1、 2014中国慢性心力衰竭中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南心脏结构或功能的异心脏结构或功能的异常常心室充盈或射血心室充盈或射血能力受损能力受损症状症状:呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征:肺部湿啰音肺部湿啰音颈静脉压力升高颈静脉压力升高水肿水肿引起心衰的原发病：引起心衰的原发病：冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜风湿性心瓣膜 左心衰、右心衰和全心衰 射血分数降低性心衰（HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰（HF-PEF）舒张性 急性和慢性心衰心力衰竭的病理生理RAAS交感神经心肌死亡心肌心肌病理性病理性重构重构心室重构心室重构向心性肥大离心性肥大症状与体征症状 体征气短
2、 颈静脉充盈 端坐呼吸 心脏奔马律夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音咳嗽 肝脏肿大乏力 肝颈静脉回流征阳性夜尿 腹水纳差 周围水肿 急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克晕厥晕厥心跳骤停心跳骤停 心脏停搏：心脏停搏：4s一过性黑朦一过性黑朦 5-10s晕厥晕厥15s抽搐（阿斯）抽搐（阿斯）慢性心衰发生发展的各阶段重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（
3、临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者 心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重 高血压、主动脉瓣狭窄、
4、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢血、甲亢十大诱发因素十大诱发因素感染：感染：十大诱发因素十大诱发因素 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等、甲亢心等十大诱发因素十大诱发因素 高血压十大诱发因
5、素十大诱发因素 过度体力活动十大诱发因素十大诱发因素 心律失常：心律失常：如心房纤颤、心动过速等如心房纤颤、心动过速等十大诱发因素十大诱发因素 妊娠分娩十大诱发因素十大诱发因素 摄入钠盐过多摄入钠盐过多十大诱发因素十大诱发因素 输液过多、过快输液过多、过快十大诱发因素十大诱发因素 电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调十大诱发因素十大诱发因素 治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当如何诊治？心衰的诊断及病情评估完整的查体查体评估结构结构异常或心衰病因异常或心衰病因的首要步骤物理检查物理检查实验室检查实验室检查病史病史 心功能分级及客观评价心功能分
6、级及客观评价NYHANYHA分分级级功能状态功能状态客观评价客观评价I I体力活动体力活动不受限制不受限制。一般体力活动不引起。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 IIII体力活动体力活动轻度受限轻度受限。休息无症状，一般体。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 IIIIII体力活动体力活动明显受限明显受限。休息无症
7、状，轻微活。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IVIV不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动。休息亦有症状，。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m超声超声心动心动图图心电心电图图血常规，血常规，生化，生化，甲功等甲功等胸片胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁心脏核磁冠脉
8、造影冠脉造影心肌核心肌核素素,PET负荷超声、负荷超声、食道超声食道超声心肌活检心肌活检 脑钠肽前体（脑钠肽前体（NTproBNP）BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88 心衰治疗后，NT-proB
9、NP200pg/ml，预后好心衰的程度判断心衰的程度判断心衰的程度判断心衰的程度判断脑钠肽前体（脑钠肽前体（NTproBNP）：年龄与急性心衰的参考值：小于50岁450ng/L，50-75岁900 ng/L，大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。急急性性心衰的排除标准：心衰的排除标准：BNP BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性慢性心衰的排除标准：心衰的排除标准：BNP BNP 35 pg/ml35 p
10、g/ml NT-proBNP NT-proBNP 125125pg/mlpg/ml 心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗一针对病因的治疗以及去除诱发因素一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重二监测体重三调整生活方式三调整生活方式 四心理和精神治疗四心理和精神治疗 五五.氧气治疗氧气治疗心衰的治疗心衰的治疗药物治疗药物治疗心衰治疗决策的改变过去认为：过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，需用生物学来改善。治疗治疗概念概念转变：转变：治疗方案：治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管 ACEI利尿剂阻滞剂 地高
11、辛（经典心衰常规）转变为转变为（新的治疗常规）一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I类，类，A A级）级）2 2、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）ACEIACEI和和-受体阻滞剂联用有协同作用受体阻滞剂联用有协同作用“黄金黄金搭档搭档”二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（利尿剂（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级)3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(
12、IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)4 4、其他药物、其他药物心衰药物治疗新方案心衰药物治疗新方案HF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARBHF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARBHF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗 受体阻断剂受体阻断剂-阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂HF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂、利尿剂、ACEIACEI抑制剂抑制剂好比减轻货车
13、上的货物好比减轻货车上的货物地高辛地高辛就像放在毛驴前面的就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力萝卜，吸引毛驴跑的卖力选择性特异性心脏起搏电流选择性特异性心脏起搏电流(If)抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征其他药物治疗其他药物治疗血管扩张剂血管扩张剂中药治疗中药治疗能量代谢药物能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物他汀类药物钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA-IVNYHA-I
14、V级）处理流程级）处理流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(或或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级，级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂仍仍NYHA-级级LVEF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA-级级LVEF45%地高辛地高辛 射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理-控制心室率控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：永久性心房颤动：单药治疗：首选受体阻
15、滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级）联合种药物治疗：如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级）受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器（b类，C级）二、急性心衰患者二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药
16、，特别是EF40%的患者（类，A级）心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗器械辅助循环装置：器械辅助循环装置：只只是一种过渡治疗方案。主动脉内气囊反搏泵（IABP）：主要用于难治性心衰、难治性心绞痛、心源性休克、心梗并发泵衰竭、高危病人心脏介入（低血压、心功能不全、左主干、三支病变或左室功能减退冠脉搭桥前预防性使用IABP）。左主干阻塞70%的搭桥术、心脏移植。现代人工左室辅助装置（人工心脏）：主要用重症心衰、暴发性心肌炎、急诊心脏复苏、等待心脏移植者、心脏手术等。心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗手术二尖瓣缩小修补术手术二尖瓣缩小修补术心衰常伴有继发性二闭，故给予二尖
17、瓣修复术。术后能产生较好的心室重构、心脏缩小和射血分数增加。这被称为自主性左室缩小疗法。心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗 双室起搏双室起搏(双心室再同步化治疗)-CRT、CRT+ICD指征：12345 12QRS宽120ms 34心功能34级 35射血分数35%55左室舒张内径55 药物治疗效果不好，仍有症状者无论是缺血性心脏病（如冠心病等）无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、或特发性扩张性心肌病、房颤病人房颤病人均可。均可。最好含有最好含有 ICD-防止猝死防止猝死 心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗CRTCRT治疗心衰的机理治疗心衰的机理1.1.中重度心衰患者大部分存在
18、心脏电传导中重度心衰患者大部分存在心脏电传导-机械收缩方面的不同机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约步。心电图检查发现，约50%50%70%70%的中重度心衰患者存在不同的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治一步加重心脏损害。研究发
19、现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗治疗(CRT)(CRT)就是由此产生的装置。就是由此产生的装置。2.2.心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房律跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室之间的不同步
20、关系，心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗我国的我国的CRTCRT及及CRT-DCRT-D适应症适应症类适应症：类适应症：同时满足以下条件：同时满足以下条件：1 1 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 2 2 充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHANYHA心功能心功能 分级仍在分级仍在级或不必卧床的级或不必卧床的级级 3 3 窦性心律窦性心律 4 4 左心室射血分数左心室射血分数35%35%5 5 左心室舒张末期内径左心室舒张末期内径55mm55mm 6
21、 QRS 6 QRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步 有过有过MIMI或者高危室性心律失常患者建议植或者高危室性心律失常患者建议植 入入CRT-DCRT-D心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗 基因治疗基因治疗：未来的希望 三大方法：三大方法：直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）直接心肌注射（最佳）冠脉内注射（导管）心包层注射心包层注射机制：机制：1.注入正常功能的基因来取代损害的基因，改变心肌细胞生长过程，恢复正常功能。注入ATP酶基因可增强心肌收缩力。2.基因治疗以刺激血管生成，用来治疗缺血性心衰将来是可行的。如注入血管内皮生长因子可新生血管。存在问题：存
22、在问题：在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制？在控制细胞生长中一些问题还没解决，如过度生长怎么抑制？心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗 细胞移植治疗干细胞移植细胞移植治疗干细胞移植1.冠脉造影后确定坏死心肌部位2.取骨髓干细胞3.导管垮入主动脉瓣从心内膜直接注射到坏死 心肌内，数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞 心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗心脏移植心脏移植人类心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有56万例 治疗目标治疗目标 改善症状改善症状:防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗推荐药物治疗 ARB/ACEI ARB/ACEI 受体拮抗剂受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）
