1、EVERA ICD 二级预防二例案例一：患者信息 患者-女，57岁 病史-患者10月前无明显诱因下突发心悸，入院1天前因室速（室速（HRHR：200bpm200bpm）两次）两次，伴血流动力学改变，给予电复律恢复窦性心律，心悸、胸闷、头晕症状缓解。诊断-心超示室间隔增厚，LVEFLVEF：59%59%。入院后反复查心电图、动态心电图均未见室早及室速。血常规、肝肾功能、心肌酶谱未见异常，血钾：3.23mmol/L。由于患者室速发作时未见意识丧失，入院行电生理检查，欲行电生理消融术。心电图：患者信息电生理检查：RVA S1S1刺激 300ms 文氏阻滞。CS 7-8 S1S1刺激 280ms 文氏
2、阻滞。CS 7-8 S1S2S3 刺激 450/280/220ms可见跳跃。未诱发 心动过速。CS 7-8 S1S2S3刺激 450/280/200ms见回波（左图）未诱发心动过速。高位右房，右室流出道反复S1S1及S1S2刺激均未诱发心动过速。再次于右室心尖部行S1S2刺激 450/210ms诱发出室性心动过速。图形与之前发作的图形相类似。（左图）讨论 多见于右室流出道，故心尖部诱发未必是病灶部位。患者24小时心电图及12导联心电图均未见室早及室速。术中室性心动过速无法诱发，难以通过激动标测及起博标测定位。而高密度基质标测消融DP、LP等电位在该患者（非器质性心脏病）是否能行之有效（百分之百
3、）目前还是有其不确定性。考虑到患者已有2次室速发作，故最终决定植入ICD。讨论 符合2012 ACCF/AHA/HRS指南以及2016年ESC指南，属于ICD二级预防 IA类适应证。射频消融效果不佳，建议植入双腔ICD。考虑以下几点因素，推荐植入Evera S DR1.二级预防VT/VF再发生率更高，需要尽最大可能减少误电击；2.患者比较年轻，尽量选择寿命较长的Device；3.流线形外形减少感染发生率。全新电池电容技术延长装置寿命：单腔理论年限11年 双腔理论年限10年*Smart Shork功能组合减少不必要和不巧当电击：一年内无不恰当电击98.5%*流线外形减少30%装置对皮肤的压力*R
4、A1.5V;RV2.0V;5%Vpacing,无事件*Auricchio,et al.Heart Rhythm.2015 in press.植入器械简述SmartShock 功能组合-6个特有的减少电击的算法RV电极导线完整性组合 电极导线噪音识别和报警 电极导线完整性报警提高SVT识别 PR Logic+Wavelet 双腔和三腔装置 SVT limit nominally in the VF zone减少T波过感知引起的电击 T波识别 减少非持续性VT的电击 Confirmation+Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrogr
5、ams in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.Fewer Shocks.Greater Living.植入器械简述患者二级预防进行了DFT测试，25J成功转复1J T-shock25J除颤术中情况术中影像起搏部分全自动、除颤部分按默认参数工作无需特殊设置。寿命预估11年,无事件.术后1月半随访 8月10日因不适再次来医院随访，发现患者有3次VT事件：事件#4 8月2日22:40，患者自诉感胸闷不适 基础为窦性心律，突发300 320ms的VT，诊断成立后通过1阵ATP治疗成功中止识别、治疗区间的优化 由于ATP治疗
6、均有效，因此VT区（162207bpm）治疗方案为Burst、Ramp、Ramp+各3阵，后面放电能量从较低的10J开始（10J、15J、30J），减少放电的次数和能量。VF区识别提高至207bpm（默认值188bpm），打开ATP During Charging。SVT鉴别打开（PR logic、Wavelet波形鉴别、T波识别等）术后4个月随访 患者11月3日因胸闷再次来医院随访。读取ICD后：起搏三大参数均正常 电量：10.8 years VT：35次（8.2511.3），ATPATP均有效均有效VT事件列表事件均为稳定性VT诊断VT成立ATP有效讨论 本例患者12导联心电图及24小时心
7、电图均未见室早、室速。术中也不能稳定诱发室速，明确定位，故即使行基质标测也无法百分百保证消融成功，考虑到患者已有2次室速发作且伴血流动力学改变，故最终选择植入双腔ICD进行治疗。该患者用药后随访显示该患者在40多天内发过3次VT，均ATP治疗成功。目前药物治疗：美托洛尔缓释片 95mg qd po。案例二：患者信息 患者-女，70岁 主诉-患者2月前反复晕厥发作，入院1天前再发晕厥。病史-患者一年前突发头晕黑矇，伴恶心呕吐出冷汗，意识丧失，2分钟后恢复；当地医院检查心率200次/分，心电图示室性心动过速。此次入院前1天再次出现头晕不适，出现晕倒。心超-左室扩大，二尖瓣反流（轻度），LVEF：3
8、2%。冠脉CT（-）。诊断-扩张型心肌病，心律失常，阵发性室性心动过速，心衰，心功能III级，频发室早。术前心电图患者信息 符合2012 ACCF/AHA/HRS指南以及2016年ESC指南，属于ICD二级预防 I A类适应证。考虑以下几点因素，推荐植入Evera S DR：1.二级预防VT/VF再发生率更高，需要尽最大可能减少不必要放电；2.患者瘦小，流线型外形减少皮肤张力，降低感染发生率；3.老年房颤发病率高，应加强室速与室上速的鉴别。由于患者体型偏小，植入6935单线圈除颤导线。讨论植入影像AP位LAO位参数设置 起搏全自动，诊断治疗部分常规设置；MVP可以减少右心室起搏；增加FVT区间，因为患者之前的室性心律失常均为规则VT，减少不必要放电。小结 两例患者均为二级预防。第一例患者植入后40天即识别到数次VT并治疗成功转复，ICD植入十分及时恰当；第二例患者因在医院发作VT/VF，及时植入ICD。Evera ICD具有流线型、长寿命以及Smartshock等几大特点，对于偏瘦患者、远期更换以及智能电击会有更好的效果。
