1、复杂近端瘤颈复杂近端瘤颈 AAAAAA 的的腔内治疗体会腔内治疗体会复复 杂近端杂近端 瘤颈瘤颈 细瘤颈细瘤颈-直径小于直径小于 18mm18mm 粗瘤颈粗瘤颈-直径大于直径大于 32mm32mm 短瘤颈短瘤颈-长度小于长度小于 15mm15mm 扭扭 曲瘤颈曲瘤颈 瘤体纵轴与瘤颈纵轴角度瘤体纵轴与瘤颈纵轴角度大于大于 6060 度度-a-a 角角 瘤颈纵轴与肾上主动脉纵瘤颈纵轴与肾上主动脉纵轴角度大于轴角度大于 4545 度度-b-b 角角细瘤颈细瘤颈-AUI术后术后 3 3 月月近端瘤颈直径近端瘤颈直径 18mm 且扭曲且扭曲手术前后手术前后粗瘤颈粗瘤颈-Docking-Docking 技
2、术技术失误-改变方案7 天后复查复查复查短短 瘤瘤 颈颈-烟烟 囱囱 技术技术 问题问题 内内 漏和烟囱漏和烟囱 支架闭塞支架闭塞CHEVAR 后 a 型内漏开窗技术开窗技术 优势优势 锚定区延长到正常血管壁，减少远期复发率锚定区延长到正常血管壁，减少远期复发率 与与 CHEVAR 相比，不需要和烟囱支架并行，减少了其相比，不需要和烟囱支架并行，减少了其造成内漏或烟囱支架闭塞的几率造成内漏或烟囱支架闭塞的几率 与分支支架技术相比，不需要瘤颈处太多的空间（后与分支支架技术相比，不需要瘤颈处太多的空间（后者更多地适用于者更多地适用于 TAAA）困难困难 技术难度高技术难度高 无合法器材无合法器材短
3、瘤颈短瘤颈-开窗支架开窗支架6 months later6 months later短瘤颈短瘤颈-开窗支架开窗支架短瘤颈短瘤颈-开窗支架（开窗支架（on table)术中定位术中定位导导 丝选丝选 入入 开窗开窗 及及 球扩球扩 支支 架释架释 放放远端支架释放及最后造影远端支架释放及最后造影问题与体会问题与体会 肾动脉预置导丝以备开窗失败改成烟囱技肾动脉预置导丝以备开窗失败改成烟囱技术术 开窗主体的半释放机制保证了支架的可调开窗主体的半释放机制保证了支架的可调整性整性 自肱动脉入路超选肾动脉与定制支架不同自肱动脉入路超选肾动脉与定制支架不同 本例开窗主体支架采用了腹主本例开窗主体支架采用了腹
4、主 CUFF（长度（长度51mm)，80mm 长度效果更好（重叠区域更长度效果更好（重叠区域更长，内漏机会更小。长，内漏机会更小。远端主体选择没有裸段的戈尔主体可能锚远端主体选择没有裸段的戈尔主体可能锚定更理想定更理想 也可直接用主体开窗也可直接用主体开窗 男性，男性，53 岁，剧烈腰背部疼痛，激素治疗后缓解岁，剧烈腰背部疼痛，激素治疗后缓解 左肾癌术后左肾癌术后 13 年、肾功能不全年、肾功能不全 PETCT 及核磁排除肿瘤复发及转移及核磁排除肿瘤复发及转移病例病例 3 戈尔戈尔 C3 台上开窗台上开窗支架支架术前术前 CTA术中开窗术中开窗术前造影术前造影术中过程术中过程最后造影最后造影问
5、题与体会问题与体会 C3 支架具备可调控的后释放装置支架具备可调控的后释放装置 预置导丝可减少术中操作的难度预置导丝可减少术中操作的难度 约束鞘为硬塑，弹性较差，可采用戈尔长约束鞘为硬塑，弹性较差，可采用戈尔长鞘鞘 戈尔支架的钢丝密度较大，开窗位置要严戈尔支架的钢丝密度较大，开窗位置要严密计算密计算 由股动脉入路超选，支架主体低于肾动脉由股动脉入路超选，支架主体低于肾动脉部分打开更方便。由肱动脉入路超选，支部分打开更方便。由肱动脉入路超选，支架高于肾动脉部分打开更方便架高于肾动脉部分打开更方便扭曲近端瘤颈扭曲近端瘤颈 AAA 定义定义 瘤体纵轴与瘤颈纵轴角度大于瘤体纵轴与瘤颈纵轴角度大于 60
6、60 度度-a-a角角 瘤颈纵轴与肾上主动脉纵轴角度大于瘤颈纵轴与肾上主动脉纵轴角度大于4545 度度-b-b 角角 超超 腔腔 内内 治治 疗适应疗适应 症症 手手 术术 对高龄、严重合并症、全身情况不佳对高龄、严重合并症、全身情况不佳无法耐受开腹手术的患者仍需尝试无法耐受开腹手术的患者仍需尝试 扭曲瘤颈行扭曲瘤颈行 EVAREVAR 治疗的可能问题治疗的可能问题 支架输送困难支架输送困难 近端近端型内漏型内漏 远期支架移位远期支架移位b 角a 角腹腹 主动脉主动脉 瘤体形瘤体形 态动态态动态 变化变化瘤体增大后导致血流动力学的变化，瘤体进一步变大，瘤颈也越来越弯曲瘤体增大后导致血流动力学的
7、变化，瘤体进一步变大，瘤颈也越来越弯曲27腹腹 主动脉主动脉 瘤血管瘤血管 腔内修腔内修 复的目复的目 标标1.1.隔绝瘤腔防止腹主动脉瘤破裂隔绝瘤腔防止腹主动脉瘤破裂2.2.防止瘤腔内血栓脱落造成栓塞事件防止瘤腔内血栓脱落造成栓塞事件3.3.完成完成“血管重塑血管重塑”恢复恢复 正常血流正常血流 动力学动力学-支架矫直肾下腹主动脉支架矫直肾下腹主动脉-瘤体逐渐缩小瘤体逐渐缩小-髂支顺行髂动脉生理弯曲髂支顺行髂动脉生理弯曲28径径 向支撑力向支撑力“矫直矫直”瘤颈瘤颈-“重塑重塑”病变瘤颈病变瘤颈-阻止瘤颈进一步弯曲阻止瘤颈进一步弯曲 更更 强强 贴贴 附附 力力-防止防止 I I 型内漏型内
8、漏-防止支架移位防止支架移位顺顺 应性应性 顺应血管弯曲顺应血管弯曲 更大更大 贴附贴附 面积面积-防防 止止 I I 型型 内漏内漏29腹主主体支架设计：腹主主体支架设计：“硬硬”VSVS“软软”不同支架对近端瘤颈的不同支架对近端瘤颈的“重塑重塑”1.30Jasper W.van Keulen,Tips and techniques for optimal stent graft placement inangulated aneurysm necks,JVS,2010;52:1081-631“硬硬”：径向支撑力强：径向支撑力强-“软软”：顺应性好：顺应性好“重塑重塑”近端瘤颈：如何考量主体
9、支架近端瘤颈：如何考量主体支架?重重 塑瘤颈塑瘤颈：改善：改善 血流动血流动 力学是力学是 否否需需 要要 作作 为为 首要首要 因因 素素？32如果支架如果支架“无力无力”重塑近端瘤颈重塑近端瘤颈：近端瘤颈将越来越弯曲，瘤体将进一步增长，而支架无法相应延长近端瘤颈将越来越弯曲，瘤体将进一步增长，而支架无法相应延长支架移位支架移位I I 型内漏型内漏IIIIII 型内漏型内漏33病例病例 1 手术前后对照手术前后对照病例病例 2病例病例 3 瘤颈直径约瘤颈直径约19mm、瘤颈约、瘤颈约20mm 瘤颈扭曲角度瘤颈扭曲角度 a角角 90 度、度、b 角角 50度度 美敦力美敦力 23-13-170
10、mm 髂支髂支 16-20-120mm术前术后对比术前术后对比 左肾动脉内置左肾动脉内置入入 7*30mm 裸支裸支架一枚架一枚 25-45mmCUFF一枚一枚病例病例 4 4 近端瘤颈直近端瘤颈直径约径约 27mm，长度长度 40mm 瘤颈扭曲角瘤颈扭曲角度度 a 角角 90 度、度、b 角角 50 度度 美敦力公司近端直径美敦力公司近端直径 32-16-170mm 髂支髂支 16-95mm、16-120mm、16-95mm小结小结 复杂近端瘤颈复杂近端瘤颈 AAAAAA 在具备适宜的器材条件下也在具备适宜的器材条件下也可进行腔内治疗可进行腔内治疗 新器材的应用是新器材的应用是 EVAREVAR 适应症不断扩大的关键适应症不断扩大的关键 外科手术技术是外科手术技术是 EVAREVAR 治疗的保驾护航手段治疗的保驾护航手段
