1、 患者，男，62岁 主诉：间断心前区不适1年余。既往史：2013年12月因“双侧颈动脉狭窄”行颈动脉支架置入术。危险因素：“高脂血症”10余年，现服用阿托伐他汀。主诉及病史入院查体：无明显阳性体征辅助检查：血生化：CHOL 4.15mmol/L，TG 2.63mmol/L，HDL 0.84mmol/L，LDL 2.25mmol/L 心电图：V3-5 T波倒置 UCG：符合部分心肌缺血心脏改变，左室室壁运动不协调，以左室下壁基底部为著。收缩功能正常，EF 54%。入院查体及辅助检查诊疗经过1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛2、高脂血症3、双下肢动脉硬化并多发斑块4、双侧颈动脉支架成形术
2、后 初步诊断阿司匹林肠溶片（H）100mg qd氯吡格雷（H）75mg qd地西泮 2.5mg qn曲美他嗪（H）20mg tid阿托伐他汀（H）40mg qd单硝酸异山梨酯缓释片（H）30mg qd硝酸异山梨酯注射液（H）30mg 入250ml NS VD qd 药物治疗冠脉造影提示：冠脉整体僵硬，病变弥漫；右冠扭曲钙化，近段呈90度弯曲，中段可见约90%重度狭窄病变，后降支可见约70%弥漫性狭窄，左室后侧支中段70%弥漫性狭窄。冠脉造影-术前造影提示：冠脉整体僵硬，病变弥漫；右冠扭曲钙化，近段呈90度弯曲冠脉造影-术前左主干无狭窄；前降支全程可见弥漫性中度狭窄病变，程度约50%-60%；回
3、旋支全程可见弥漫性中度狭窄病变，程度约50%-60%。冠脉造影-术前介入治疗指引导管：JR4.0；Runthrough Floppy导丝送至远段；2.0/15Pioneer球囊预扩，拟送入3.5/18mmResolute支架-无法通过。支架无法通过近段弯曲部位，下一步采取策略？A.送入强支撑导丝，或双导丝支撑B.换用强支撑指引导管C.小球囊边支锚定D.5in 6子母导管互动投票-1介入治疗-手术过程硝酸甘油推注解痉，BHW强支撑，采用双导丝支撑，JR4.0指引导管换为6FAL0.75指引导管，2.0/15mm球囊反复预扩，指引导管、导丝配合仍无法推进支架。拟改用5 in 6子母导管方法送入支架
4、，但此时Guiding深插，支架无法后撤。支架脱载于右冠近段！右冠支架脱载于近段，下一步采取策略？A.双导丝缠绕技术取出支架B.小球囊技术取出支架C.圈套器取出支架D.送入另一支架挤压释放E.原位扩张释放互动投票-2采用双导丝缠绕技术，送入另1根SOFT导丝，与Runthrough导丝反复缠绕，未能成功取出支架；沿导丝送入1.0/15mm Invotec小球囊通过支架中心，10atm扩张球囊，后拽球囊，仍然未能取出支架。介入治疗-手术过程采用双导丝缠绕技术，送入另1根SOFT导丝，与Runthrough导丝反复缠绕，未能成功取出支架；沿导丝送入1.0/15mm Invotec小球囊通过支架中心
5、，10atm扩张球囊，后拽球囊，仍然未能取出支架。介入治疗-手术过程考虑到近段支架3.5/18mm resolute位置合适，决定原位释放。沿导丝送入1.0/10mm Invotec球囊至支架内扩张，后送入原支架球囊至支架内由远至近扩张释放支架。介入治疗-手术过程顺利释放近段支架，造影提示支架远端痉挛，右冠中段病变无变化。介入治疗-手术过程右冠原脱载支架顺利释放后，下一步策略？A.担心远段支架通过困难，结束B.直接送入远段支架C.双导丝增加支撑，继续置入远段支架D.5 in 6子母导管送入远段支架互动投票-3介入治疗-手术过程采用双导丝支撑，经第1个支架内送入3.0/24mm Resolute
6、支架，采用Stent-Boost技术定位支架与前支架串联。支架成功释放后，送入3.5/15mm Sprinter NC球囊于支架近段高压后扩张，复行造影，结果满意。介入治疗-手术过程术后治疗阿司匹林肠溶片 100mg qd氯吡格雷 75mg qd单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd阿托伐他汀 40mg qd曲美他嗪 20mg tid阿卡波糖 50mg tid低分子肝素 6000u q12h（3天）术后测血栓弹力图提示AA抑制率90%，ADP抑制率为68%。术后病情变化1.介入器械崁顿于冠脉内是一种很少见但却在技术上颇具挑战性的并发症，潜在的不利后果不仅是嵌顿器械本身造成的，也可能是回撤过程中的
7、操作造成的。2.支架丢失容易发生在弯曲部位的严重钙化病变中，或是近段明显成角的病变，或是在试图将支架送往远段时。推送一般不会脱载，大多发生在回撤过程中。3.先考虑回收，保证导丝位于回撤的支架内是成功回撤的关键。原则为：1）不要失去导丝在远段血管中的位置；2）避免连续使用和强行拉扯嵌顿的器械，这个动作只能使器械卡的更紧；3）将器械安全送至髂总动脉。讨论：支架脱载如何合理处置？术后病情变化4.常用回收技术1）小球囊技术：1.251.5mm球囊；2）双导丝技术：在支架周围或第1根导丝远段的位置扭曲第2根导丝，要求将第2根导丝通过脱载支架的钢梁，或者单纯把第2根导丝放在支架的远端（效果较差）。重要提示为，第2根导丝千万不能径直通过丢失支架的中央管腔。支架被缠在一起的导丝固定起来的标志是当两根导丝撤出时，指引导管深插到冠脉口内。3）圈套技术。5.支架脱载的处理取决于患者的临床情况、术者的经验及导管室的回收装置，于冠脉内释放或挤压支架或许是一种安全的解决办法。讨论：支架脱载如何合理处置？
