1、胃癌辅助性放化疗胃癌辅助性放化疗 李李 祥祥 攀攀武汉大学人民医院武汉大学人民医院湖 北 省 人 民 医 院肿瘤科肿瘤科降低复发率降低复发率提高生存率提高生存率扩大手术范围？扩大手术范围？辅助治疗？辅助治疗？新辅助治疗新辅助治疗?D2切除切除化疗化疗放化疗？放化疗？病理证实的胃癌和贲门癌病理证实的胃癌和贲门癌 根治性切除术根治性切除术(R0)IB-IV M0(1988 AJCC)PS 2(SWOG)主要器官功能基本正常主要器官功能基本正常INT-0116:入组条件入组条件Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT
2、)INT-0116:随机分组随机分组单纯手术单纯手术手术手术+化放疗化放疗随随机机分分组组胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116:总生存率总生存率手术手术化放疗化放疗P中位中位27 月月36 月月0.0053年年 OS41%51%0.005中位中位(2004)26 月月35 月月0.006胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116:无复发生存率无复发生存率手术手术化放疗化放疗P中位中位19 月
3、月30 月月0.0013年年PFS31%48%0.001胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT 0116INT 0116在在20122012年年ASCOASCO更新数据更新数据 HER2基因扩增与治疗有效性及预后的相关性ASCO 2012在非HER2扩增的人群中，术后加用放化疗显著增加生存获益（DFS：p0.001；OS：p=0.003）在HER2扩增的人群中，术后加用放化疗未增加生存获益（DFS：p=0.87；OS：p=0.55）2012ASCO新进展术后放化疗对术后放化疗对D2手术的补充手术的补充
4、?胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116(%)US 1986-1995(%)D05452D13631D210170116研究后放化疗对预后影响研究后放化疗对预后影响Kozak KR,et al.IJROBP,72:517-512,20083年年OS 20.2%22.2%3年年OS 32.2%34.5%全部病人全部病人和和INT0116相似病人相似病人D2根治术后是否还需要做辅助性根治术后是否还需要做辅助性同步化放疗？同步化放疗？胃癌辅助或新辅助化疗胃癌辅助或新辅助化疗RCTRCT结果结果分期
5、分期分组分组手术手术化疗化疗总生存总生存(%)P日本日本ACTSII-IIIB手术手术+S1:529手术手术:530D2,R0辅助辅助71.7(5年年OS)61.10.05CLASSIII-IIIB手术手术+XELOX:520手术手术:515D2,R0辅助辅助74(5年年DFS)500.0001MAGICcII-IVECF+手术手术:212手术手术:232 D1-2,R0新辅助新辅助36(5年年OS)230.009ARTISTIB-IV手术手术+XP:228手术手术+XP/CRT:230D2,R0辅助化疗辅助化疗化放疗化放疗78.2(3年年DFS)74.2 0.0862Sasako,et al
6、.JCO,29:4387-4393,2011胃癌根治术后辅助性化疗胃癌根治术后辅助性化疗日本日本ACTS-GC：结果：结果全组病人全组病人Bang YJ,et al.Lancet,2012胃癌根治术后辅助性化疗胃癌根治术后辅助性化疗CLASSIC：结果：结果3-y DFS:74%vs 59%P0.00013-y OS:83%vs 78%P0.0493D2 resected GCN=4586周期周期XP化疗化疗Xeloda 1000 mg/m2 bid d114Cisplatin 60 mg/m2 day 1 q3wXeloda 1625 mg/m2/day+RT 45 Gyfor 5 week
7、sXP 2 cycles XP 2 cycles Lee et al.ASCO GI 2009RANDO MISATION主要观察目标主要观察目标:3-年年DFS次要：次要：OS,安全性安全性Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2术后放化疗术后放化疗:ARTISTLee et al.ASCO GI 2009Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST全组病人全组病人淋巴结阳性组淋巴结阳性组3年年DFS 78.2%3年年DFS 74.2%3年年DFS 77.5%3年年DFS 72.3%Lee et al.ASCO GI
8、2009Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST亚组分析结果亚组分析结果u 术后辅助治疗术后辅助治疗XP 可耐受可耐受u XP放疗未明显增加毒性反应放疗未明显增加毒性反应u 大部份患者完成术后辅助治疗大部份患者完成术后辅助治疗u 化放疗未显著改善化放疗未显著改善DFSu 化放疗可能改善化放疗可能改善III-IV期或淋巴结阳性期或淋巴结阳性DFSu 有待长期随访结果，观察有待长期随访结果，观察OSARTIST:初步结论初步结论Lee et al.JCO,30:268,2012IIIIII期研究CRITICSCRITICS：可切除胃癌的辅助化
9、疗和辅助放化疗比较主要研究终点：OS次要研究终点：DFS、毒性、QoL正在招募患者BMC Cancer.2011;11:329.ECC:epirubicin/cisplatin/capecitabineResection+D1 788例胃癌根治术后同步化放疗结果胃癌根治术后同步化放疗结果例数例数分期分期手术手术化疗化疗放疗放疗总生存总生存(%)III毒性毒性Lim 2004291IB-IVD25-FU/LV45 Gy62(5)16%LRRYu,201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45 Gy未放疗未放疗 67.7(3)44.1Leong,201154IB-IVD15-FU+ECF
10、45 Gy61.6(2)66%Li,201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80(2)Boda,20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37 vs 67(2)Chang,2011120IB-IVD1+,R0-15-FU45 Gy51(5)66%Leong 200870T3-4/N+D2,R0-15-FU45 Gy60.6(5)20%Jansen 201031D1+,R0-1CAP+顺铂顺铂45 GyNA22.3%Minn 201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51 vs 65(5)61%2Otis 201255IB-IVD25-FU
11、/CAP45 Gy44.5(5)Quero 201252IB-IVD1/D25-FU3D CRT 4550(5)D2术后的同步化放疗非随机研究术后的同步化放疗非随机研究Kim(韩国韩国):结果结果Kim S,et al.IJROBP,63:1279-1285,2005II-IV期期胃癌手术淋巴结清扫胃癌手术淋巴结清扫/检出数与局部区域复发检出数与局部区域复发uu在几项大的随机对照研究中在几项大的随机对照研究中,D2手术后检出手术后检出LN数多数多(40),局部区域复发率低局部区域复发率低(10%)uu在非随机研究中在非随机研究中,即使行即使行D2手术手术,检出检出LN数数少少(20),局部区域
12、复发率较高局部区域复发率较高(20%左右左右)uuD1手术手术,检出检出LN数较少数较少(20%)初步印象初步印象中国医学科学院中国医学科学院/中国协和医科大学中国协和医科大学王鑫王鑫,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,20:133,2011胃癌根治术后复发类型胃癌根治术后复发类型例数例数占全部患占全部患者比例者比例(%)占复发患占复发患者比例者比例(%)局部区域局部区域8227.656.6腹膜种植腹膜种植299.820.0腹腔内脏器腹腔内脏器(肝肝)227.415.2腹腔外部位腹腔外部位3210.822.1定义为首次复发部位定义为首次复发部位:145例例(48.8%)中国医学科学院
13、中国医学科学院/中国协和医科大学中国协和医科大学王鑫王鑫,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,20:133,2011胃癌根治术后复发类型胃癌根治术后复发类型局部区域局部区域复发部位复发部位例数例数占全部患者占全部患者比例比例(%)占复发患者占复发患者比例比例(%)区域淋巴结区域淋巴结吻合吻合口或残胃口或残胃5117.235.2吻合口吻合口残胃残胃237.715.8残胃残胃吻合口吻合口124.08.3降低复发率降低复发率提高生存率提高生存率扩大手术范围？扩大手术范围？辅助治疗？辅助治疗？新辅助治疗新辅助治疗?D2切除切除化疗化疗放化疗？放化疗？胃贲门癌的术前放疗胃贲门癌的术前放疗(RCT
14、)Zhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国医学科学院肿瘤医院放疗科CAMS/PUMC:照射野和照射剂量照射野和照射剂量8-MV XRT Dose:40 Gy/20f胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTRCTZhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:总生存率总生存率(全组病人全组病人)放疗放疗+手术手术单纯手术单纯手术P5-y OS30.1%22.3%0.00910-y OS19.8%13.3%0.009胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对
15、照研究RCTRCTZhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:生存率生存率(不能手术切除病人不能手术切除病人)放疗放疗+手术手术单纯手术单纯手术P中位中位7 mon4 mon0.0081-y OS22.2%10.7%0.008胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTRCTZhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998胃癌术前化疗胃癌术前化疗胃癌：胃癌：74%贲门：贲门：15%下段食管癌：下段食管癌：11%可手术切除可手术切除1994-2002：503 MAGIC Trial:入组条件入组条件可切
16、除胃癌和食管癌术前化疗可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)随随机机分分组组ECF X 3 Cisplatin 60mg/m2,d1Surgery ECF X 3Surgery Epirubicin 50 mg/m2,d15-FU 200mg/m2,d1-21 Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)ECF化疗化疗手术手
17、术p手术例数手术例数212(85%)232(92%)至手术中位时间至手术中位时间99d14d根治性切除率根治性切除率69.3%66.4%T3-4肿瘤肿瘤83/172(48%)122/193(63%)0.011 Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)ECF化疗化疗手术手术p2年无进展生存率年无进展生存率45%30%0.0095年总生存率年总生存率36%23%0.009复发率复发率14.4%20.6%远处转移率远处转移率24.4%36.8%Cunningham D,et al.
18、NEJM,355:11-20,2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006OS PFS术前化疗和术后放化疗比较术前化疗和术后放化疗比较 Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006INT-0116Magic总例数总例数556503T3-468%48.3%N（-）15%28%N（+）85%72%N443%27%Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001术前化疗和术后放化疗生存率比较术前化疗和术后放化疗生存率比较
19、Cunningham D,et al.NEJM,355:11-20,2006INT-0116（3y）Magic（5y）单纯手术单纯手术41%23%放化疗或化疗放化疗或化疗51%36%Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001胃癌术前化放疗胃癌术前化放疗食管胃结合部腺癌术前放化疗食管胃结合部腺癌术前放化疗德国德国:随机分组随机分组Stahl M,et al.JCO,27:851-856,2009随随机机分分组组术前化术前化疗疗手术手术(2.5疗程的疗程的PFL)术前术前放放化化疗疗手术手术(2疗程的疗程的PFL,同步化放同步化放)食管胃结合部腺癌术前放化疗食管胃结合
20、部腺癌术前放化疗德国德国:病理结果病理结果Stahl M,et al.JCO,27:851-856,2009化疗化疗(n=59)化放疗化放疗(n=60)P病理病理CR2.0%15.6%0.03pyN036.7%64.4%0.01食管胃结合部腺癌术前放化疗食管胃结合部腺癌术前放化疗德国德国:结果结果Stahl M,et al.JCO,27:851-856,2009化疗化疗(n=59)化放疗化放疗(n=60)P中位生存中位生存21 月月33 月月0.073年年OS27.7%47.7%0.07食管和胃结合部癌术前放化疗食管和胃结合部癌术前放化疗RCTRCT荷兰荷兰CROSS:结果结果Van Hage
21、n P,et al.NEJM,366:2074,2012中位生存中位生存:49.4 vs 24.0月月5年年OS:47%vs 34%小小 结结无论接受无论接受D1D1或或D2D2手术，术后放化疗适应证为局部区域复手术，术后放化疗适应证为局部区域复发率高发率高(20%)(20%)病人病人术后放化疗是对术后放化疗是对D0/D1D0/D1术后的补充术后的补充D2D2术后化放疗（术后化放疗（XP+XP+放疗）对高危病人（淋巴结阳性或放疗）对高危病人（淋巴结阳性或III/IVIII/IV患者）获益患者）获益对于胃癌对于胃癌/胃食管结合部癌的术前化放疗采用以胃食管结合部癌的术前化放疗采用以5-FU/5-FU/卡卡培他滨为基础的化疗培他滨为基础的化疗+放疗放疗强调放疗靶区和剂量强调放疗靶区和剂量,可减少毒副作用可减少毒副作用
