1、1感染性疾病的临床免疫学诊断感染性疾病的临床免疫学诊断 Clinical immunology diagnosis of infectious diseases 2 了解感染性疾病的基本特点及机体抗感染免疫的相关防御机制 熟悉临床免疫学诊断在各种感染性疾病中的应用 掌握肝炎病毒主要的免疫学诊断指标及其临床意义教学目标教学目标3 感染性疾病感染性疾病(infectious diseases)：由微生物（细菌、病毒、真菌等）和寄生虫感染人体后机体组织细胞受到不同程度的损害并出现一系列的临床症状和体征。感染性疾病传染病（communicable diseases)4当今感染性疾病的特点当今感染性疾病
2、的特点 感染性病原体的种类不断发生变迁 宿主的免疫防御能力下降 内源性感染(endogenous infection)与条件致病菌(conditioned pathogen)感染的增加5常用的检测技术常用的检测技术 直接显微镜检（direct microscopic examination)病原体的分离、培养和鉴定(isolation,cultivation and identification for pathogen)病原体的免疫学检测(immunological detection for pathogen)病原体核酸检测(detection for pathogen nucleic a
3、cid)6病原病原微生物微生物机机体体抗感染免疫抗感染免疫 结局？结局？致病能力致病能力感染与免疫感染与免疫抗感染免疫（抗感染免疫（anti-infection immunity):):又称免疫防御，是机体免疫系统识别和清除病原体的生理性防御机制。7大吞噬细胞大吞噬细胞 屏障机构屏障机构吞噬细胞吞噬细胞非特异性免疫（固有免疫）非特异性免疫（固有免疫）皮肤与粘膜屏障皮肤与粘膜屏障血血-脑脊液屏障脑脊液屏障胎盘屏障胎盘屏障小吞噬细胞小吞噬细胞免疫分子免疫分子补体补体溶菌酶溶菌酶防御素防御素免疫防御机制免疫防御机制8人体固有免疫系统人体固有免疫系统9 体液免疫：体液免疫：由特异性抗体起主要作用的由特
4、异性抗体起主要作用的 免疫应答；免疫应答；细胞免疫：细胞免疫：以以T T淋巴细胞为主的免疫应答淋巴细胞为主的免疫应答特异性免疫特异性免疫(获得性免疫）获得性免疫）10病原菌感染过程和宿主免疫防御机制病原菌感染过程和宿主免疫防御机制11小小 结结 临床免疫学检测对感染性疾病的早期诊断和治疗至关重要；在感染性疾病中，机体对病原体产生的免疫应答可以反映疾病的产生、发展、治疗、预后的情况，因此对感染性疾病进行免疫检测可反映机体感染情况，达到临床诊断治疗的目的。12病毒感染性疾病病毒感染性疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)：由病毒感染所致的临床上以肝功能指标异常为主的全身性疾病
5、。Hepatitis A virus(HAV)Hepatitis B virus(HBV)Hepatitis C virus(HCV)Hepatitis D virus(HDV)Hepatitis E virus(HEV)13甲型肝炎甲型肝炎(HAV)历史：历史：1973年，免疫电镜 性质：性质：27-32nm，无包膜，小RNA病毒，肠道病毒72型传播途径：传播途径：主要经粪-口途径 14急性黄疸肝炎急性黄疸肝炎15标志物标志物 病毒颗粒病毒颗粒/HAV Ag/HAV Ag：潜伏期后期和急性期，粪便中可查到病毒颗粒；血清查抗原；HAV-IgMHAV-IgM：急性期早期出现，2-4W高峰；1-2
6、M 下降，持续3-6M消失；早期感染诊断的指标；目前最常用的特异性诊断 HAV-IgGHAV-IgG：恢复期出现，2-6M高峰；主要用于了解既往感染史、疫苗免疫效果评价或流行病学调查 HAV-IgAHAV-IgA：急性期肠道分泌IgA；早期诊断指标 HAV-RNAHAV-RNA：分子杂交技术和RT-PCR1617乙型肝炎乙型肝炎 (HBV)历史：历史：1963年，首次发现HBVAg,又称“澳抗”；1970年，Dane颗粒性质：性质：双链DNA病毒；Dane颗粒，小球形颗粒，管形颗粒 Dane 颗粒18血液传播、血液传播、（输血、血制品、（输血、血制品、医疗器械等）医疗器械等）日常生活日常生活（
7、伤口、共用刀（伤口、共用刀具、消化道粘膜具、消化道粘膜破损或溃疡等）破损或溃疡等）母婴母婴 传播传播性传播性传播传播途径传播途径19标志物标志物外膜蛋白外膜蛋白 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 核壳蛋白核壳蛋白 HBcAg HBcAb HBV-DNA 新进展：新进展：PreS1、PreS2 20标志物标志物HBsAg/HBsAg/抗抗HBsHBs：病毒感染指标/感染恢复指标，保护性抗体 HBsAg 潜伏期后期、急性期早期出现可持续于整个急性期；恢复期消失。HBsAg 消失数周后血清中出现抗HBs；表面抗体可持续数年或 更长。HBsAg和抗HBs同时出现：不同亚型重复感染或处于血
8、 清转换期。21 标志物标志物 HBeAg/HBeAg/抗抗HBeHBe：病毒复制及传染性强的指标/减少复制的指标 HBeAg出现时间晚于HBsAg，消失早于HBsAg；HBeAg 仅存在 于 HBsAg()的血清中；HBeAg的存在代表Dane颗粒的存在 ,表明病毒复制，传染性强。抗HBe随着HBeAg的消失而出现于血液中，其意义相反；抗HBe的出现早于抗HBs。22 标志物标志物HBcAg/HBcAg/抗抗HBc HBc：HBcAg主要存在于肝细胞内，血中不易检测，不用于 HBV的常规检查。抗HBc不是一种保护性抗体。在HBsAg出现后的2-4周 后出现，存在时间长；抗HBc分抗HBc-I
9、gM和IgG型；检出高效价抗HBc，表示HBV在肝内处于复制状态。232425 标志物标志物 PreS1 PreS1、PreS2/PreS2/抗抗PreS1PreS1、抗、抗PreS2PreS2：新近感染指标；新近感染指标；PreS1PreS1及及PreS2PreS2抗原具有吸附于肝细胞受体的表位，可促进病抗原具有吸附于肝细胞受体的表位，可促进病 毒吸附至肝细胞表面。毒吸附至肝细胞表面。PreS1PreS1、PreS2PreS2先于先于HBV DNAHBV DNA出现出现，且，且 与与HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA及及HBV DNAHBV DNA多聚酶
10、呈正相关；多聚酶呈正相关；抗抗PreS1PreS1、抗、抗PreS2PreS2是是HBVHBV感染后最早出现的抗体；感染后最早出现的抗体；阳性提示病阳性提示病 毒正在或已经被清除，是预后良好的指标。毒正在或已经被清除，是预后良好的指标。26HBV-DNA 急性期存在有效地反映急性期存在有效地反映HBVHBV活性，是活性，是HBVHBV感染、复感染、复制、血液有传染性的直接制、血液有传染性的直接指标；指标；Real-time PCR检测检测DNADNA 拷贝数，不仅用于拷贝数，不仅用于HBVHBV的诊的诊断，还由于药物治疗的疗断，还由于药物治疗的疗效观察效观察。标志物标志物27282930313
11、2333435 丙型肝炎丙型肝炎(HCV)(HCV)历史：历史：1965年，输血后黄疸型肝炎，80-90%，曾称非甲非乙型病毒性肝炎性质：性质：40-60nm，有包膜，单股正链RNA病毒传播途径：传播途径：输血；性接触；母婴；生活密切接触 36标志物标志物病毒颗粒病毒颗粒/抗原：抗原：外周血含量非常低；ELISA检测,敏感性低，不常规开展抗体：抗体：非保护性抗体IgM和IgG 抗HCV-IgM：急性期出现；抗HCV-IgG：感染指标，长期存在。核酸：核酸：HCV-RNA感染指标；治疗后监测的指标。37丁型肝炎丁型肝炎 (HDV)历史：历史：1977年，乙肝携带者；1984年命名为丁型肝炎病毒性
12、质：性质：嗜肝单股RNA病毒，35-37nm，球形，有包膜，缺陷病毒，是HBV 的专性共生体传播途径：传播途径：与HBV相似，主要经血传播，母婴传播少见机理：机理：HDV直接损伤肝细胞；HBV免疫反应损伤肝脏；双重损伤-重症肝炎或爆发性肝炎38病毒颗粒病毒颗粒/抗原：抗原：镜检未用于临床；HDVAg诊断急性HDV感染的最直接的指标。在慢性HDV感染中，HDV抗原可呈波动性反复阳性。抗体抗体：非保护性抗体 抗HDV-IgM感染早期出现，急性期感染指标；抗HDV-IgG出现比较晚，持续时间长。核酸核酸：HDV-RNA HDV感染的指标。标志物标志物39戊型肝炎戊型肝炎 (HEV)历史历史：1955
13、年印度流行，经胃肠道传播的一种非甲非乙的病毒，1989年确定为戊型肝炎病毒性质性质：32-34nm32-34nm，球形，无包膜，单股正链RNA病毒 传染途径传染途径：粪-口途径 特点特点：水源性污染、青壮年多发；孕妇病死率高40病毒颗粒病毒颗粒/抗原：抗原：免疫电镜，应用的少。（2）荧光免疫，酶联 免疫。抗体抗体：抗HEV-IgM黄疸后1-2周出现，持续3-4周消失。抗HEV-IgG持续时间长，是否免疫力的标志还不 明。标志物标志物41型别型别病毒体病毒体病毒科病毒科传播途径传播途径疫苗疫苗预预 后及标志物后及标志物直径大小直径大小(nm)包膜包膜核酸类型核酸类型HAV2730无无+ssRNA
14、嗜肝嗜肝RNA病毒病毒 粪粪-口传播口传播有有急性感染，预后急性感染，预后好；好；HAV-IgMHAV-IgMHBV42有有dsDNA嗜肝嗜肝DNA病毒病毒输血，医源性，性输血，医源性，性接触，母婴垂直传接触，母婴垂直传播播有有有慢性倾向，预有慢性倾向，预后差，与肝癌相后差，与肝癌相关；关；两对半，两对半，HBV-DNAHBV-DNAHCV4060有有+ss RNA黄病毒黄病毒 输血，医源性输血，医源性尚无尚无有慢性倾向，预有慢性倾向，预后差，与肝癌相后差，与肝癌相关；关；HCV-IgGHCV-IgG，HCV-RNAHCV-RNAHDV3537有有-ss RNAHBV伴随伴随病毒病毒 输血，医
15、源性输血，医源性尚无尚无加重加重HBV感染，感染，预后差；预后差；HDV-HDV-IgMIgMHEV3234无无+ss RNA杯状病毒杯状病毒 粪粪口传播口传播尚无尚无急性感染，预后急性感染，预后好；好；HEV-IgMHEV-IgM小小 结结42细菌感染性疾病细菌感染性疾病 急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白（acute phase reactants,APR):在感染、烧伤、大型手术、炎症、组织损伤等应激原出现后，可诱发机体产生快速反应，如血浆中某些蛋白浓度迅速变化。这种变化称为急性时相反应，这些蛋白称急性时相反应蛋白。C-反应蛋白（C reactive protein,CRP)降钙素原（pr
16、ocalcitonin,PCT)意义：连续监测单次检测43C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）分子量：分子量：129 kDa129 kDa由肝脏产生，与肺炎链由肝脏产生，与肺炎链球菌菌体多糖球菌菌体多糖“C C”起反起反应应炎性细胞因子刺激其释炎性细胞因子刺激其释放放广泛存在于血液和其他广泛存在于血液和其他体液中体液中 人类人类C-C-反应蛋白结构图反应蛋白结构图44 临床意义：临床意义：急慢性感染的筛查；细菌与病毒感染的鉴别；监测治疗与预后判断；最常用的急性时相反应蛋白。局限性：局限性：一种非细菌感染的特异蛋白质；严重细菌感染或肝脏严重损害时增高不明显；可有假阳性，孕妇含量较高。参考值
17、：参考值：8mg/L（速率散射比浊法）45降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前肽物质的前肽物质分子量：分子量：13 kDa13 kDa由由116116个氨基酸个氨基酸组成的糖蛋白组成的糖蛋白无激素活性无激素活性非类固醇类抗炎非类固醇类抗炎物质物质11号染色体上号染色体上的降钙素的降钙素I基因基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下46在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCT在各个组织、器官大量形
18、成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统JCEM 200147PCTPCT的临床应用的临床应用American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med 1992,20:864-874.48艰难梭菌艰难梭菌A A、B B毒素检测毒素检测（A&B toxin
19、 detection of Clostridium difficile)革兰阳性厌氧菌，易形成芽孢自1970年代被确定为腹泻和结肠炎的主要致病菌 致病株产生两种外毒素 肠毒素A 细胞毒素 B 检测：检测：酶联荧光免疫分析技术（ELFA)；PCR49抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”O”试验试验（anti-streptolysin O,ASO)定义定义：A群溶血性链球菌的毒素O能溶解红细胞、杀白细胞和血小板，具有抗原性，可使人产生相应抗体参考值：参考值：200U/ml(速率散射比浊法）临床意义临床意义：A族溶血性链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性关节炎、急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染、皮肤
20、和软组织感染等；疾病的动态监测50肥达反应（肥达反应（Widal reaction,WR)定义定义:利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种凝集试验 参考值：参考值：伤寒沙门菌O凝集效价1:80,H1:160；副伤寒H100ng/ul有意义（ELISA）59性传播疾病性传播疾病定义：定义：性传播疾病（性传播疾病（sexually transmitted diseases，STD）：）：指通过性接触可以传染的一组传染病，其传播方式包括直接性传播、间接性传播和母婴传播。当前常见的STD：淋病、梅毒，AIDS、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹等。60获得性免疫缺陷综合征获得性免疫
21、缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS)HIV（human immuno-deficiency virus)：1981年,侵犯CD4+T淋巴细胞性质：100-120nm，球形，RNA病毒；HIV-1和HIV-2检测检测 病毒分离培养：科学研究 核酸检测：病情观察和疗效观察 抗原检测：P24抗原；“窗口期”及HIV阳性母亲所生婴儿早期辅助鉴别诊断 抗体检测：初筛：ELISA；确诊：免疫印迹（West blot，WB)63IgMIgG64梅毒梅毒（syphilis)梅毒螺旋体（又称苍白密螺旋体苍白亚种）检测检测 直接镜检：暗视野；荧光 抗体 初
22、筛：用心/卵磷脂作抗原，测定血清中抗心卵磷脂抗体，即非特异性抗体实验如TRUST，RPR 确诊：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体，即特异性抗体实验如TPPA656667淋病淋病(gonorrhea)由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病 检测检测：直接涂片镜检（革兰阴性双球菌）；培养金标准6869非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis,NGU)：由沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等通过性接触而致的尿道炎症。检测检测 直接镜检（上皮细胞内有包涵体）核酸检测 培养（解脲和人型）抗体检测意义不大70性病性病诊断金标准诊断金标准艾滋
23、病艾滋病免疫印迹法免疫印迹法梅毒梅毒特异性抗体检测特异性抗体检测淋病淋病分离培养分离培养非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎培养或核酸检测培养或核酸检测小小 结结71先天性感染疾病先天性感染疾病TORCH定义定义：弓形虫（Toxoplasma，TO）风疹病毒（Rubella virus，R）巨细胞病毒（Cytomegalo virus，C）单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus，H）参考范围参考范围：抗体阴性；IgM（+）新近；IgG（+）既往 动态检测意义较大临床意义：临床意义：优生优育的产前检查；确诊需羊水或脐血72Toxoplasma Rubella virus Cytomega
24、lo virusHerpes simplex virusTORCH：优生优育的钥匙：优生优育的钥匙73747576总总 结结感染性疾病的免疫学诊断主要是针对病原体抗原和感染性疾病的免疫学诊断主要是针对病原体抗原和宿主血清抗体的检测。宿主血清抗体的检测。病原体抗原的检测说明感染存在；病原体抗原的检测说明感染存在；IgMIgM类抗体出现类抗体出现早，消失快，常作为感染早期诊断依据；早，消失快，常作为感染早期诊断依据；IgGIgG类抗类抗体出现晚，维持时间长，是临床诊断和流行病学调体出现晚，维持时间长，是临床诊断和流行病学调查的重要依据。查的重要依据。血清学诊断主要用于抗原性比较强且血清学诊断主要用
25、于抗原性比较强且感染病程比较长的病原菌，其抗体效感染病程比较长的病原菌，其抗体效价的动态变化有助于感染性疾病的诊价的动态变化有助于感染性疾病的诊断和治疗。断和治疗。77思考题思考题 男性，43岁。10年前体检时只发现HBsAg阳性，其他无异常。新近2-3月，感觉乏力疲劳，食欲减退并伴有恶心，上腹部经常有不适、胞胀或胀痛感。幼年时曾患“黄疸性肝炎”，病因不明，家中人有无肝炎史不详。本人近期因工作需要在外就餐机会多，并时常喝点酒。无手术与输血病史。体检：精神状况尚可，无巩膜黄染，肝掌不明显，但在胸前可见几颗小蜘蛛痣。肝脾肋下刚及，质尚软无明显压痛。无腹腔积液及水肿。问：该患者为明确诊断需进一步做哪些实验室检测？
