肌无力诊疗思维的培养课件.ppt

1、肌无力诊疗思维的培养病情介绍患者张兵，32岁，男，个体，病案号954382.主诉;双上肢无力，麻木3月，加重一周。于2014年2月2号凌晨2时入院。1感觉和运动异常是周围性神经损害的体征，全身疾病均有可能导致。2 进一步除外各种原因引起的肌病 3 同时需要询问有无皮疹，紫癜，溃疡，性功能，发热，关节痛，口眼干燥，提示有无免疫，血液，内分泌系统问题。4 患者在外院治疗过，要详细询问检查，治疗及治疗的效果。病史结果 患者于3月前无明显诱因出现双下肢无力，麻木，由双足背及足底逐渐上升至膝关节水平，站立困难，步态不稳。2月前又出现双上肢麻木无力，均为远端不适。先后在外院行腰穿提示：脑脊液蛋白增高，诊断

2、为“格林-巴利综合征”，给予丙球及激素治疗，效果差。近期上述症状逐渐加重，遂求诊我院。发病以来，患者精神，睡眠差，饮食，大小便正常。体重有下降约10斤。既往体健，无 糖尿病及传染病史，无过敏史，家族中无类似疾病。无不良嗜好。体格及辅助检查 体温36.4度，脉搏80次/分 呼吸23次/分 血压129/81mmHg,慢性病容，神智清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，心率80次/分，腹软无压痛。四肢无畸形。双上肢近段肌力4级，远端3级；双下肢近段肌力3级，远端2级；未见共济失调及不自主运动。皮肤变黑，毛发正常，双下肢浮肿。泌汗及大小便功能正常。辅助检查：WBC 20.341

3、0 9/L、NEUT 88.6%RBC6.991012/L、PLT54410 9/L PO2 98.4mmHgPCO220.6mmHg PH7.369,K+4.1mmol/L,Na+133.66mmol/L,Cl+108.37mmol/L￥脑脊液检查：细胞数310 6/L，蛋白2120mg/L存在的问题神经-肌肉问题其他疾病并发症神经性1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG ）Lamber-Eaton肌无力综合征 神经肌肉接头和肌肉疾病分类 主要分两类 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良

4、症 强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病线粒体肌病或线粒体脑肌病2.肌肉疾病 （1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有 1)突触前膜突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上分布于皱褶上神经肌肉接头结构：

5、骨骼肌的解剖生理 图17-1 神经-肌肉接头突触结构示意图突触前膜病变 肉毒杆菌中毒 氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征)Ach释放障碍 Ach合成和释放减少 神经肌肉接头病变的机制（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍发病机制（2）突触间隙病变突触间隙病变-乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒 (3 3）突触后膜突触后膜AchRAchR病变病变 MG MG 产生产生AchRAchR自身抗体自身抗体 破坏了破坏了AchRAchR 美洲箭毒美洲箭毒 与与AchRAchR结合结合

6、 阻止了阻止了AchAch与与 受体的结合受体的结合 肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：(1)(1)肌细胞膜电位异常肌细胞膜电位异常(2)(2)能量代谢障碍能量代谢障碍 (3)(3)肌细胞结构病变肌细胞结构病变1.1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.2.肌无力：骨骼肌力量下降肌无力：骨骼肌力量下降3.3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等见于重症肌无力、线粒体肌病等4.4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大肌肉肥大

7、与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）临床症状 5.5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.6.肌肉强直：肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩 7.7.肌肉不自主运动：肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽缩、抽动动。临床症状 重症肌无力：主要由于神经重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上肌肉接头突触后膜上AChR受损受损引起。引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定位

8、：神经肌肉接头处传递功能障碍 定性：获得性自身免疫性疾病定性：获得性自身免疫性疾病 病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine acytylcholine receptor,AchRreceptor,AchR）受损引起）受损引起 临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重一一 重症肌无力重症肌无力 重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%80%患者有胸腺肥大，

9、患者有胸腺肥大，10%10%20%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切的患者有胸腺瘤。胸腺切除后除后70%70%患者的临床症状可得到改善或痊愈患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 病因及发病机制2.2.遗传因素遗传因素 遗传素质遗传素质 家族性家族性MGMG：与：与HLAHLA的密切关系的密切关系病因及发病机制2.诱因可诱发重症肌无力危象诱因可诱发重症肌无力危象 发病年龄 诱因 可发于任何年龄，但有以下特点:2040岁，女性较多4060岁，男性较多，胸腺瘤多见

10、1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现1.1.受累骨骼肌病态疲劳现象受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即重即“晨轻暮重晨轻暮重”2.2.受累肌的分布和表现受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现1）眼外肌（）眼外肌（首发症状首发症状）上睑下垂、斜视、复视上睑下垂、斜视、复视、眼球运动受限或固定眼球运动受限或固定 右眼睑下垂 重症肌无力 临床表现2）面部肌肉、口咽肌受累：）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续

11、咀嚼无力表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难临床表现 重症肌无力 3.3.重症肌无力危象（重症肌无力危象（是是主要死因主要死因）呼吸肌受累表现呼吸肌受累表现 咳嗽无力咳嗽无力 呼吸困难呼吸困难 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气心肌受累心肌受累 可出现突然死亡可出现突然死亡 诱发危象的因素诱发危象的因素 呼吸道感染，呼吸道感染

12、，手术（包括胸腺切除术）手术（包括胸腺切除术）精神紧张，精神紧张，全身疾病全身疾病约约1010的重症肌无力患者发生危象的重症肌无力患者发生危象临床表现 重症肌无力 4.4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱酯酶抑制剂治疗有效 是是MGMG的重要临床特征的重要临床特征 5.5.起病隐袭、病程波动起病隐袭、病程波动缓解与复发交替缓解与复发交替 晚期休息也不能完全恢复晚期休息也不能完全恢复 多数靠药物维持多数靠药物维持 少数可自然缓解少数可自然缓解临床表现重症肌无力 血、尿、脑脊液检查正常血、尿、脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常神经传导速度正常重复神经电刺激（重复神

13、经电刺激（RNES)具有确诊价值具有确诊价值 方法：方法：低频（低频（3 35Hz5Hz），高频），高频 (10Hz(10Hz以上以上)。应在停新斯的明应在停新斯的明1717小时后，否则易出现假阳性小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经尺神经、正中神经、副神经 阳性判断如下：阳性判断如下：辅助检查重症肌无力 结论：结论：9090的的MGMG患者第患者第5 5波波比第比第1 1波：波：（1 1）低频刺激时波幅衰减）低频刺激时波幅衰减10%10%以上（如右图）以上（如右图）（2 2）高频刺激时波幅衰减）高频刺激时波幅衰减30%30%以上以上 重复神经电

14、刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象 5HZ，腋神经辅助检查 重症肌无力 单纤维肌电图（单纤维肌电图（single fibre electromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。此病表现为间隔时间延长。AchR抗体滴度抗体滴度 对对MG的诊断有的诊断有特征性特征性意义意义85全身型血中全身型血中AchR抗体浓度明显升高抗体浓度明显升高眼肌型眼肌型 抗体滴度增高不明显抗体滴度增高不明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查 重症肌无力 胸腺胸腺CT、MRI、X线线 表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他检查：少数患

15、者下述检查出现阳性其他检查：少数患者下述检查出现阳性 甲状腺功能甲状腺功能 类风湿因子类风湿因子 抗核抗体抗核抗体 甲状腺抗体甲状腺抗体辅助检查 重症肌无力 二二 肌无力综合症肌无力综合症 肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）是后天性运动神经末梢的疾病，由于释放乙酰胆碱数量减少所致。典型病人是50-70岁男性，主诉肢体带状肌群无力，主要是上肢，而下肢、眼肌或延髓受累较轻或者未被累及，深部腱反射倾向于减弱或正常。此病可误诊为重症肌无力，它常伴有肿瘤，特别是小细胞肺癌，肌无力先于肿瘤症状出现 肌无力综合征有自身免疫的基础，致病的IgG抗体与突触前，主要负责释放乙酰胆碱的钙离子系统有交叉

16、反应。在有病的神经终板，乙酰胆碱含量和持乙酰胆碱酶活动度正常，说明乙酰胆碱的合成和集中是正常的，而缺陷是由于小囊泡释放受损，减少乙酰胆碱的释放量造成此疾病。由于在胆碱能自行调节部位的乙酰胆碱释放量减少，继发出现家族性自主神经功能异常，表现为嘴干，损伤眼肌，使眼球对不同距离的调节能力受损，排尿困难和便秘。病因及发病机制副肿瘤抗体与疾病抗体名称抗体名称肿瘤类型肿瘤类型靶组织或细胞靶组织或细胞疾病疾病Hu小细胞肺癌小细胞肺癌神经元核神经元核感觉性神经病、脑脊髓神经病感觉性神经病、脑脊髓神经病Yo妇科肿瘤妇科肿瘤Purkinje 细胞细胞小脑性共济失调、感觉或运动小脑性共济失调、感觉或运动神经病神经病

17、PCA-2小细胞肺癌小细胞肺癌Purkinje 细胞细胞边缘叶脑炎、边缘叶脑炎、LEMS、自主神自主神经病、运动神经病经病、运动神经病TrHodgkins 淋巴瘤淋巴瘤Purkinje 细胞细胞亚急性小脑共济失调亚急性小脑共济失调Ri乳腺癌乳腺癌神经元核神经元核眼阵挛眼阵挛amphiphysin乳腺癌及小细胞肺癌乳腺癌及小细胞肺癌脑脊髓神经根神经病脑脊髓神经根神经病CRMP周围神经周围神经周围神经病周围神经病检查方法：免疫组化、免疫印迹、ELISAn抗Yo:抗Purkinje 细胞抗体(APCA)n抗Hu：抗神经元核抗体(ANNA)n正常情况下血和脑脊液中一般无抗神经元抗体，在无神经系统表现的

18、肿瘤患者抗体滴度较低，而在伴有副肿瘤综合征的肿瘤患者抗体滴度较高。n80%以上的抗Hu抗体阳性患者有小细胞肺癌。n90%的抗Yo抗体阳性患者有妇科肿瘤，通常为卵巢癌或乳腺癌。nP/Q-型VGCC抗体阳性率在重症肌无力病人5，而Lambert-Eaton肌无力样综合征则高达95%，这有助于二者的鉴别。副肿瘤综合征副肿瘤综合征1.Lambert-Eaton 肌无力综合征肌无力综合征 MG Lambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位病变性质及部位 自身免疫病自身免疫病,突触后膜突触后膜 自身免疫病自身免疫病,累及胆碱能突触前膜累及胆碱能突触前膜 AChR病变导致病变导致NMJ传递障碍传递障

19、碍 电压依赖性钙通道电压依赖性钙通道 患者性别患者性别 女性居多女性居多 男性居多男性居多伴发疾病伴发疾病 其他自身免疫病其他自身免疫病 癌症癌症,如肺癌如肺癌 临床特点临床特点 眼外肌、延髓肌受累眼外肌、延髓肌受累,全身性全身性 四肢肌无力四肢肌无力 脑神经支配肌不受累脑神经支配肌不受累或轻或轻 骨骼肌骨骼肌 波动无力波动无力,活动后加重、活动后加重、休息后减轻休息后减轻,晨轻暮重晨轻暮重疲劳试验疲劳试验 (+)短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳Tensilon试验试验(+)可呈可呈(+),但不明显但不明显低频、高频重复电刺激低频、高频重复电刺激 波幅均降低

20、波幅均降低,低频时更明显低频时更明显 低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平 增高增高 不增高不增高鉴别诊断 重症肌无 力 2.肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒 有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪经损害和骨骼肌瘫痪。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性新斯的明试验或腾喜龙试验阴性 3.肌营养不良症肌营养不良症 症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效性，抗胆碱酯酶药治疗无效 4.延髓麻痹延髓

21、麻痹 因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力5.多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高鉴别诊断 主要有胸腺治疗和药物治疗主要有胸腺治疗和药物治疗 1 1、胸腺治疗、胸腺治疗(1)(1)胸腺切除胸腺切除 7070术后症状缓解或治愈术后症状缓解或治愈(2)(2)胸腺放射治疗胸腺放射治疗 深部深部60Co放射治疗放射治疗治疗 重症肌无力 2、药物治疗药物治疗(1)(1)胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 1）溴吡斯的明：成人每次口服）溴吡斯的明：成人每次口服60120mg，34次次/日。日。2）溴新斯的明：成人每次口服）溴新斯的明：成人每

22、次口服1530mg，34次次/日。日。毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗治疗 重症肌无力 (2)(2)肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（适于各型适于各型MGMG）1)1)：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：1.甲泼尼龙：1000mg静脉滴注qd 连用3-5日 地塞米松10-20mg静脉滴注qd 连用7-10日 泼尼松60-100mg隔日顿服,逐渐减量至5-15mg,长期维持1年以上2.泼尼松每天60-80mg，然后逐渐减量维持1年以上 冲击疗法治疗重症肌无

23、力 2）小剂量递增法泼尼松20mg隔日顿服 每周递增10mg 至隔日顿服6080mg 根据病情减量，维持数年 副作用：胃出血、血糖升高、库欣征、股骨头坏死、骨质疏松等治疗 重症肌无力 (3)免疫抑制剂免疫抑制剂 适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等 常用的主要药物有常用的主要药物有 1）环磷酰胺）环磷酰胺 2)硫唑嘌呤硫唑嘌呤 3)环孢素环孢素A(4)氨基糖

24、甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔禁用和慎用药物治疗 重症肌无力 血浆置换血浆置换 每次交换量为每次交换量为2000ml左右，每周左右，每周13次，连用次，连用38次。次。起效快，起效快，适用于重症适用于重症MGMG大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白 适应重症患者适应重症患者MGMG的辅助治疗的辅助治疗 用法：用法：0.4g/0.4g/（kgdkgd）。）。5 5日一疗程日一疗程 治疗 重症肌无力 分类分类肌无力危象肌无力危象胆碱能危象胆碱能危象反拗危象反拗

25、危象原因原因疾病发展或抗胆碱酯酶疾病发展或抗胆碱酯酶药量不足药量不足抗胆碱酯酶药物过量抗胆碱酯酶药物过量抗胆碱酯酶药物不抗胆碱酯酶药物不敏感敏感诊断诊断注射新斯的明、腾喜龙注射新斯的明、腾喜龙后症状减轻后症状减轻注射新斯的明、腾喜龙注射新斯的明、腾喜龙后症状加重后症状加重注射新斯的明、腾注射新斯的明、腾喜龙后无反应喜龙后无反应处理处理加大抗胆碱酯酶药剂量加大抗胆碱酯酶药剂量减少或停抗胆碱酯酶药减少或停抗胆碱酯酶药停止抗胆碱酯酶药停止抗胆碱酯酶药共同处理共同处理保持呼吸道通畅、抗生素控制肺部感染。经前述处理后症状加重时行保持呼吸道通畅、抗生素控制肺部感染。经前述处理后症状加重时行气管插管或气管切

26、开、应用人工呼吸器辅助呼吸。静脉用皮质类固醇气管插管或气管切开、应用人工呼吸器辅助呼吸。静脉用皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；采用血浆置换。激素或大剂量丙种球蛋白；采用血浆置换。危象的分类、原因、处理 治疗 重症肌无力 一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关代谢异常有关肌无力可持续数小时或数周，间歇期完全正常肌无力可持续数小时或数周，间歇期完全正常以低钾型者多见，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能以低钾型者多见，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病，为继发性周期性瘫痪衰竭和代谢性疾病，为继发性周期性瘫痪按

27、血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型 周期性瘫痪 概述三 周期性瘫痪 概述1、低钾型周期性瘫痪2、高钾型周期性瘫痪3、正常钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪常染色体显性遗传或散发常染色体显性遗传或散发我国以散发多见我国以散发多见临床特点：发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后症状能临床特点：发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后症状能迅速缓解迅速缓解为周期性瘫痪中最常见的类型为周期性瘫痪中最常见的类型 1、低钾型周期性瘫痪 概述1.1.致病基因主要位于致病基因主要位于1 1号染色体长臂号染色体长臂(1q31-32)(1q31-32)2.2.该基

28、因编码肌细胞二氢吡啶敏感的该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的L L型钙离子通道蛋白，型钙离子通道蛋白，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋收缩偶通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋收缩偶联联3.3.肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作4.4.诱发因素：注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖诱发因素：注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖病因及发病机制低钾型周期性瘫痪 5.5.发病机制，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有发病机制，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关关6.6.正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，能为正常情况下，钾离子

29、浓度在肌膜内高，肌膜外低，能为AchAch的去极化产生正常的反应的去极化产生正常的反应7.7.患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态，且很不稳定，电位患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态，且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传导障碍导障碍8.8.发作期间，受累肌肉对电刺激均不起反应，处于瘫痪状态发作期间，受累肌肉对电刺激均不起反应，处于瘫痪状态病因及发病机制低钾型周期性瘫痪 1 1见任何年龄，以见任何年龄，以20204040岁男性多见岁男性多见 诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺激诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺

30、激2 2.发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜睡、恶心等睡、恶心等3 3发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时4 4瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累临床症状 低钾型周期性瘫痪 5 5严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命6.6.发作持续时间：数小时至数日发作持续时间：数小时至数日 发作频率：数周或数月一次，发作间期一切

31、正常发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常7.7.伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但甲亢控制后，发作频率减少甲亢控制后，发作频率减少临床表现低钾型周期性瘫痪 发作期血清钾发作期血清钾3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L，心电图高血钾改变，心电图高血钾改变 2 2正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪 10 10岁前发病，常在夜间发作，肌无力持续时间更岁前发病，常在夜间发作，肌无力持续时间更 长长,临床少见，补钾后症状加重，服钠后症状减轻临床少见，补钾后症状加重，服钠后症状减轻鉴别诊断低钾型周期性瘫痪

32、3 3重症肌无力重症肌无力 症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳疲劳试验及新斯的明试验阳性；重复神经电刺激波幅递减疲劳试验及新斯的明试验阳性；重复神经电刺激波幅递减血清钾正常，抗乙酰胆碱受体抗体阳性血清钾正常，抗乙酰胆碱受体抗体阳性鉴别诊断低钾型周期性瘫痪 4.4.格林巴利综合征格林巴利综合征 呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近端，末梢型感觉障碍和脑呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近端，末梢型感觉障碍和脑神经损害神经损害脑脊液：呈现脑脊液：呈现蛋白蛋白-细胞分离细胞分离肌电图：神经源性损害肌电图：神经源性损害5 5继发性低血钾继发性低血钾 甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒

33、、失钾性肾炎、甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹等。以上均有原发病的其他特殊症腹泻、药源性低钾麻痹等。以上均有原发病的其他特殊症状状鉴别诊断低钾型周期性瘫痪 弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫有关弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫有关四肢近端无力为主、肌肉压痛、肌酶增高四肢近端无力为主、肌肉压痛、肌酶增高主要病理特征是：骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润主要病理特征是：骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润 肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害糖皮质激素治疗效果好糖皮质激素治疗效果好DM累及骨骼肌和皮肤累及骨骼肌和皮肤PM仅累及骨骼肌仅累及骨骼肌四

34、 多发性肌炎和皮肌炎 概述1.1.免疫因素免疫因素 PMPM及及DMDM的血清中含的血清中含Jo-1Jo-1抗体、抗体、SRPSRP抗体、抗体、Mi-2Mi-2抗体、抗体、抗核抗体等多种抗体抗核抗体等多种抗体 PM PM与细胞免疫有关与细胞免疫有关 DM DM与体液免疫有关与体液免疫有关2.2.病毒感染病毒感染3.3.遗传因素遗传因素病因及发病机制 多发性肌炎和皮肌炎 急性或亚急性起病，发病年龄不限，以儿童和成人多见，女急性或亚急性起病，发病年龄不限，以儿童和成人多见，女性多于男性。具体表现如下：性多于男性。具体表现如下：1肌肉无力肌肉无力四肢近端无力：上楼、起蹲困难，双臂高举、梳头困难，四肢

35、近端无力：上楼、起蹲困难，双臂高举、梳头困难，抬头困难抬头困难 咽喉肌：构音困难，吞咽困难咽喉肌：构音困难，吞咽困难呼吸肌：胸闷、气短，呼吸困难呼吸肌：胸闷、气短，呼吸困难肌肉压痛，肌萎缩肌肉压痛，肌萎缩临床表现 多发性肌炎和皮肌炎 2 2皮肤损害皮肤损害（见于（见于DMDM）典型的皮疹：典型的皮疹：眶周、上下眼睑水肿性淡眶周、上下眼睑水肿性淡紫色斑（如右图紫色斑（如右图17-1117-11）四肢关节伸面的水肿性红四肢关节伸面的水肿性红斑（斑（Gottron征）征）见图见图17-12其他其他 ：日光过敏性皮炎日光过敏性皮炎 面部蝶形红斑面部蝶形红斑 眶周、上下眼睑水肿性淡紫色斑临床表现 多发性

36、肌炎和皮肌炎 图17-12 Gottron征 关节伸面的水肿性红斑临床表现 多发性肌炎和皮肌炎 3 3其他表现其他表现消化道：腹痛、腹泻消化道：腹痛、腹泻心脏受累：晕厥、心律失常、心衰心脏受累：晕厥、心律失常、心衰肾脏：蛋白尿、红细胞肾脏：蛋白尿、红细胞重叠综合征重叠综合征：合并其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、：合并其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮，天疱疮等红斑狼疮，天疱疮等恶性肿瘤（恶性肿瘤（4040岁以上患者应警惕）岁以上患者应警惕）临床表现 多发性肌炎和皮肌炎 急性期急性期 WBC WBC增高、血沉增快、增高、血沉增快、CKCK明显增高明显增高 1/3 1/3患类风湿因子

37、及抗核抗体阳性患类风湿因子及抗核抗体阳性2424小时尿肌酸增高，是肌炎活动的一个指标小时尿肌酸增高，是肌炎活动的一个指标肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害肌活检：见典型的病理改变肌活检：见典型的病理改变5252-7575心电图异常心电图异常辅助检查 多发性肌炎和皮肌炎 临床特点：近端无力伴压痛临床特点：近端无力伴压痛CKCK明显增高明显增高肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害活检：肌炎病理表现活检：肌炎病理表现典型皮肤损害典型皮肤损害4040岁患者应除外恶性肿瘤岁患者应除外恶性肿瘤激素治疗有效激素治疗有效诊断 多发性肌炎和皮肌炎 1包涵体肌炎包涵体肌炎无力非对称性、远端肌肉受累、无力非对称性

38、、远端肌肉受累、CK正常或稍高正常或稍高病理：镶边空泡、嗜酸性包涵体。见图病理：镶边空泡、嗜酸性包涵体。见图17-13激素治疗无效激素治疗无效2肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症 病理：肌纤维肥大、萎缩，脂肪、结缔组织增多、偶见炎症病理：肌纤维肥大、萎缩，脂肪、结缔组织增多、偶见炎症细胞细胞3重症肌无力重症肌无力：波动性无力，晨轻暮重：波动性无力，晨轻暮重鉴别诊断 多发性肌炎和皮肌炎 1.1.皮质类固醇激素皮质类固醇激素 （首选药物首选药物）泼尼松泼尼松：最大剂量最大剂量100mg/d100mg/d 维持量维持量101020mg/d20mg/d、维持、维持1 12 2年年大剂量甲大剂量甲泼尼

39、龙泼尼龙1000mg静滴，静滴，1次次/日，连用日，连用35天，然天，然后逐步减量后逐步减量(急性或重症时首选急性或重症时首选)注意！激素应用量足，减量慢注意！激素应用量足，减量慢副作用：胃出血、骨质疏松、库欣征、高血糖等副作用：胃出血、骨质疏松、库欣征、高血糖等治疗 多发性肌炎和皮肌炎 2.2.免疫抑制剂：免疫抑制剂：当激素治疗不满意时加用。当激素治疗不满意时加用。选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A用药期间注意白细胞减少和定期进行肝肾功能的检查用药期间注意白细胞减少和定期进行肝肾功能的检查 3.3.免疫球蛋白：免疫球蛋白：急性期与其他治疗联合使

40、用，效果较好急性期与其他治疗联合使用，效果较好0.4g/（kgd）静脉点滴，）静脉点滴，5天一疗程天一疗程4.4.饮食：高蛋白、高维生素饮食：高蛋白、高维生素5.5.锻炼、理疗锻炼、理疗,急性期应卧床休息急性期应卧床休息治疗 多发性肌炎和皮肌炎 遗传性肌肉变性疾病遗传性肌肉变性疾病临床特征：临床特征：病情呈缓慢进行性加重病情呈缓慢进行性加重 对称性肌肉无力和萎缩对称性肌肉无力和萎缩 无感觉障碍无感觉障碍遗传方式：显性、隐性和遗传方式：显性、隐性和X X连锁隐性连锁隐性五 进行性肌营养不良症 概述电生理：肌源性损害，神经传导速度正常电生理：肌源性损害，神经传导速度正常病理：肌纤维大小不等、坏死、

41、再生、脂肪及结缔组织增病理：肌纤维大小不等、坏死、再生、脂肪及结缔组织增生生治疗：无有效的根治方法，对症治疗为主治疗：无有效的根治方法，对症治疗为主概述进行性肌营养不良症 血清酶学检测血清酶学检测 主要有肌酸激酶（主要有肌酸激酶（CKCK）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）和肌酸激酶）和肌酸激酶同工酶（同工酶（CK-MBCK-MB）异常显著升高（达正常值的异常显著升高（达正常值的2020100100倍），见于倍），见于DMDDMD、BMDBMD、肢带型肌营养不良症。肢带型肌营养不良症。晚期晚期CKCK值可明显下降值可明显下降 。其它类型。其它类型的肌酶则轻到中度升高的肌酶则轻到中度升

42、高辅助检查进行性肌营养不良症 肌电图：肌电图：典型的肌源性损害典型的肌源性损害静息时：纤颤波和正锐波静息时：纤颤波和正锐波轻收缩时：运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多轻收缩时：运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多大力收缩时：强直样放电及病理干扰相大力收缩时：强直样放电及病理干扰相神经传导速度正常神经传导速度正常辅助检查进行性肌营养不良症 肌肉活检肌肉活检肌纤维肥大和萎缩，少数有炎细胞肌纤维肥大和萎缩，少数有炎细胞肌纤维坏死和再生、间质脂肪和结缔组织增生肌纤维坏死和再生、间质脂肪和结缔组织增生免疫组织化学免疫组织化学 检测肌细胞中特定蛋白是否存在，如用抗肌萎缩蛋白抗体检测肌细胞中特定蛋白是

43、否存在，如用抗肌萎缩蛋白抗体检测检测DMDDMD和和BMDBMD辅助检查 进行性肌营养不良症 根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，血清根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。注意！基因检测阴性或检测所有基因突变点有困难时，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断诊断进行性肌营养不良症 1 1.慢性多发性肌炎慢性多发性肌炎 主要与肢带型肌营养不良症鉴别主要与肢带型肌营养不良症鉴别无遗传史无遗传史病情进展较快，常有肌痛、发热病情进展较快，常有肌痛、发热血清肌酶增高血清肌酶增高

44、肌肉病理符合肌炎改变肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇治疗有效皮质类固醇治疗有效鉴别诊断进行性肌营养不良症 2 2.肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症 主要与主要与远端型肌营养不良症远端型肌营养不良症鉴别鉴别手部小肌肉无力和萎缩、肌肉跳动、肌张力高手部小肌肉无力和萎缩、肌肉跳动、肌张力高腱反射亢进、病理反射阳性腱反射亢进、病理反射阳性3 3.重症肌无力重症肌无力 主要与主要与眼咽型和眼肌型肌营养不良症眼咽型和眼肌型肌营养不良症鉴别鉴别易疲劳性和波动性的特点易疲劳性和波动性的特点新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性肌电图的低频重复电刺激递减肌电图的低频重复电刺激递减鉴别诊断进行性肌营养不良症 本病无特异性

45、治疗本病无特异性治疗1.1.对症治疗及支持治疗对症治疗及支持治疗 增加营养，适当锻炼，物理疗法，矫形治疗增加营养，适当锻炼，物理疗法，矫形治疗 药物有药物有ATPATP，肌苷，维生素，肌苷，维生素E E，肌生注射液，肌生注射液2.2.基因治疗及干细胞移植治疗基因治疗及干细胞移植治疗 可望成为有效的治疗方法可望成为有效的治疗方法3.3.检出携带者、产前诊断、人工流产患病胎儿检出携带者、产前诊断、人工流产患病胎儿治疗进行性肌营养不良症 DMDDMD患者患者2020多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭 除除DMDDMD外，大部分肌营养不良症患者的预后较好外，大部分肌营养不良症患者的预

46、后较好部分患者寿命可接近正常生命年限部分患者寿命可接近正常生命年限预后进行性肌营养不良症 定义：一组由线粒体定义：一组由线粒体DNA(mtDNA)DNA(mtDNA)或核或核DNADNA（nDNnDNA A）缺陷导）缺陷导致的致的:线粒体结构和功能障碍线粒体结构和功能障碍 ATP ATP合成不足合成不足 多系统疾病多系统疾病共同特征：病态疲劳感。即轻度活动后感到极度疲乏无力，共同特征：病态疲劳感。即轻度活动后感到极度疲乏无力，休息后好转休息后好转肌肉活检可见破碎红纤维（肌肉活检可见破碎红纤维（RRFRRF）六 线粒体肌病及线粒体脑肌病 概述新的疾病体系，新的疾病体系，母系遗传母系遗传，有别于孟

47、德尔遗传有别于孟德尔遗传 骨骼肌受累为主 骨骼肌、中枢神经受累线粒体肌病线粒体脑肌病概述线粒体肌病及线粒体脑肌病 主要是主要是mtDNAmtDNA（少数是（少数是nDNAnDNA）发生突变，不能产生足够的）发生突变，不能产生足够的ATPATP 基因突变表现基因突变表现:点突变、缺失、重复、丢失点突变、缺失、重复、丢失8080MELASMELAS是由点突变（是由点突变（A3243GA3243G）所致）所致MERRFMERRF主要是由点突变（主要是由点突变（A8344GA8344G）所致）所致CEPOCEPO和和Kearns-SayreKearns-Sayre综合症均有综合症均有mtDNAmtDN

48、A的缺失的缺失病因及发病机制 线粒体肌病及线粒体脑肌病 任何年龄均可发病任何年龄均可发病多呈慢性进展多呈慢性进展累及多个系统累及多个系统症状复杂多样，无固定临床表现症状复杂多样，无固定临床表现骨骼肌和脑易受累骨骼肌和脑易受累临床表现 线粒体肌病及线粒体脑肌病 多在多在2020岁左右起病，男女均可受累岁左右起病，男女均可受累主要特征：肌无力和不能耐受疲劳。轻度活动后即感疲乏，主要特征：肌无力和不能耐受疲劳。轻度活动后即感疲乏，休息后好转，无休息后好转，无“晨轻暮重晨轻暮重”现象现象 线粒体肌病临床表现线粒体肌病及线粒体脑肌病 分以下类型分以下类型线粒体脑肌病临床表现 线粒体肌病及线粒体脑肌病 任

49、何年龄，但儿童期起病者多任何年龄，但儿童期起病者多首发症状：眼睑下垂和眼肌麻痹，两眼对称受累首发症状：眼睑下垂和眼肌麻痹，两眼对称受累部分出现咽部肌肉和四肢无力部分出现咽部肌肉和四肢无力病情进展慢病情进展慢新斯的明试验不敏感新斯的明试验不敏感临床表现线粒体肌病及线粒体脑肌病 任何年龄，但儿童期起病者多任何年龄，但儿童期起病者多首发症状：眼睑下垂和眼肌麻痹，两眼对称受累首发症状：眼睑下垂和眼肌麻痹，两眼对称受累部分出现咽部肌肉和四肢无力部分出现咽部肌肉和四肢无力病情进展慢病情进展慢新斯的明试验不敏感新斯的明试验不敏感临床表现线粒体肌病及线粒体脑肌病 2020岁前起病多岁前起病多三联征：三联征：C

50、PEOCPEO、视网膜色素变性、心脏传导阻滞、视网膜色素变性、心脏传导阻滞其他：小脑性共济失调、神经性耳聋、智能减退。其他：小脑性共济失调、神经性耳聋、智能减退。脑脊脑脊液蛋白增高液蛋白增高 病情进展较快，多在病情进展较快，多在2020岁前死于心脏病岁前死于心脏病临床表现线粒体肌病及线粒体脑肌病 4040岁前起病，儿童期也多见岁前起病，儿童期也多见临床表现：卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲、偏头痛、临床表现：卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲、偏头痛、恶心呕吐、反复癫痫发作、智力低下、身体矮小、神经性恶心呕吐、反复癫痫发作、智力低下、身体矮小、神经性耳聋等耳聋等病情逐渐加重病情逐渐加重血和脑脊液乳酸