1、M e d i c a l c a s e r e p o r t汇报人：XXXX 汇报时间：20XX一 般 资 料1 1诊 疗 经 过2 2护 理 问 题3 3护 理 措 施4 4护 理 体 会5 5一般资料一般资料患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。姓名：小XX性别：女年龄：XX岁主管医生：XXX责任护士：XXX诊断：脑出血破入脑室、高血压3级既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家
2、族性遗传病史。既往史一般资料自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月24日13：00为求进一步诊治由急诊平车收入我科。9月28日患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。现病史一般资料 查体T36.3 P120次/分 R2
3、5次/分Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形。甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。一般资料嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），X向 侧凝视，未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（+），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体一般资料心肌酶：CK 253u/L，CK-MB 43u/L，T
4、NT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-1137.7%，血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*109/L，通知医生遵嘱给予对症处理。一般资料是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相
5、关。脑出血（cerebral hemorrhage）脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。一般资料运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹
6、）。头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。诊疗经过诊疗经过1.继续脱水减轻脑水肿；2.蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血；3.左卡尼汀2g Q12H静脉注射保护心脏；4.氨溴索静点化痰5.等对症治疗；6.因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；7.给予尿毒清鼻饲保护肾功能。护理问题护理问题肢体废用综合征与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关。有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关。有皮肤完整性受损的危险与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。潜在并发症肺感染
7、、肺栓塞。护理措施护理措施肢体废用综合征l Q2h进行翻身拍背。l 脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。l 压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液循环。l 保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。评价：四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。沟通障碍l 病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。l 鼓励和引导患者发声说话。l 给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。护理措施有感染的危险l 严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。l 深静脉穿刺部位定期进行换药。l 实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。l 激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。评价：患者
8、未发生感染。维持皮肤完整性l 护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。l 协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。l 加床挡，防止坠落。评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。护理措施有感染的危险l 头部抬高15到30度，减少不必要搬动。l 遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。评价：患者未发生脑栓塞。防止肺感染l 保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。l 低频振荡排痰，促进咳痰。评价：患者未发生肺部感染。护理体会护理体会高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。密切观察患者生命体征及二便情况。M e d i c a l c a s e r e p o r t汇报人：XXXX 汇报时间：20XX
