1、“羟”“右”联盟微笑呼吸2小酌怡情，大饮伤身每天喝2斤白酒，六旬老人脖子比腰粗就像“绿巨人”3基本资料患者男，67岁，73kg，因气促，呼吸困难入院，ASAIII级入院诊断：马德龙病：颈部巨大肿物拟施手术：颈部巨大肿块切除术4术前访视及体格检查123气道评估：不能平躺，半坐卧位，张口3指，Mallampati III级，牙齿完整；甲颏间距6cm，颈部后仰受限，电子喉镜示声门上隆起，声门上狭窄，双侧声带外展不能；重度鼾症生命体征：T 36.6，P 84次/分，R 18次/分，BP 145/82mmHg，SpO2 95%肺部听诊：双肺呼吸音粗，未有明显干湿啰音5既往史010203有吸烟史10年，已
2、戒30年饮酒50年，平均10两日，酒精性肝病，胃溃疡高血压病史5年，规律服用依那普利04糖耐量异常6术前检查与检验1234CT示声门上狭窄，最狭窄处约5mm肝功能：高胆固醇血症，高脂血症，酒精性肝病；肾功能基本正常；血常规，凝血功能，电解质无异常。肺功能中度限制性通气功能障碍，重度阻塞性通气功能障碍。血气分析PO2 71mmHg动态心电图频发室早，ST段下移。心脏彩超左房增大，左室壁运动欠协调，左室舒张功能减退，EF58%。CT示冠状动脉内条形及斑点状钙化，冠状动脉粥样硬化形成。7多学科会诊患者冠心病不排，不能耐受运动平板试验，建议完善冠脉CTA及冠脉造影，维持术中血流动力学稳定COPD，抗感
3、染，布地奈德+沙丁胺醇异丙托溴胺吸入雾化治疗，呼吸锻炼戒酒，护肝治疗困难气道，做好困难气道相关准备，做好与患者的沟通工作，及时监测生命体征，维持术中循环稳定，术后止痛药合理应用心内科呼吸内科肝病内科麻醉科8面临的挑战心血管系统怎样避免心脏的过度应激？术后镇痛术后带管回病房，怎样使患者更耐受，减轻疼痛？麻醉方式的选择全身麻醉怎样插管？选择什么药物？呼吸系统维持血氧和二氧化碳分压，术后呼吸功能锻炼9麻醉方式羟考酮+右美托咪定术后PCIA全身麻醉羟考酮1234、受体的双重激动剂、镇痛效果强受体的双重激动剂、镇痛效果强起效迅速（起效迅速（2-3 min）、作用时间持久（）、作用时间持久（4 h）不导致
4、组胺释放，血流动力学稳定不导致组胺释放，血流动力学稳定无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用5恶心呕吐发生率低，镇静评分低，耐受性良好恶心呕吐发生率低，镇静评分低，耐受性良好镇静催眠，可唤醒，无呼吸抑制镇痛抗交感兴奋，抑制应激反应预防寒战和术后躁动右美托咪定（右美托咪定（2-2-肾上腺素能受体激动剂）肾上腺素能受体激动剂）12清醒插管沟通解释干燥扩张主题化镇静时间管理成功插管13解释（术前沟通）0102术前一天及手术当天充分沟通，消除恐惧，建立信任入室BP 173/81 mmHg,HR 90bpm，RR19次/min，SpO2 95%14入室准备010203干燥：长托宁0.5mg，甲强龙40mg，1%利
5、多卡因50mg（室早）扩张：0.3%肾上腺素+2%利多卡因滴鼻，2%利多卡因舌根及咽喉壁表麻镇静：右美0.5ugkg+羟考酮8mg（10min）04时间管理：插管前准备用时30min，药物充分作用时间15入室入室20min插管时生命体征16麻醉诱导咪达唑仑3mg丙泊酚60mg舒芬太尼20ug顺式阿曲库铵14mg17麻醉维持010203右美托咪定0.2ugkg h七氟烷1%丙泊酚200mg h04顺式阿曲库铵4mg h05舒芬太尼间断追加，总量50ug18麻醉苏醒手术用时6h，手术结束前30min给予羟考酮0.1mgkg；术毕5min患者恢复自主呼吸；10min患者意识恢复，VAS评分0分；30min后带管回病房20术后PCIA21术后随访术后术后8h术后术后24h术后术后48h静息（VAS）001咳嗽（VAS）111ramsay222恶心呕吐无无无术后10h拔除气管导管22手术室麻醉小花围术期医生
