1、 摄食摄食-吞咽障碍是由于意识、认知、情感吞咽障碍是由于意识、认知、情感等因素导致的进食欲望的减低或消失或由等因素导致的进食欲望的减低或消失或由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌、食道等吞咽活动的器官结构异常，约肌、食道等吞咽活动的器官结构异常，或神经肌肉功能障碍，使食物从口运送至或神经肌肉功能障碍，使食物从口运送至胃的过程出现问题。胃的过程出现问题。Y脑卒中患者常见的临床症状脑卒中患者常见的临床症状Y发病初期发病初期25%-40%25%-40%患者会有不同程度的吞咽障碍患者会有不同程度的吞咽障碍Y表现为进食、饮水困难、呛咳、误吸、呼吸道梗表现为进食、
2、饮水困难、呛咳、误吸、呼吸道梗阻窒息阻窒息Y造成营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、心理造成营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、心理障碍障碍留置胃管进行鼻饲留置胃管进行鼻饲 u病人心理压力大病人心理压力大u生活无法自理生活无法自理u难以完全满足营养的需求难以完全满足营养的需求u无法从进食得到快乐无法从进食得到快乐u鼻咽食道粘膜易损、感染鼻咽食道粘膜易损、感染l怎样才能尽早恢复患者的吞咽功能怎样才能尽早恢复患者的吞咽功能 尽快拔出胃管尽快拔出胃管l是脑卒中后吞咽障碍康复的关键是脑卒中后吞咽障碍康复的关键l是患者整体康复的基础和前提是患者整体康复的基础和前提必须做到必须做到 及早对吞咽障碍进行评估及早
3、对吞咽障碍进行评估 及时进行吞咽训练及时进行吞咽训练细心进行吞咽功能康复护理细心进行吞咽功能康复护理达到达到 尽快恢复正常吞咽功能尽快恢复正常吞咽功能早日实现自我摄食早日实现自我摄食有效防止或减少并发症的发生有效防止或减少并发症的发生提高患者的生存能力和生活质量提高患者的生存能力和生活质量 摄食摄食-吞咽功能的发生机制吞咽功能的发生机制n 摄食-吞咽过程指从认知开始，食物经、口、咽部、食管到胃部的全过程。n 美国学者（1983）把这一过程以食块的位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。n如下图所示：先行期（认知期）口腔准备期摄食-吞咽的五个期 口腔期（第一相）咽部期（
4、第二相）食管期（第三相）n既认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直接入口前的阶段。认知期 脑干网状结构系统-轻度意识障碍,注意力低下.丘脑下部、边缘系统-厌食,神经性食欲不振.枕叶、顶叶-左半侧空间忽略-左侧进食残留额叶-观念失用、感情失禁、吞咽犹豫认知期的问题如下神经支配神经支配认知期：n 意识状况-大脑皮质、脑干网状结 构、丘脑n 空腹感下丘脑n 食欲感下丘脑口腔准备期n摄入食物至完成咀嚼的过程。具体动作包括：充分张口，摄入食物；闭唇，食物保持在口腔内，同时，舌根与软腭相接，避免食物进入咽部；感知食物的性质，温度等；如是固体食物，通过
5、咀嚼运动及与之协调的舌、颊运动将食物研磨、与唾液混合、移动等，形成食团。口腔期（自发性的吞咽阶段）n食团运送至咽的阶段。舌把食团向咽部开始运送的一刻为口腔期的开始；此时，舌尖向上方运动，舌与硬腭的接触面扩大至后方，把食团挤压向后送；同时，软腭开始提升，舌后部下降，舌根稍前移，食团被挤压开始进入咽部；软腭随之上升，与向内前方突出的咽后壁相接，关闭鼻咽与口咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁。口腔准备期与口腔期的问题n口水过多或不足 口腔觉功能低下或不足n双唇或面颊肌肉无力，食物溢出或残留一侧颊部n下颌开合运动困难，咬合反射过强n咀嚼肌无力n舌肌无力或局部舌肌僵硬引起肌肉协调不佳神经支配n三叉神经n面神经n舍
6、下神经咽期（非自发性的吞咽阶段）n食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的阶段。吞咽动作是一种反射活动，此期必须有完好的喉保护机制，以防止食团进入呼吸道。正常的吞咽活动包括：软腭上抬与后缩：使腭咽完全闭锁，阻止食物进入鼻腔；舌骨和喉部上抬及前移：上抬可关闭呼吸道入口，前移可打开食管上括约肌；喉部闭合：闭合的产生由下到上，咽期（非自发性的吞咽阶段）n始于声带，继而延伸至喉前庭，可将漏入喉部内的食物由喉前庭推至咽，预防误吸发生；舌根下降和后缩：与前突的咽后壁接触，关闭口咽腔，防止食物反流进入口中；咽缩肌规律地由上至下收缩，推动食团向下运动；会厌反转，覆盖喉前庭，保护呼吸道；环咽肌开放，使食团进入食管。咽
7、期问题n吞咽反射迟缓或无吞咽反射n声门无力紧闭或喉头无力向前上方提起n气道保护机制不完全，呛咳，误吸n环咽肌功能失常n呼吸与吞咽功能失调神经支配n舌咽神经n迷走神经n副神经食管期n食团通过食管进入胃的过程。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，食管下端的括约肌随之开放，食团进入胃食道期的问题n食道狭窄或硬化n食物逆流神经支配n迷走神经n交感神经吞咽反射时的三个条件吞咽反射时的三个条件n喉头上举n气道关闭n食道开放 吞咽与呼吸的关系吞咽与呼吸的关系 n二者均与延髓中枢有密切关系n吞咽时在吸气的终末相或吸气的初期 相 完成n吞咽的瞬间呼吸停止n吞咽完成后为呼 气相误咽的四种方式误咽的四种方式n吞咽反
8、射前误咽n吞咽反射时误咽n吞咽反射后误咽n混合性误咽摄食摄食-吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定n摄食前的评定 首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能n基础疾病的把握及发生经过;n全身状况;注意有无发烧、脱水,有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题,确认患者是否属于适合摄食状态.饮水测试饮水测试 让患者坐位状态下,饮30mL常温水,观察全部饮完的状况及时间.n能一次饮完,无呛咳、停顿(5秒以内)n分两次饮完,但无呛咳、停顿n能一次饮完,但有呛咳n尽管分两次饮完,但有呛咳有呛咳,全部饮完有困难反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试(RSST)n(RSST)是一边触摸喉头
9、隆起,一边反复空吞咽三次,观察吞咽运动时喉头上提情况。颈部听诊法颈部听诊法n在听诊前尽可能让患者咳出口腔内或咽喉内的唾液或痰。（必要时用吸引器）n根据患者的吞咽能力，吞咽15mL的水。n把听诊器放于颈部，听取吞咽音。n吞咽后，让患者呼气，听取呼气音。辅助性检查法辅助性检查法nVE评定法nVF电视莹光镜检查评定法 康复治疗康复治疗n吞咽障碍的治疗必须对治疗目标给予估计，即是机能水平的恢复还是能力水平的恢复。一般说初发脑血管病出现的吞咽障碍，85%以上经过治疗能得到恢复，而多次反复发作的脑血管病的吞咽障碍仅能改善吞咽能力，11%以上最终以鼻饲维持营养。吞咽障碍治疗的顺序吞咽障碍治疗的顺序n 有进食
10、困难时，应即行间歇口腔食道经管营养法（OE法）。这既是一种进食的代偿手段，又是一种治疗能力的方法。由于自己有吞咽管子的动作，具有改善机能障碍的作用。鼻饲不宜长期使用，因为管子长期存在于咽喉部，可引起咽反射减弱，反而对吞咽既能改善起不利影响。摄食摄食吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗n康复训练：1.基础训练（间接训练）n 2.进食训练（直接训练）n外科手术治疗：1.吞咽机能改善手术n 2.误咽防止手术n药物治疗：目前不明？n 一 基础训练n基础训练从预防废用性功能低下、改善摄食吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取做必要的功能性准备，由于其训练安全，轻、重度摄食吞咽障碍的患者均可进行。1 下颌
11、及面部、口轮匝肌运动功能训练n嘱咐患者做咀嚼的动作，主动或被动的嘱咐患者做咀嚼的动作，主动或被动的下颌的张开闭合动作，也可同时进行发下颌的张开闭合动作，也可同时进行发音训练（音训练（ba da ka)n口周颜面部肌肉的按摩口周颜面部肌肉的按摩n微笑、鼓颊动作的练习微笑、鼓颊动作的练习2 咽部冷刺激与空吞咽n用冷冻的棉棒蘸取少量水轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁嘱咐其进行空咽动作n寒冷刺激可以强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力3 屏气-发声训练n患者端坐在椅子上，双手支撑桌面做挤压动作，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门打开呼气发声，此运动不仅可以训练声门闭锁功能，强化软腭
12、的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物4 发音训练n嘱咐患者发a音，尽可能延长n短促而强烈a音na u y 三个音节交换尽可能延长，注意中间气流不中断5 喉抬举训练n嘱患者将自己的手指放于甲状软骨上，感觉甲状软骨的向上运动n反复多次的训练n可对照镜子练习6 增强舌肌运动训练n主动的进行伸缩、左右舔嘴角、上下舔嘴唇及弹舌的运动n被动的训练，借助吸舌器完成舌肌的基础运动n借助压舌板完成上述动作的抗阻运动，增强舌肌的力量二 进食训练n经过基础训练以后，开始摄食训练，首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量，逐渐增加训练难度，摄食训练后认真清洁口腔。1 体位n由于口腔期及咽期同时存在功能
13、障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者开始取躯干30仰卧位，头部前倾，此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。2-1食物的形态n食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其
14、特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化2-2进食物的分配和方法n根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌
15、部一下，引起吞咽反射将食物咽下。3 选择适宜餐具n薄、浅且小n勺柄较长n不粘食物的匙子为宜。4 一口量n即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。对患者进行进食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml），然后酌情增加。5 定速n指导患者以合适的速度进行摄食、咀嚼和吞咽n建议进食一餐在三十分钟之内完成较好，根据情况可适当延长6 吞咽的意识化训练n嘱其多做空咽的动作n咽口水n多做咀嚼动作n多次下咽食物7 咽部残留食物去除法n空吞咽与交互吞咽n侧方吞咽n点头样吞咽n用力吞咽n低头吞咽（1）空吞咽与交互
16、吞咽n当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又有达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。（2）侧方吞咽n咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物（3）点头样吞咽n会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物（4）用力吞咽n舌用力向后移动，帮助食物推进并通过咽喉，以增
17、大口腔吞咽压，减少食物的残留（5）低头吞咽n尽量做颈部前屈的姿势，对于咽期吞咽障碍的老年患者是较好的选择，扩大会厌谷的空间，并使会厌向后移位，以避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道，还能收窄气管入口，并可使咽后壁后移，食物尽量离开气管入口处脑卒中急性期开始进食的条件脑卒中急性期开始进食的条件n意识水平较好，能主动配合n没有重度的心肺合并症及消化器官合并症，全身状况较稳定。n脑卒中已稳定。n饮水试验（3mL）存在吞咽反射。n存在随意性或反射性的咳嗽n舌部的活动较好摄食吞咽障碍的综合训练n有摄食吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、康复护师、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果
