1、缺血性卒中危险因素干预缺血性卒中危险因素干预缺血性卒中危险因素缺血性卒中危险因素v 流行病学调查表明：一些因素对缺血性卒中的发生密切相流行病学调查表明：一些因素对缺血性卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。v 可分为两类：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等；可分为两类：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等；另一类是可以干预的，如能对这些因素予以有效的干预，另一类是可以干预的，如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。v INTERSTROKEINTERSTROKE
2、研究由麦克马斯特大学人口健康研究所研究由麦克马斯特大学人口健康研究所Martin ODonnellMartin ODonnell教授和教授和Salim YusufSalim Yusuf教授主持，纳入来教授主持，纳入来自自3232个国家的个国家的2.72.7万人；是国际上评估已确定和新型卒中万人；是国际上评估已确定和新型卒中危险因素的最大型研究，危险因素的最大型研究，v 该研究确立了十大卒中危险因素：高血压、高血脂、吸烟、该研究确立了十大卒中危险因素：高血压、高血脂、吸烟、缺乏运动、腹型肥胖、心脏疾病、饮食、酒精、糖尿病和缺乏运动、腹型肥胖、心脏疾病、饮食、酒精、糖尿病和心理因素；上述心理因素；
3、上述1010个危险因素可解释大约个危险因素可解释大约87%87%的卒中风险。的卒中风险。缺血性卒中危险因素缺血性卒中危险因素v 缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。v 危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志志。v 某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的卒中的独立危险因素，他们的 控制并不能降
4、低卒中发病率。控制并不能降低卒中发病率。v 在研究中还不断发现新的可能在研究中还不断发现新的可能 的卒中危险因素。的卒中危险因素。高血压指南高血压指南已知的高血压相关的指南、共识、建议已知的高血压相关的指南、共识、建议 v 2010 2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南v 2011 2011 老年高血压的诊断与治疗专家共识老年高血压的诊断与治疗专家共识v 2012 2012 中国血压测量指南中国血压测量指南v 2013 2013 中国高血压患者教育指南中国高血压患者教育指南v 2014 2014 老年人高血压特点与临床诊治专家建议老年人高血压特点与临床诊治专家建议v 2015 201
5、5 中国高血压基层管理指南中国高血压基层管理指南 高血压合理用药指南高血压合理用药指南v 急诊高血压诊疗、家庭高血压监测、高血压合并糖尿病、急诊高血压诊疗、家庭高血压监测、高血压合并糖尿病、呼吸睡眠暂停相关高血压、清晨血压临床管理、高血压患呼吸睡眠暂停相关高血压、清晨血压临床管理、高血压患者胆固醇管理、动态血压监测专家共识、难治性高血压诊者胆固醇管理、动态血压监测专家共识、难治性高血压诊疗等专家共识、建议、指南疗等专家共识、建议、指南高血压高血压v 高血压病是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压高血压病是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。持续升高为主要
6、特点的全身性疾病。v 原发性高血压病是一种某些先天性遗传基因与许多致病性原发性高血压病是一种某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理学减压因素相互作用而引起的多因素疾病。增压因素和生理学减压因素相互作用而引起的多因素疾病。v 高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3 3次测次测量血压，收缩压量血压，收缩压140mmHg140mmHg和和（或）（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg。v 患者既往有高血压史，目前使用降压药物，血压虽然低于患者既往有高血压史，目前使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg140/90mmHg，也诊断为高血
7、压。也诊断为高血压。2010中国高血压防治指南v诊室血压：客观，传统，标准方法诊室血压：客观，传统，标准方法 140/90mmHg140/90mmHgv动态血压：鉴别白大衣。隐蔽性高血压动态血压：鉴别白大衣。隐蔽性高血压 白昼：白昼：135/85mmHg135/85mmHg 全天：全天：130/80mmHg130/80mmHgv家庭血压：常态血压，长期，短期血压，家庭血压：常态血压，长期，短期血压，135/85mmHg135/85mmHg测量要求测量要求：常规上臂血压，不建议手腕和手指血压，初次测：常规上臂血压，不建议手腕和手指血压，初次测双侧血压，以高为准，两臂血压双侧血压，以高为准，两臂血
8、压20mmHg20mmHg测四肢血压，测四肢血压，血压测量血压测量2012中国血压测量指南血压水平分类和定义血压水平分类和定义 分类分类 SBP DBP正常血压正常血压 120 120 和和 80 80正常高值正常高值 120-139 120-139 和和/或或 80-89 80-89高血压高血压 140 140 和和/或或 90 90 1 1级高血压级高血压(轻轻)140-159 )140-159 和和/或或 90-99 90-99 2 2级高血压级高血压(中中)160-179 )160-179 和和/或或 100-109 100-109 3 3级高血压级高血压(重重)180 )180 和和
9、/或或 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 90 5555岁；女性岁；女性6565岁；吸烟；糖耐量岁；吸烟；糖耐量受损（受损（2h2h血糖血糖7.8-11.0mmol7.8-11.0mmol）和或空腹血糖异常（）和或空腹血糖异常（6.1-6.1-6.9mmol6.9mmol）；血脂异常（）；血脂异常（TCTC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/LHDL-C 1.0mmol/L）；早发心血管疾病家族史）；早发心血管疾病家族史(一级亲属，一级亲属，发病年龄发病年龄508
10、5cm,85cm,女女80cm,80cm,）或肥）或肥胖：胖：BMI28kg/m2BMI28kg/m2。2010中国高血压防治指南高血压心血管风险水平分层高血压心血管风险水平分层v 靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚（心电图：左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mmCornell2440mm*msms；超声心动图：；超声心动图：LVMI LVMI 男男125125，女，女120g/m2120g/m2）；颈动脉超声）；颈动脉超声IMT0.9mmIMT0.9mm或粥样硬化斑块或粥样硬化斑块)；血清肌酐轻微升高（男血清肌酐
11、轻微升高（男115-133115-133，女，女107-124mol/L107-124mol/L）；微）；微白蛋白尿（白蛋白尿（30-300mg/24H30-300mg/24H；白蛋白；白蛋白/肌酐比值肌酐比值30mg/mmol30mg/mmolv 临床并发症临床并发症：脑血管疾病：脑血管疾病(缺血性脑卒中；脑出血；短暂缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作性脑缺血发作)；心血管疾病；心血管疾病(心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭)；肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾；肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男损害（肌酐升高男133,133,女女1
12、24124mol/Lmol/L）；蛋白尿）；蛋白尿 300mg/24H300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度肾功能衰竭，血肌酐浓度177177mol/Lmol/L；外周血；外周血管疾病；视网膜病变（出血或渗出，乳头水肿）；糖尿病管疾病；视网膜病变（出血或渗出，乳头水肿）；糖尿病（空腹血糖（空腹血糖7.0mmol/L 7.0mmol/L 餐后血糖餐后血糖11.0mmol/L 11.0mmol/L，糖化，糖化血红蛋白血红蛋白6.5%.6.5%.2010中国高血压防治指南高血压与卒中风险高血压与卒中风险v血压与卒中的风险是连续、独立、直接的正相关关系血压与卒中的风险是连续、独立、直接的正相关关系v
13、血压从血压从115/75mmHg115/75mmHg到到185/115mmHg185/115mmHg之间，之间，收缩压每升高收缩压每升高20mmHg20mmHg或舒张压每升高或舒张压每升高10mmHg10mmHg 卒中风险卒中风险翻倍翻倍 收缩压每降低收缩压每降低10mmHg10mmHg或舒张压每降低或舒张压每降低5mmHg5mmHg 卒中风险卒中风险降低降低30-40%30-40%降压目标：降压目标：一般患者：一般患者：140/90mmHg140/90mmHg 合并并发症：合并并发症：130/80mmHg130/80mmHg2010中国高血压防治指南卒中后血压管理卒中后血压管理v2013AH
14、A/ASA2013AHA/ASA：轻中度患者卒中：轻中度患者卒中24h24h后后恢复降压；非溶栓者恢复降压；非溶栓者在在24h24h内一般不予降压，除非血压内一般不予降压，除非血压220/120mmHg220/120mmHg；24h24h内降压内降压幅度幅度15%15%；v2013ESH/ESC2013ESH/ESC：急性脑卒中第一周内一般不予降压，除非血：急性脑卒中第一周内一般不予降压，除非血压压220/120mmHg220/120mmHg；v2014AHA/ASA2014AHA/ASA：既往未接受降压治疗，持续：既往未接受降压治疗，持续140/90mmHg140/90mmHg启启动降压治疗
15、，既往接受降压治疗，数日内恢复降压治疗；动降压治疗，既往接受降压治疗，数日内恢复降压治疗；v2015AHA/ASA2015AHA/ASA：降压治疗可使卒中发生率降低：降压治疗可使卒中发生率降低35-40%35-40%，收缩压降低收缩压降低5.1mmHg5.1mmHg，舒张压降低，舒张压降低2.5mmHg2.5mmHg，卒中降低，卒中降低1/51/5 收缩压降低收缩压降低10mmHg10mmHg，舒张压降低，舒张压降低5mmHg5mmHg，卒中降低，卒中降低1/31/3AHA/ASA/ESH/ESC高血压推荐高血压推荐v 建立首诊测量血压制度，及时筛查，严格监测，规律药物建立首诊测量血压制度，及
16、时筛查，严格监测，规律药物控制治疗；控制治疗；v 早期或轻度患者首先采取改变生活方式治疗，早期或轻度患者首先采取改变生活方式治疗，3 3个月效果个月效果不佳者，应加用抗高血压药物治疗；不佳者，应加用抗高血压药物治疗；v 降压目标：普通高血压患者血压降至降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg,140/90mmHg,合并症合并症患者依据耐受性还可进一步降低，老年人收缩压患者依据耐受性还可进一步降低，老年人收缩压降至降至140mmHg,140mmHg,如能耐受，可进一步降低；如能耐受，可进一步降低；v 若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐，具体药物选若能有效降压，各类抗高血压药物均应
17、推荐，具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。2015中国脑血管病一级预防指南血脂异常血脂异常v 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称；（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称；v 建议建议2020岁以上的成年人至少岁以上的成年人至少5 5年内检测；年内检测；v 建议建议4040岁以上的男性或绝经期后女性每年检测；岁以上的男性或绝经期后女性每年检测；v 缺血性卒中及其高危人群每缺血性卒中及其高危人群每3-63-6个月检测；个月检测；v 急性缺血性卒中
18、入院患者即刻或急性缺血性卒中入院患者即刻或24h24h内检测；内检测；v 启用他汀治疗时要检测启用他汀治疗时要检测ALTALT、ASTAST、CKCK，轻度转氨酶升高，轻度转氨酶升高（少于（少于3 3倍）并不看做是治疗的禁忌症；倍）并不看做是治疗的禁忌症；2007中国成人血脂异常防治指南；2013指南要点解读他汀的耐受性和安全性他汀的耐受性和安全性v 如肌肉不适、无力、排褐色尿，检测如肌肉不适、无力、排褐色尿，检测CKCK，应立即停药；，应立即停药；v 如患者报告可能的肌肉症状应检测如患者报告可能的肌肉症状应检测CKCK及甲状腺功能；及甲状腺功能；v 若患者有肌肉疼痛，压痛、疼痛，不伴若患者有
19、肌肉疼痛，压痛、疼痛，不伴CKCK增高，建议适度增高，建议适度活动；活动；v 若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，CKCK高于高于1010倍，应立即停倍，应立即停药；药；v 若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，CKCK不高或中度升高（不高或中度升高（3-3-1010倍），应进行随访，每周检测倍），应进行随访，每周检测CKCK进行性升高考虑减少他进行性升高考虑减少他汀或暂时停药；汀或暂时停药；2007中国成人血脂异常防治指南；2013指南要点解读他汀不能耐受替代措施他汀不能耐受替代措施v 更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；更换另一种药代动力
20、学特征不同的他汀类药物；v 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次；减少他汀类药物剂量或改为隔日一次；v 换用其他种类药物（如依折麦布）替代；换用其他种类药物（如依折麦布）替代；v 单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；v 进一步强化生活方式治疗；进一步强化生活方式治疗；v 可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议依折麦布依折麦布v 是第一个也是惟一个批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑是第一个也是惟一个批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂，能选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道制剂，能选择
21、性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量；内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量；v 是他汀治疗的理想伴侣，与他汀剂量加倍或换用更强效的是他汀治疗的理想伴侣，与他汀剂量加倍或换用更强效的他汀相比，可提供更佳的他汀相比，可提供更佳的LDL-CLDL-C治疗达标率，且安全性和治疗达标率，且安全性和耐受性良好；耐受性良好；v 对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布可被较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布可被视为合理选择。也是
22、冠心病高危和极高危患者降胆固醇二视为合理选择。也是冠心病高危和极高危患者降胆固醇二线治疗的首选方案；线治疗的首选方案；2013选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识绝经后女性血脂异常管理绝经后女性血脂异常管理v 绝经期后女性心脑血管发病率增加与危险因素的变化趋势绝经期后女性心脑血管发病率增加与危险因素的变化趋势密切相关；密切相关；v 绝经期后女性血脂谱特点为绝经期后女性血脂谱特点为TCTC、LDLLDL、VLDLVLDL、apoBapoB、TGTG升升高，高，HDLHDL轻度降低，与雌激素降低有关；轻度降低，与雌激素降低有关；v 支持他汀用于绝经后女性血脂异常的一级和二级预防；支持他汀用于
23、绝经后女性血脂异常的一级和二级预防；v 建议高龄、低体质量（建议高龄、低体质量（60kg60kg）的女性、合并多系统疾病、）的女性、合并多系统疾病、合用多种药物、甲状腺功能低下的患者首先进行生活方式合用多种药物、甲状腺功能低下的患者首先进行生活方式治疗；治疗；v 谨慎使用他汀进行一级预防，避免滥用，应用大剂量他汀谨慎使用他汀进行一级预防，避免滥用，应用大剂量他汀治疗，应加强监测，预防肌病及其他不良反应；治疗，应加强监测，预防肌病及其他不良反应；v 应用他汀类药物治疗血脂达标后，应坚持长期用药，可根应用他汀类药物治疗血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药，停药可
24、使据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药，停药可使心脑血管事件明显增加；心脑血管事件明显增加；2014绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识治疗性的生活方式改变治疗性的生活方式改变v 戒烟、避免二手烟、尼古丁替代或戒烟药物治疗；戒烟、避免二手烟、尼古丁替代或戒烟药物治疗；v 调整饮食结构、增加水果、蔬菜，选择全谷物或高纤维食调整饮食结构、增加水果、蔬菜，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃物，每周至少吃2 2次鱼，限制饱和脂肪酸，胆固醇，酒精、次鱼，限制饱和脂肪酸，胆固醇，酒精、盐及糖的摄入；盐及糖的摄入；v 保持理想体质量或减重，通过运动、控制饮食及行为训练保持理想体质量或减重，通过运动、控制
25、饮食及行为训练维持或减轻体质量，保持维持或减轻体质量，保持BMIBMI指数指数24kg/m2,24kg/m2,腰围腰围80cm80cm；v 运动：每周至少坚持运动：每周至少坚持150min150min中等强度的有氧运动（如走路、中等强度的有氧运动（如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等），每周至少进行慢跑、骑车、游泳、跳舞等），每周至少进行2 2次肌肉张次肌肉张力锻炼，需减重建议每天进行力锻炼，需减重建议每天进行60-90min60-90min中等强度的体力活中等强度的体力活动。动。2014绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识卒中后血脂管理卒中后血脂管理v 对于对于LDLLDL2.6mmol/dl2
26、.6mmol/dl，推荐强化他汀类治疗；，推荐强化他汀类治疗；v 急性卒中后尽早启动（急性卒中后尽早启动（3h3h内）他汀类有助于改善远期预后；内）他汀类有助于改善远期预后；v 目标：目标：LDLLDL下降下降50%50%或或LDL1.8mmol/dlLDL44小时小时/周），周），缺血性卒中校正的缺血性卒中校正的RR0.87RR0.87；v 进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或每周进行几次规律运动每周进行几次规律运动33小时小时/周），缺血性卒中校正的周），缺血性卒中校正的RR0.80RR0.80；2008美国身体活动指南缺乏身
27、体活动缺乏身体活动v 每日上下班往返（步行每日上下班往返（步行/骑脚踏车）骑脚踏车）3030分钟或更长时间，分钟或更长时间，缺血性卒中的危险显著下降，缺血性卒中的危险显著下降，RR0.86RR0.86；v 积极参加身体活动的男性和女性脑卒中和死亡率较极少活积极参加身体活动的男性和女性脑卒中和死亡率较极少活动的人降低动的人降低25-30%25-30%，v 身体活动可降低卒中风险，不受性别或年龄的影响；身体活动可降低卒中风险，不受性别或年龄的影响；v 女性活动强度越大，获益越大，男性活动强度大没有明显女性活动强度越大，获益越大，男性活动强度大没有明显获益；中等强度能够保护男性，降低风险；获益；中等
28、强度能够保护男性，降低风险；v 国家运动员健康研究中显示：无论男女，剧烈体力活动均国家运动员健康研究中显示：无论男女，剧烈体力活动均可降低卒中的发病风险；可降低卒中的发病风险；2008美国身体活动指南 2015中国脑血管病一级预防指南缺乏身体活动推荐缺乏身体活动推荐v 应选择适合自己的体力活动来降低卒中的风险，中老年人应选择适合自己的体力活动来降低卒中的风险，中老年人和高血压患者进行体力活动前应考虑进行心脏应激检查，和高血压患者进行体力活动前应考虑进行心脏应激检查，考虑运动限度，个体化制定；考虑运动限度，个体化制定；v 每周应至少每周应至少3-43-4次，每次至少持续次，每次至少持续4040分
29、钟中等或中等以上分钟中等或中等以上强度的有氧运动；强度的有氧运动；2015中国脑血管病一级预防指南腹型肥胖推荐腹型肥胖推荐v 卒中与腹部体脂量具有显著相关性；卒中与腹部体脂量具有显著相关性；v 体重指数（体重指数（BMIBMI）是缺血性卒中的独立预测因素；对出血）是缺血性卒中的独立预测因素；对出血性卒中无显著意义；性卒中无显著意义；v 对美国对美国2141421414位男性医生进行前瞻性、观察性，队列研究，位男性医生进行前瞻性、观察性，队列研究，随访随访12.512.5年，年，BMI30kg/mBMI30kg/m2 2 和和BMI30kg/mBMI62岁2NIHSS8分1左心房扩大2无其他血管
30、性病因3左心房增大标准左心房增大标准v 1.1.在心电图上有下列两种变化在心电图上有下列两种变化(1)P(1)P波增宽伴电轴左移至波增宽伴电轴左移至0 0或近于或近于0 0。(2)V1(2)V1导联导联P P波呈双向，并且出现明显加波呈双向，并且出现明显加深的负向成分。深的负向成分。v 2.2.在胸部在胸部X X线片上出现下列一种线片上出现下列一种(1)(1)气管隆凸下角增宽。气管隆凸下角增宽。(2)(2)右主支气管或左主支气管异常抬高，或两者同时抬高。右主支气管或左主支气管异常抬高，或两者同时抬高。(3)(3)在右心缘中部出现一个凸起的阴影轮廓。在右心缘中部出现一个凸起的阴影轮廓。(4)(4
31、)左心缘左心缘左心耳变直或凸出。左心耳变直或凸出。v 3.3.在侧位或右前斜位投影的吞钡胸片上，左心房增大使食在侧位或右前斜位投影的吞钡胸片上，左心房增大使食管异常移位。管异常移位。v 4.4.心血管造影或超声心动图显示左心房扩张或肥厚的征象。心血管造影或超声心动图显示左心房扩张或肥厚的征象。符合以上标准之一者，可诊断左心房增大符合以上标准之一者，可诊断左心房增大美国纽约心脏病学会标准委员会 抗凝治疗风险评价抗凝治疗风险评价CHADS2CHADS2评分评分 0 0 分：推荐抗血小板治疗；分：推荐抗血小板治疗；CHADS2CHADS2评分评分1-21-2分：选择抗凝或者抗血小板治疗，推荐抗凝；分
32、：选择抗凝或者抗血小板治疗，推荐抗凝；CHADS2CHADS2评分评分22分：推荐抗凝治疗；分：推荐抗凝治疗；改良改良CHADS2CHADS2评分增加年龄、糖尿病、评分增加年龄、糖尿病、TIATIA病史、肌酐清除率等，病史、肌酐清除率等，提高预测能力；但未获指南推荐；提高预测能力；但未获指南推荐；美国房颤国家登记数据库 2014非瓣膜性房颤预防卒中指南出血风险评价出血风险评价字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年
33、（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，出血高风险！须警惕，并定期复查分，出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险欧洲房颤管理指南 卵圆孔未闭卵圆孔未闭v 卵圆孔未闭卵圆孔未闭 （PFOPFO）是一种常见先天性心脏畸形，在正常）是一种常见先天性心脏畸形，在正常人群中发病率约人群中发病率约 26%26%。v PFOPFO与偏头痛：右向与偏头痛：右向 左分流（特别是自然左分流（特别是自然 呼吸时）在先兆偏头呼吸时）在先兆偏头 痛中的患病率为痛中的患病率为41
34、%41%；v PFOPFO与潜水减压病：与潜水减压病：空气栓塞发病率高空气栓塞发病率高5 5倍；倍；血管神经病学 2015.2卵圆孔未闭卵圆孔未闭v PFOPFO与反常栓塞：栓子经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环与反常栓塞：栓子经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；而引发脑血管栓塞事件；v 栓子来源：栓子来源：(1)(1)下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；(2 2)潜水潜水病或者减压病的空气栓子；病或者减压病的空气栓子；(3 3)手术或外伤的脂肪栓子；手术或外伤的脂肪栓子；v 形成条件：形成条件：(1)(1)右心或静脉系统栓子；右心或静脉系统栓子；(2 2)左右
35、心之间异左右心之间异常通道；常通道；(3 3)存在右向左分流，存在右向左分流，ValsalvaValsalva动作，咳嗽；动作，咳嗽；v PFOPFO与卒中复发：年复发率与卒中复发：年复发率1.91-3.35%1.91-3.35%少量证据显示缺损大小影响复发；少量证据显示缺损大小影响复发；血管神经病学 2015.2卵圆孔未闭卵圆孔未闭v PFOPFO与特发性卒中：与特发性卒中：(1)(1)反常栓塞；反常栓塞；(2)(2)卵圆孔未闭相关卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成；房性心律失常导致心房内血栓形成；(3)(3)卵圆孔未闭合并卵圆孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖
36、学因素，房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能性，合并房间隔瘤的可能性，合并房间隔瘤的PFOPFO患者发生卒中的风险增加了患者发生卒中的风险增加了 20 20 倍；倍；(4)(4)PFOPFO相关的高凝相关的高凝 状态，可能诱发静脉栓子形状态，可能诱发静脉栓子形 成，增加反常栓子可能性。成，增加反常栓子可能性。血管神经病学 2015.2RoPERoPE评分评分RoPE评分评分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中/TIA史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18-29530-39440-4
37、9350-59260-6917003分以上要做PFO筛查，PFO的发生率超过30%，如果9分PFO的可能性为70%。PFOPFO与房颤脑卒中影像与房颤脑卒中影像v 卵圆孔未闭所致卒中更常发生单一皮质梗死卵圆孔未闭所致卒中更常发生单一皮质梗死（34.2%VS 3.1%34.2%VS 3.1%）或多发小的（）或多发小的（115mm15mm）。血管造影表明，对于卵圆孔未闭所致卒）。血管造影表明，对于卵圆孔未闭所致卒中，较少发生相关可见血管闭塞（中，较少发生相关可见血管闭塞（34.2%VS 71.5%34.2%VS 71.5%）,NIHSSNIHSS来评估神经功能损伤，结果表明为轻度来评估神经功能损伤
38、，结果表明为轻度 （3.483.484.16 VS 9.154.16 VS 9.157.357.35）。血管再通率也低于房颤）。血管再通率也低于房颤所致卒中组（所致卒中组（57.1%VS 78.3%57.1%VS 78.3%）。）。韩国首尔大学 Asan 医疗中心 Bum Joon Kim等 v 对于对于PFO PFO 的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者没有抗凝治疗的情况下，患者没有抗凝治疗的情况下，抗血小板治疗是推荐的；抗血小板治疗是推荐的；v 对于有对于有PFOPFO和静脉源性栓塞的此类患者抗凝治疗是需要的；和静脉源性栓塞的此类患者抗凝治疗是需要的；v 当抗凝治疗有禁忌症时，下肢
39、静脉滤器置入是合理的；当抗凝治疗有禁忌症时，下肢静脉滤器置入是合理的；v 对于有对于有PFOPFO和深静脉血栓形成的情况下，经导管装置封堵可和深静脉血栓形成的情况下，经导管装置封堵可考虑，考虑，v 对于没有深静脉血栓证据的隐源性卒中或对于没有深静脉血栓证据的隐源性卒中或TIATIA的的PFOPFO，现有，现有证据不支持封堵有益。证据不支持封堵有益。卵圆孔未闭治疗卵圆孔未闭治疗2014AHA/ASA脑卒中和TIA二级预防指南饮食和营养饮食和营养v 水果和蔬菜高摄入组相对低摄入组脑卒中事件的水果和蔬菜高摄入组相对低摄入组脑卒中事件的RR0.69；v 至少每月至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性脑卒
40、中风险降低次进食鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低32%；v 钠摄入高伴随脑卒中的危险性增高，钾摄入高伴随脑卒中钠摄入高伴随脑卒中的危险性增高，钾摄入高伴随脑卒中的危险性降低；推荐钠摄入量的危险性降低；推荐钠摄入量4.7g/d；2011美国人饮食指南地中海饮食地中海饮食v 地中海饮食是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处地中海饮食是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。豆类和橄榄油为主的饮食风格。v 诸多研究显示地中海式饮食可帮助降低心脏病、中风、认诸多研究显示地中
41、海式饮食可帮助降低心脏病、中风、认知障碍的风险。知障碍的风险。v 地中海式的饮食方式适用于大多数成年人。但是，儿童和地中海式的饮食方式适用于大多数成年人。但是，儿童和孕妇的膳食有所不同。孕妇的膳食有所不同。v 不限制热量的地中海式的饮食方式辅以坚果、初级压榨橄不限制热量的地中海式的饮食方式辅以坚果、初级压榨橄榄油缺血性脑卒中风险降低；榄油缺血性脑卒中风险降低；2011美国人饮食指南地中海饮食地中海饮食v 以种类丰富的植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土以种类丰富的植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子；豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子；v 对食物的加工尽量简单，并
42、选用当地、应季的新鲜蔬果作对食物的加工尽量简单，并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材，避免微量元素和抗氧化成分的损失；为食材，避免微量元素和抗氧化成分的损失；v 烹饪时用植物油（含不饱和脂肪酸）代替动物油（含饱和烹饪时用植物油（含不饱和脂肪酸）代替动物油（含饱和脂肪酸）以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油；脂肪酸）以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油；v 脂肪占膳食总能量的最多脂肪占膳食总能量的最多35%35%，饱和脂肪酸只占不到，饱和脂肪酸只占不到7%8%7%8%；v 适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱脂的；脂的；v 每周吃两次鱼或
43、者禽类食品每周吃两次鱼或者禽类食品(多项研究显示鱼类营养更好多项研究显示鱼类营养更好)；2015中国脑血管病一级预防指南 2013中国2型糖尿病防治指南地中海饮食地中海饮食v 一周吃不多于一周吃不多于7 7个鸡蛋，包括各种烹饪方式个鸡蛋，包括各种烹饪方式(也有建议不多也有建议不多于于4 4个个)；v 用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；v 每月最多吃几次红肉，总量不超过每月最多吃几次红肉，总量不超过7 7到到9 9两两(340(340到到450450克克)，而且尽量选用瘦肉；而且尽量选用瘦肉；v 适量饮用红酒，最好进餐时饮用，避免空腹。男性每
44、天不适量饮用红酒，最好进餐时饮用，避免空腹。男性每天不超过两杯，女性不超过一杯。超过两杯，女性不超过一杯。v 除平衡的膳食结构之外，地中海式饮食还强调：除平衡的膳食结构之外，地中海式饮食还强调：适量、适量、平衡的原则，健康的生活方式，乐观的生活态度，每天坚平衡的原则，健康的生活方式，乐观的生活态度，每天坚持运动。持运动。2015中国脑血管病一级预防指南 2013中国2型糖尿病防治指南饮食与营养推荐饮食与营养推荐v 每日饮食种类应多样化，摄入合理；每日饮食种类应多样化，摄入合理；v 建议降低钠摄入量，增加钾摄入量；建议降低钠摄入量，增加钾摄入量；v 强调增加水果，蔬菜和低脂肪奶强调增加水果，蔬菜
45、和低脂肪奶 制品摄入，减少饱和脂肪的摄制品摄入，减少饱和脂肪的摄 入，每日新鲜蔬菜入，每日新鲜蔬菜400-500g400-500g，水果水果100g100g，肉类，肉类50-100g50-100g，鱼虾类鱼虾类50g50g，蛋类每周，蛋类每周 3-4 3-4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，食油每日食油每日20-25g20-25g，少，少 吃糖类和甜食。吃糖类和甜食。2015中国脑血管病一级预防指南 酒精酒精v 对对1996199620022002年报道的年报道的3535项研究进行项研究进行metameta分析发现分析发现,和戒和戒酒者相比酒者相比:v 每日饮酒少于每日饮酒少于12g(
46、112g(1标准杯标准杯)的患者，缺血性卒中校正的的患者，缺血性卒中校正的RRRR显著降低显著降低 ，RR0.80RR0.80v 每日饮酒每日饮酒121224g24g（1 12 2标准杯）的患者，缺血性卒中的标准杯）的患者，缺血性卒中的RRRR显著降低，显著降低，RR0.72RR0.72v 然而，每日饮酒然而，每日饮酒60g60g的患者，缺血性卒中校正的的患者，缺血性卒中校正的RRRR明显升明显升高，高，RR1.69RR1.69 饮酒推荐饮酒推荐v 轻，中度饮酒可能具有一定的保护作用，过量饮酒则会使轻，中度饮酒可能具有一定的保护作用，过量饮酒则会使缺血性卒中的风险升高，酒精摄入量与脑出血存在线
47、性关缺血性卒中的风险升高，酒精摄入量与脑出血存在线性关系，大量饮酒血压难以控制；系，大量饮酒血压难以控制；v 每周饮酒超过每周饮酒超过2121标准饮酒单位（标准饮酒单位（11-14g11-14g酒精含量）者卒中酒精含量）者卒中发病风险增加发病风险增加22%22%，而每周饮酒，而每周饮酒1-61-6标准单位者卒中发病风标准单位者卒中发病风险最低；险最低；v 饮酒者不提倡大量饮酒，不饮酒者不提倡用少量饮酒的方饮酒者不提倡大量饮酒，不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；法预防心脑血管疾病；v 饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g25
48、g（白酒（白酒50ml,50ml,啤酒啤酒640ml640ml，葡萄酒，葡萄酒150ml150ml），女性减半；），女性减半；2015中国脑血管病一级预防指南 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+随机血随机血糖监测糖监测11.1mmol/l 11.1mmol/l 或或2.2.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l 7.0mmol/l 或或3.3.糖耐量试验（糖耐量试验（OGTTOGTT）后）后2h2h血糖血糖 11.1mmol/l 11.1mmol/l 无糖尿病症状者，需改日重复检查无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。为缺血性脑卒糖尿病是一组
49、以高血糖为特征的代谢性疾病。为缺血性脑卒中重要的独立的危险因素之一中重要的独立的危险因素之一 空腹血糖空腹血糖 2h 2h血糖血糖空腹血糖受损空腹血糖受损 6.1-7.0 7.8 6.1-7.0 7.8糖耐量减低糖耐量减低 7.0 7.8-11.1 10mmol/L10mmol/L,应胰岛素治疗，应胰岛素治疗，10mmol/L10mmol/L应定期监测血糖；应定期监测血糖；v 强化治疗每天至少监测强化治疗每天至少监测4 4次血糖（餐前），血糖不稳监测次血糖（餐前），血糖不稳监测8 8次血糖，目标值：空腹血糖次血糖，目标值：空腹血糖7.2mmol/L7.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖2h 2
50、h 10mmol/L,10mmol/L,Hb7%Hb40%40%患者出现高血糖，不能依据脑卒中患者出现高血糖，不能依据脑卒中急性期高血糖诊断糖尿病；急性期高血糖诊断糖尿病；v 糖耐量试验建议发病后糖耐量试验建议发病后14d14d和和3 3个月分别检查。个月分别检查。2013AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南糖尿病推荐糖尿病推荐v 有危险因素的应定期监测血糖，必要时测定糖化血红蛋白有危险因素的应定期监测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量；或糖耐量；v 糖尿病患者应改进生活方式，控制饮食，加强体育锻炼；糖尿病患者应改进生活方式，控制饮食，加强体育锻炼；v 糖尿病患者联合他汀类调脂药物可有
