钙化 为慢性胰腺炎较可靠的为慢性胰腺炎较可靠的CTCT征象。征象。须注意文献报道有须注意文献报道有2%2%4%4%胰腺钙化者为胰腺癌胰腺钙化者为胰腺癌，是胰腺癌继发于慢性胰腺炎存在的钙化还是胰，是胰腺癌继发于慢性胰腺炎存在的钙化还是胰腺癌自身有钙化，尚无定论。腺癌自身有钙化，尚无定论。1 4 4、假性囊肿、假性囊肿 约约3434病例同时有假性囊肿存在。病例同时有假

34、性囊肿存在。与急性胰腺炎不同之处为，这类病例的与急性胰腺炎不同之处为，这类病例的囊肿常位于囊肿常位于胰腺内胰腺内，并以胰头区较常见，往往为多发，囊壁较厚。，并以胰头区较常见，往往为多发，囊壁较厚。可伴钙化，注射对比剂后壁有强化。可伴钙化，注射对比剂后壁有强化。多个小囊肿聚集在一起呈蜂窝状或分房状表现，须与多个小囊肿聚集在一起呈蜂窝状或分房状表现，须与囊性肿瘤或癌瘤囊样坏死鉴别。囊性肿瘤或癌瘤囊样坏死鉴别。胰腺有不同程度的出血、坏死改变，伴脂肪坏死。胰腺有不同程度的出血、坏死改变，伴脂肪坏死。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。目前该病的总死亡率为目前该病的总死亡率为40

35、405050，并发症高达，并发症高达65%65%，预，预后凶险明显增大，后凶险明显增大，由于实质内出血，可局部呈高密度由于实质内出血，可局部呈高密度。主要主要CTCT表现为表现为l 1.1.胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。常有胰内和胰常有胰内和胰外积液、蜂窝织炎、脓肿和假性囊肿等。外积液、蜂窝织炎、脓肿和假性囊肿等。l 2.2.胰腺周围的脂肪间隙消失胰腺周围的脂肪间隙消失，胰腺边界由于炎性渗出而，胰腺边界由于炎性渗出而变得模糊不清。变得模糊不清。动脉期动脉期静脉期静脉期3.3.胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关。4 4、胰周

36、出现脂肪坏死和胰周或胰腺外积液，小网膜囊积液最胰周出现脂肪坏死和胰周或胰腺外积液，小网膜囊积液最为常见为常见，5.5.胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙。胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙。左前肾旁间隙左前肾旁间隙为后腹膜与肾筋膜之间的潜在腔隙为后腹膜与肾筋膜之间的潜在腔隙，来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左前，来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左前肾旁间隙积液肾旁间隙积液 胰头部炎症可侵犯胰头部炎症可侵犯右肾前旁间隙右肾前旁间隙 左、右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通，因此左、右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通，因此一侧肾旁间隙的炎症可以扩散到对侧一侧肾旁间隙的炎症可以扩散到对

37、侧。肾周筋膜肾周筋膜可因炎症而增厚，炎症还可穿过肾周筋可因炎症而增厚，炎症还可穿过肾周筋膜进入膜进入肾周间隙内肾周间隙内。6、胰腺炎还可经、胰腺炎还可经后肾旁间隙后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿上部扩展到椎旁、盆腔和大腿上部；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内肝实质内；经脾门侵；经脾门侵入入脾脾；经膈脚之间和裂孔进入；经膈脚之间和裂孔进入纵隔和胸腔纵隔和胸腔；经横结肠系；经横结肠系膜到达横结肠；沿小肠系膜根部扩展。膜到达横结肠；沿小肠系膜根部扩展。l1.1.胰腺蜂窝织炎和胰腺脓肿胰腺蜂窝织炎和胰腺脓肿，其，其CTCT表现为胰腺外形模表现为胰腺外形模糊，与周围大片

38、不规则低密度软组织影融合成片，其内糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。密度不均匀，增强后有不规则低密度区。CTCT对两者的区对两者的区分有一定困难。分有一定困难。l脓肿可靠的征象为病灶区域出现散在小气泡，提示产气脓肿可靠的征象为病灶区域出现散在小气泡，提示产气杆菌感染。但这种征象的出现率仅杆菌感染。但这种征象的出现率仅29%29%64%64%。l当鉴别诊断有困难时，应尽早在当鉴别诊断有困难时，应尽早在CTCT或或USUS导引下穿刺抽吸导引下穿刺抽吸，作生化检查及细菌培养。，作生化检查及细菌培养。胰腺周围蜂窝织炎胰腺周围蜂窝织炎 2 2、假性囊肿：

39、假性囊肿：CTCT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度。绝大多数为单房，囊壁均匀、可块，囊内为液体密度。绝大多数为单房，囊壁均匀、可厚可薄。厚可薄。3、脾梗死脾梗死：急性坏死胰腺炎：急性坏死胰腺炎CT显示脾内小片状少血供区显示脾内小片状少血供区，动静脉期均是低密度为脾梗死，该患者还有胸腔积液，动静脉期均是低密度为脾梗死，该患者还有胸腔积液4 4、脾静脉狭窄和栓塞脾静脉狭窄和栓塞：急性胰腺炎，：急性胰腺炎，CTCT显示脾静显示脾静脉床为积液浸润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞脉床为积液浸润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞（图（图1 1），图，图 2

40、2示肠系膜上静脉的属支结肠静脉扩示肠系膜上静脉的属支结肠静脉扩张增粗张增粗图1图 25、脾包膜下积液：、脾包膜下积液：急性坏死胰腺炎。入院后急性坏死胰腺炎。入院后4天天显示脾包膜下新月形的低密度影且可见脾包膜显影显示脾包膜下新月形的低密度影且可见脾包膜显影为脾包膜下积液为脾包膜下积液。胰腺炎胰腺炎分级主要根据炎症的严重程度分级主要根据炎症的严重程度，胰腺炎为胰腺炎为A-E级级 胰腺炎胰腺炎A级：正常胰腺级：正常胰腺 胰腺炎胰腺炎B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 胰腺炎胰腺炎C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变

41、，胰周轻度渗出 A级级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎；胰腺炎胰腺炎D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，胰腺片状积聚，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，胰腺片状坏死，胰管和胆总管扩张坏死，胰管和胆总管扩张 胰腺炎胰腺炎E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿死，胰腺脓肿 D级级-E级：临床上为重症急性胰腺炎级：临床上为重症急性胰腺炎 Balthazar和和Ranson等根据胰腺实质坏死程度和胰周等根据胰腺实质坏死程

42、度和胰周侵犯的侵犯的CT征象提出了预测重症胰腺炎的征象提出了预测重症胰腺炎的CT分级方法分级方法(CTSI)，I级级0-3分、分、级级4-6分、分、级级7-10分，分，4分为重分为重症，可以更准确地反映症，可以更准确地反映CT影像的早期预后价值影像的早期预后价值 Balthazar和和Ranson CT分级系统：分级系统：A级级 胰腺正常胰腺正常0分；分；B级级 胰腺局限性渗出肿大胰腺局限性渗出肿大1分；分；C级级 胰腺实质异常伴轻度胰腺周围炎症改变胰腺实质异常伴轻度胰腺周围炎症改变2分；分；D级级 单一液体聚集，通常位于肾前间隙单一液体聚集，通常位于肾前间隙3分；分；E级级 2处或处或2处以

43、上区域胰周积液，或胰腺内、胰周炎症处以上区域胰周积液，或胰腺内、胰周炎症内积气内积气4分。分。急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）评分之）评分之 Balthazar CT 分级评分系统分级评分系统优点：此系统将胰腺外侵犯与增强后未强化的胰腺坏死区优点：此系统将胰腺外侵犯与增强后未强化的胰腺坏死区结合起来（结合起来（增强增强CT认为是诊断胰腺坏死的金标准）认为是诊断胰腺坏死的金标准）急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级 A级级 胰腺正常，为胰腺正常，为0分分B级级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液），为不均、胰管扩张、局限性积液

44、），为1分分C级级 除除B级病变外，还有胰周炎性改变，为级病变外，还有胰周炎性改变，为2分分D级级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分分E级级 胰腺或胰周有胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为个或多个积液积气区，为4分分l 胰腺坏死程度胰腺坏死程度：无坏死，为：无坏死，为0分分坏死范围坏死范围30%，为，为2分分坏死范围坏死范围50%，为，为4分分坏死范围坏死范围50%，为，为6分分 CT严重程度指数（严重程度指数（CTSI）急性胰腺炎分级）急性胰腺炎分级胰腺坏死程度严重度分为三级：胰腺坏死程度严重度分为三级：l I级，级，0-3分；分；l II级，级

45、，4-6分；分；l III级，级，7-10分分l II级以上为重症。级以上为重症。u一种慢性节段性胰腺炎，影响胰头背部、十二指肠和一种慢性节段性胰腺炎，影响胰头背部、十二指肠和胆总管下段之间的解剖区域。多隐匿起病胆总管下段之间的解剖区域。多隐匿起病,常因持续的常因持续的慢性炎症导致胰头部局限性肿大。慢性炎症导致胰头部局限性肿大。uA.单纯性胰腺炎的瘢痕：局限于沟槽状区域单纯性胰腺炎的瘢痕：局限于沟槽状区域,不涉及不涉及主胰管主胰管uB.节段性胰腺炎的瘢痕：扩展至胰腺头部节段性胰腺炎的瘢痕：扩展至胰腺头部,胰腺头部胰腺头部的全部，并伴随着主胰管的狭窄及扩张的全部，并伴随着主胰管的狭窄及扩张。1.

46、有长期饮酒史有长期饮酒史,发病机理尚不清楚。发病机理尚不清楚。2.胰头囊肿、十二指肠囊肿和异位胰腺是沟槽状慢性胰腺胰头囊肿、十二指肠囊肿和异位胰腺是沟槽状慢性胰腺炎的的可能原因炎的的可能原因 3.十二指肠乳头旁边的十二指肠壁增厚和瘢痕常常引起十十二指肠乳头旁边的十二指肠壁增厚和瘢痕常常引起十二指肠降部的狭窄，其特征性变化是增厚的十二指肠壁二指肠降部的狭窄，其特征性变化是增厚的十二指肠壁中的囊性改变。中的囊性改变。4.当胰头肿块和十二指肠狭窄同时出现时要考虑到本病。当胰头肿块和十二指肠狭窄同时出现时要考虑到本病。5.血浆胰酶（淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶）和血浆胰酶（淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶）和 肝肝

47、功功 酶酶 谱谱 水水 平平 有有 时时 轻轻 度度 升升 高高。通通 常常 CEA 和和CA19-9 正常正常十二指肠壁的囊性变和增十二指肠壁的囊性变和增厚是沟槽状慢性胰腺炎在厚是沟槽状慢性胰腺炎在动态动态 CT 图像上的特征性图像上的特征性表现表现,延迟和渐进性不均延迟和渐进性不均匀强化反映了组织的纤维匀强化反映了组织的纤维化特征，因此对比强化可化特征，因此对比强化可以表现两种类型以表现两种类型 十二指肠壁的囊性变和增厚是沟槽状慢性胰腺炎在动态十二指肠壁的囊性变和增厚是沟槽状慢性胰腺炎在动态 CT 图像上的特征性表现图像上的特征性表现,延迟和渐进性不均匀强化反映延迟和渐进性不均匀强化反映了

48、组织的纤维化特征，因此对比强化可以表现两种类型了组织的纤维化特征，因此对比强化可以表现两种类型MRCP 显示在十二显示在十二指肠、胆总管和远指肠、胆总管和远端胰腺之端胰腺之间有增宽区域。间有增宽区域。低信号低信号-轻轻度强化度强化-中中度强化度强化-渐渐进性延迟强进性延迟强化化 MRCP：十：十二指肠降段二指肠降段狭窄，壁增狭窄，壁增厚，沟槽内厚，沟槽内见多发囊变见多发囊变平扫平扫A期期V期期延迟期延迟期MRCPu定定 义义（Autoimmune pancreatitis，AIP）:由自身免疫炎症介导、胰腺肿大和由自身免疫炎症介导、胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型慢胰管不规则狭窄为

49、特征的一种特殊类型慢性胰腺炎，是一种少见病，激素治疗或为性胰腺炎，是一种少见病，激素治疗或为自限性疾病。自限性疾病。u以往多被误诊为胰腺癌而行手术切除，误以往多被误诊为胰腺癌而行手术切除，误诊率高达诊率高达96。u免疫学异常免疫学异常(1)血清血清-球蛋白、球蛋白、IgG或或IgG4水平升高，水平升高，CA19-9异常升高；异常升高；(2)血清自身抗体；抗碳酸酐酶抗体和抗血清自身抗体；抗碳酸酐酶抗体和抗乳铁蛋白抗体。乳铁蛋白抗体。（3）AIP常并发其他免疫性疾病常并发其他免疫性疾病u弥漫性胰腺肿大。弥漫性胰腺肿大。u广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润；腺体中、广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润；腺体中、重度萎

50、缩或完全消失；胰腺间质致密纤重度萎缩或完全消失；胰腺间质致密纤维化、闭塞性静脉炎、小叶间隔增厚。维化、闭塞性静脉炎、小叶间隔增厚。u临床表现多样，剧烈的上腹痛及急性胰腺炎临床表现多样，剧烈的上腹痛及急性胰腺炎少见。可有黄疸、腹痛。少见。可有黄疸、腹痛。u年轻人多有轻微的腹痛症状及血淀粉酶升高。年轻人多有轻微的腹痛症状及血淀粉酶升高。u老年人多有阻塞性黄疸。老年人多有阻塞性黄疸。u无饮酒或胆石等其他慢性胰腺炎易患因素。无饮酒或胆石等其他慢性胰腺炎易患因素。美国提出了美国提出了HISORt标准标准u组织学（组织学（histology）、）、胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以及小叶