1、1 肾功能不全肾功能不全Renal Insufficiency2一、肾脏的生理功能一、肾脏的生理功能不仅排泄代谢废物，清除有害物质而且调节水、电解质和酸碱平衡对维持内环境稳定维持内环境稳定起重要作用。也能产生和分泌多种生物活性物质 如肾素、前列腺素、红细胞生成素等肾脏是重要的肾脏是重要的排泄排泄、调节调节和和内分泌器官内分泌器官3代谢废物、药物和毒物滞留水、电解质和酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍 肾功能不全肾功能不全 一系列临床表现各种病因严重损害肾功能二、肾功能不全的概念二、肾功能不全的概念4三、肾功能不全的原因三、肾功能不全的原因(1)肾脏疾病肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）（原发于肾脏的疾病）
2、(2)肾外疾病肾外疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）（继发于全身性疾病的肾脏损伤）5二、肾功能障碍的原因二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）原发于肾脏的疾病）(2)肾外疾病肾外疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）（继发于全身性疾病的肾脏损伤）1)损害肾小球为主损害肾小球为主 2)损害肾小管为主损害肾小管为主 3)损害肾间质为主损害肾间质为主 4)其他其他肾小球肾炎，肾病综合征等急性中毒性肾小管坏死、肾性糖尿病等急性或慢性间质性肾炎肾结石、肿瘤、外伤等6二、肾功能障碍的原因二、肾功能障碍的原因(1)肾脏疾病肾脏疾病（原发于肾脏的疾病）（原发于肾脏的疾病）(2)肾外疾病肾外
3、疾病（继发于全身性疾病的肾脏损伤）继发于全身性疾病的肾脏损伤）1）全身性循环障碍）全身性循环障碍2)自身免疫性疾病自身免疫性疾病:3)代谢性疾病代谢性疾病:4)其他其他休克、DIC、心衰等全身性红斑狼疮，类风湿性关节炎等糖尿病、淀粉样变性病等肝功能衰竭、重金属或药物中毒等7第一节第一节肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节8 肾小球凭借滤过功能生成原尿，再经肾小管选择性重吸收和分泌的调节而形成终尿。肾脏还能分泌生物活性物质。肾功能障碍可分为三个环节：180L/d99%1.5L/d肾脏的基本结构和功能单位是肾单位肾脏的基本结构和功能单位是肾单位(1)肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍
4、(2)肾小管功能障碍肾小管功能障碍(3)肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍9 肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜面积尿成分异常尿成分异常尿量改变尿量改变(1)肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾小球滤过膜通透性GFR(血尿、蛋白尿)10(2)肾小管功能障碍肾小管功能障碍近端近端小管功能障碍小管功能障碍 (肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留等)远端小管和集合管功能障碍远端小管和集合管功能障碍 (钠钾代谢、酸碱平衡紊乱、肾性尿崩症等)髓袢功能障碍髓袢功能障碍 (多尿、低渗尿、等渗尿等)11肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾素分泌增加肾素分泌增加 Renin 肾性高血压肾性
5、高血压激肽释放减少激肽释放减少 Kinin 前列腺素合成不足前列腺素合成不足 PGE2,I2 (3)内分泌功能障碍内分泌功能障碍激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统12促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少EPO 盐酸盐酸 1,25-(OH)2-D3 肾性贫血肾性贫血 胃溃疡胃溃疡肾性骨营养不良肾性骨营养不良(3)肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍灭活甲状旁腺素灭活甲状旁腺素胃泌素功能减弱胃泌素功能减弱 1-a a-羟化酶减少羟化酶减少PTH13第二节第二节急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭14各种原因短期内（数小时至数天）引起肾泌尿功能各种原因短期内（数小时至数天）引起肾泌尿功
6、能急剧下降，急剧下降，机体内环境出现严重紊乱的病理过程。机体内环境出现严重紊乱的病理过程。多数病人少尿或无尿少尿或无尿部分病人尿量可不减少，称为非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰概念概念中心环节：中心环节：GFR显著降低显著降低临床表现：水中毒、氮质血症、高血钾、酸中毒临床表现：水中毒、氮质血症、高血钾、酸中毒15 肾脏血液灌流量急剧减少所致。恢复灌流即可恢复功能。又称功能性肾衰 肾实质病变所致又称器质性肾衰 包括：急性肾小管坏死（肾缺血或肾毒物）肾本身疾病（肾小球肾炎，肾盂肾 炎等）肾以下尿路（即从肾盏到尿道口）任何部位梗阻引起一、病因和分类一、病因和分类(l)肾前性肾衰（肾前性肾衰（Prer
7、enal Failure）(2)肾性肾衰肾性肾衰 (Intrarenal Failure)(3)肾后性肾衰肾后性肾衰(Postrenal Failure)16导致导致ARF的机制主要涉及二个方面的机制主要涉及二个方面 肾小球因素肾小球因素 肾小管因素肾小管因素二、发病机制二、发病机制1.肾血流减少（肾缺血）肾血流减少（肾缺血）2.肾小球病变肾小球病变1.肾小管阻塞肾小管阻塞 2.原尿回漏原尿回漏174）肾血管内凝血）肾血管内凝血2）肾血管收缩）肾血管收缩3）肾毛细血管内皮细胞肿胀）肾毛细血管内皮细胞肿胀1.肾小球因素肾小球因素肾血流减少肾缺血肾中毒肾缺血肾中毒缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNa
8、+-K+泵细胞钠水潴留纤维蛋白原血粘度红细胞血小板集聚，白细胞粘附嵌顿1）肾灌注压下降）肾灌注压下降BP 3040 mmol/L）尿尿/血肌酐比值降低血肌酐比值降低（10:1）血血尿、蛋白尿、管型尿尿、蛋白尿、管型尿少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(l.020 400 mmol/L 350 mmol/L 尿 Na+30(40)mmol/L 尿/血肌酐比值 40:1 400ml/d)是肾小管内皮细胞愈合的信号，并提示多尿期的开始。随后，尿量将与日俱增，约57天达高峰，3-5L/day。多尿期一般可持续12周。（二）多尿期（二）多尿期26(1)肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复(2)新生的肾小
9、管上皮细胞浓缩功能尚未成熟.(3)肾小管完整性恢复，间质水肿消退，阻塞解除(4)少尿期遗留的高浓度代谢产物发挥高渗利尿作用多尿的机制多尿的机制（二）多尿期（二）多尿期27 早期由于GFR尚未完全恢复 氮质血症、高血钾和酸中毒仍可存在 后期因过度利尿 又可出现脱水、低血钾和低血钠 显然，本期尚未脱离危险，切勿掉以轻心 （有报道约25急性肾衰患者死于多尿期）临床注意临床注意（二）多尿期（二）多尿期28 随着肾功能的恢复，各项指标逐渐正常，但肾小管功能需数月或更长才能完全恢复。能否完全复原取决于原发病的性质及严重程度，也与年龄、并发症和治疗是否得当有关 少数病人因小管上皮细胞和基底膜破坏严重，出现纤
10、维化而转为慢性肾衰。（三）（三）恢复期恢复期29 l、慎用对肾脏有损害的药物 2、积极治疗原发病和并发症 纠正高血钾，透析治疗等 3、饮食和支持疗法 4、针对发生机制的治疗 自由基清除剂，RAAS阻断剂等四、防治原则四、防治原则30第三节第三节慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭31泌尿功能障碍泌尿功能障碍/内环境紊乱内环境紊乱（代谢产物和毒物潴留（代谢产物和毒物潴留水、电解质和酸碱平衡紊乱）水、电解质和酸碱平衡紊乱）出现一系列临床症状出现一系列临床症状各种慢性肾脏或与肾脏相关的疾病）各种慢性肾脏或与肾脏相关的疾病）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾单位慢性进行性破坏肾单位慢性进行性破坏残存肾单位残存肾单
11、位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定323.尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞一、慢性肾衰病因一、慢性肾衰病因1.肾脏疾病肾脏疾病2.肾血管疾病肾血管疾病慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎等高血压性、糖尿病性肾小动脉硬化 尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等33肾功能不全肾功能不全代偿期代偿期肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症肾衰临床临床表现 无症状内生肌酐清除率占正常值的失代偿期失代偿期25 50 75 100二、慢性肾衰发展进程二、慢性肾衰发展进程34三、慢性肾衰发病机制三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说 慢性肾衰
12、时大部分肾单位遭到破坏功能完全丧失；“残存”或“健存”肾单位则发生代偿性肥大和滤过增强，以维持内环境的稳定。随着健存肾单位逐渐减少，病情逐渐走向失代偿。健存肾单位的多少是决定慢性肾衰发展的重要因素。35三、慢性肾衰发病机制三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说 慢性肾衰时由于大部分肾单位遭到破坏使“残存”肾单位过度灌注和过度滤过，可导致肾实质细胞凋亡、肾小球纤维化和硬化，使健存的肾单位越来越少，促进肾功能衰竭。36三、慢性肾衰发病机制三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位学说2.肾小球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说 当某物
13、质(如磷)因GFR而在体内增多时(高血磷)机体可能产生另一种物质(PTH)以对抗之(促进磷排泄使高血磷得到纠正)。但随着GFR的日渐降低血磷仍趋升高，促使PTH更多产生，过高的PTH不仅不能纠正高血磷，反而影响其他系统的功能，从而加重了病情，称为“矫枉失衡”。37三、慢性肾衰发病机制三、慢性肾衰发病机制1.健存肾单位假说2.肾小球过度滤过假说3.矫枉失衡假说4.肾小管细胞和间质细胞损伤假说 慢性肾脏疾病时肾小管和间质均受损害，肾间质的损伤更甚，在慢性肾衰的发病中起重要作用38三、慢性肾衰发病机制三、慢性肾衰发病机制1.原发病的 作用2.继发性进行性肾小球硬化3.慢性缺氧和肾小管间质性损伤肾功能
14、丧失的机制肾功能丧失的机制炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻等炎症、缺血、免疫反应、尿路梗阻等 高血压、高血脂、促炎因子和生长因子、系膜细胞高血压、高血脂、促炎因子和生长因子、系膜细胞增殖等都参与了肾小球硬化和间质纤维化的发生增殖等都参与了肾小球硬化和间质纤维化的发生 慢性缺氧致肾小管间质损伤是终末期肾脏疾病的慢性缺氧致肾小管间质损伤是终末期肾脏疾病的最后共同转归最后共同转归39四、慢性肾衰功能和代谢变化四、慢性肾衰功能和代谢变化1.泌尿功能障碍泌尿功能障碍2.氮质血症氮质血症3.酸碱平衡和电解质紊乱酸碱平衡和电解质紊乱4.肾性高血压肾性高血压5.肾性骨营养不良肾性骨营养不良6.出血倾向出血倾向7
15、.肾性贫血肾性贫血401.泌尿功能障碍泌尿功能障碍(1)尿量的变化：尿量的变化：夜尿：夜尿：CRF早期变化 多尿多尿：常见变化（2000ml/24h）少尿：少尿：CRF晚期表现机制：残存肾单位代偿性血流GFR原尿流速增快 原尿中溶质（尿素等）渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗不能形成浓缩功能减低。这种多尿是水重吸收减少所致，并不代表排泄功能改善，由于健存肾单位日渐减少，内环境紊乱仍逐渐加重。411.泌尿功能障碍泌尿功能障碍(1)尿量的变化：尿量的变化：夜尿：夜尿：CRF早期变化 多尿多尿：常见变化（2000ml/24h）少尿：少尿：CRF晚期表现机制：晚期肾单位大量破坏，尽管单个肾单位产尿仍多 总尿
16、量仍然减少42出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型(2)尿渗透压的变化尿渗透压的变化早期低渗尿早期低渗尿（浓缩能力减退而稀释功能正常）(3)尿成分的变化尿成分的变化 1.泌尿功能障碍泌尿功能障碍晚期等渗尿晚期等渗尿（浓缩和稀释功能均丧失，尿渗透压接近血浆1,0081.012）正常：1.0031.030对水的调节能力差，不能适应水负荷的突然变化432.氮质血症氮质血症 成分：(1)血浆尿素氮（BUN）(2)血浆肌酐(Cr)定义：血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl 并非反映肾功能变化的良好指标：GFR减少50以上时才开始升高 受外源性(食物蛋白)和内源性(感染、消化道出血)的影响442.氮质血症
17、氮质血症 成分：(1)血浆尿素氮（BUN）(2)血浆肌酐(Cr)定义：血浆中含氮代谢终产物NPN40mg/dl 来源于肌肉磷酸肌酸的分解，不受蛋白 摄入的影响。由于尿肌酐仅来自肾小球 滤过，肾小管既极少分泌也不重吸收，故肌酐清除率(CCr)能较好反映GFRCcr=尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度45(1)(1)钠水代谢障碍钠水代谢障碍(3)(3)镁代谢障碍镁代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱酸碱平衡和电解质紊乱(2)(2)钾代谢障碍钾代谢障碍肾脏调节钠水平衡的能力下降，代偿期尚能维持正常，晚期易发生低钠或钠水潴留。虽然调节能力下降，只要尿量不减血钾尚能维持正
18、常。晚期因少尿或酸中毒常发生高血钾。GFR30ml/min时可出现高镁血症46(4)(4)钙和磷代谢障碍钙和磷代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱酸碱平衡和电解质紊乱 1)1)高磷血症高磷血症 GFR排磷 PCa PTH抑制肾小管对磷的重吸收 促进骨释放磷晚期(GFR30ml/min):维持血磷正常20515L1001040703030NE47(4)(4)钙和磷代谢障碍钙和磷代谢障碍3.酸碱平衡和电解质紊乱酸碱平衡和电解质紊乱 2)2)低钙血症低钙血症 血磷血磷 Ca2+P 常数不变血钙 1-羟化酶 1,25-(OH)2-D3 血磷磷酸根从肠道排出 与食物中钙结合成磷酸钙 晚期血中毒物潴留损伤小肠
19、黏膜钙吸收483.酸碱平衡和电解质紊乱酸碱平衡和电解质紊乱(5)(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒2）继发PTH增多抑制碳酸酐酶活性 近端肾小管泌H+和重吸收HCO3 1）GFR酸性代谢产物不能排出3）肾小管上皮细胞产NH3+使H+排出障碍 49机制机制：1、钠水潴留 2、RAAS活性增高 （AngII-小动脉收缩；固酮-钠水潴留）3、肾降压物质生成减少 （激肽、PGE2等）肾素依赖性高血压4.肾性高血压肾性高血压钠依赖性高血压505.肾性骨营养不良肾性骨营养不良高磷低钙和继发甲旁亢高磷低钙和继发甲旁亢VitD3活化障碍活化障碍慢性酸中毒慢性酸中毒慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾性骨营养不良肾性骨营
20、养不良儿童肾性佝偻病成人骨质软化、纤维性骨炎骨质疏松、囊性纤维化51慢性肾衰慢性肾衰(排泄和内分泌功能障碍排泄和内分泌功能障碍)吸收吸收 钙钙 骨内钙量骨内钙量骨盐溶解骨盐溶解酸中毒酸中毒1,25-(OH)2-D3合成减少合成减少骨钙化骨钙化继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 PTH肾性骨营养不良肾性骨营养不良 低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症排泄磷障碍排泄磷障碍5.肾性骨营养不良肾性骨营养不良52 机制为血小板质的变化而非数量减少 尿素、胍类、酚类等毒物抑制其功能：血小板第三因子释放受抑，影响凝血 血小板粘附性降低以及在ADP作用下的聚 集功能减退 6.出血倾向出血倾向537.肾
21、性贫血肾性贫血 机制：促红细胞生成素减少 体内潴留的毒性物质抑制骨髓造血 毒性物质抑制血小板功能所致出血 毒性物质增加红细胞破坏 毒性物质使铁和叶酸等造血原料吸收 减少或利用障碍54第四节第四节尿尿 毒毒 症症55 急慢性肾衰终末阶段，因肾单位大量破坏，除水、电解质酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质在体内蓄积而引起的一系列自体中毒综合征。概念概念56n毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用n尿毒症毒素来源：(1)正常代谢产物(尿素、胍多胺等)在体内蓄积(2)外源性毒物(如铝等)未经解毒在体内潴留(3)毒性物质在体内代谢又产生新的毒物(4)正常生理活性物质(如PTH等)浓度
22、过高以上毒物可分为小分子、中分子和大分子三类一、一、尿毒症毒素尿毒症毒素57n常见尿毒症毒素：（1）甲状旁腺激素（PTH）（2）胍类化合物 （3）尿素 （4）多胺 （5）中分子量毒素 （6）其他：肌酐、尿酸、酚类等。一、一、尿毒症毒素尿毒症毒素58 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱：神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 内分泌系统 皮肤变化 免疫系统 代谢障碍 （集各系统症状于一身的综合征）二、二、功能及代谢变化功能及代谢变化59 系系 统统 机机 制制 表表 现现神经系统神经系统 尿素、胍类
23、化合物 尿毒症脑病、外周神经病 心血管系统心血管系统 RAS激活、ECF 高血压、充血性心衰 BUN 尿毒症性心包炎呼吸系统呼吸系统 酸中毒 Kussmauls 呼吸 心衰、钠水潴留 肺水肿 尿素刺激 尿毒症性胸膜炎消化系统消化系统 尿素氨 厌食、恶心、呕吐、腹泻 胃泌素 HCl内分泌系统内分泌系统 某些激素过多或过少 高血压、贫血、性功能障碍皮肤变化皮肤变化 毒物刺激/尿素沉积 瘙痒、干燥、脱屑、尿素霜免疫系统免疫系统 细胞免疫障碍 易感染代谢障碍代谢障碍 糖耐量降低、低蛋白血症 高脂血症60 1、治疗原发病 2、低盐饮食 3、消除和防止加重肾负荷的因素 4、降低血压 5、抗纤维化 6、对症治疗 7、透析疗法和肾移植三、三、防治原则防治原则61本章掌握内容n急性肾衰、慢性肾衰及尿毒症定义n肾前性急性肾衰和肾性急性肾衰临床特点的区别n急性肾衰的发生机制及发病过程和功能代谢变化n慢性肾衰时机体功能和代谢变化（泌尿功能障碍、钙磷代谢障碍、肾性骨营养不良、肾性高血压和 肾性贫血）
