1、4.1【要求】住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训 练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。()姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、住院日期、病历写作日期、病史叙 述者、可靠程度。年龄要写明实足年龄，成人以周岁计，一岁以内以月计，一个月以内以日计，一日之内以 小时计。婚姻应写明未婚、已婚、离婚、已婚丧偶。职业须填写具体的工作类别，如公务 员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。籍贯应写明省、市及县别。住址应确实可靠，以便于联系，包括就诊时病人的工作单位及地址、户口所在 地址。急症病人入院时间应具体到日、时
2、、分。病史如由病人家属或其他人代述时，应注 明代述者与病人的关系，可靠程度必须标明“可靠”、“基本可靠”、“仅供参考”或“不可靠”，并由叙述者签名以明确法律责任。()患者就诊的主要症状、体征和持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉多于 一项时应按发生的时间次序排列，持续时间上一般从长到短排列。()围绕主诉记录从发病到就诊时疾病发生、发展及其变化经过和诊治情况，主要包括有：1.起病情况：发病的时间(公历)、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。2.主要症状、特点及演变情况：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因 素及伴随症状。对多次入院者，应详细记录前次发病经过和本次
3、发作状况，起病后病情是 持续性或间隔性发作，还是进行性加剧或逐渐好转，应详细描述清楚。3.诊治情况：指病人发病后到入院前，接受检查与治疗的经过。包括检查方法、时间、结 果、诊断名称及治疗方法、时间、效果，特殊药物应记明药名、剂量、用法、疗程、效果 及不良反应。记录诊断及药名时需用引号，对不能肯定的诊断和治疗，一定要注明“诊断不 详”、“药物名称不详”。4.如果两种或两种以上疾病同时发作，应分段记录。5.如果医生怀疑病人是自杀、被杀、被打或中毒等意外情况可能涉及民事或刑事责任，应告知病人其法律权益，并注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。6.发病后的一般情况：简要记录患者的食欲、大小便、体
4、重及劳动力情况。()要系统全面记录患者既往健康和疾病情况，按发病先后记载。诊断明确的病名要加引号，不肯定者则简述其症状。其内容包括：1.一般情况：(1)既往一般健康状况，虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病：包括急、慢性传染病与传染病接触史、地方病、职业病、预防接种史、外伤和手术史，以及其他疾病，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。(3)冶游性病史、药物或食物过敏史及长期用药史(抗生素、吸毒等)。2.系统查询：指本次发病前各系统症状的有或无。(1)呼吸系统：既往有无咳嗽(发作时间、性质、与气喘的关系)，咳痰(色、量、气味)，咯 血(时间、体位、色、量、与其他症状的关系)，胸痛(时间、部位、性质、程度、
5、与呼吸及 咳嗽的关系)，咽痛(时间、与气喘的关系)，盗汗(时间、程度)，呼吸困难(时间、性质、程 度、与体征的关系)。(2)循环系统：既往有无心悸，心前区疼痛(性质、时间、放射、频率、诱因及缓解方法)，气促，水肿(部位、程度、性质)，头昏，头痛，晕厥，少尿。(3)消化系统：既往有无食欲减退，反酸，腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方 法、诱因)，腹泻(次数、大便性质、气味、是否伴里急后重)，恶心，呕吐(频度、量、色、性质及与饮食关系)，腹胀，吞咽困难，呕血，便血(色、量)，便秘，有无黄疸或体重减轻。(4)泌尿系统：既往有无腰痛(部位、性质、放射与体位关系)，浮肿(部位、时间与体位的关 系
6、)，尿频，尿急，尿痛，尿色，尿量变化，排尿困难。(5)血液系统：既往有无疲乏无力，头晕耳鸣，出血症状(鼻出血、牙龈出血、月经量多、全身出血点)，黄疸，淋巴结及肝脾肿大，发热，骨骼疼痛史。(6)代谢、内分泌系统：既往有无食欲异常，“三多一少”(多饮、多尿、多食、消瘦)，多汗，怕热，肌肉震颤。有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。(7)神经系统：既往有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠、意识障碍，晕厥，记忆力 改变，有无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。(8)关节及运动系统：既往有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨 折、脱臼等。()1.患者的出生地及经历地区，特
7、别要注意自然疫源地及地方病流行区，如高氟地区、低碘缺碘山区、血吸虫病疫水区等，要特别标明迁徙年月和居留时间。2.居住环境和条件。3.职业性质，劳动条件(工作场所是否有粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触)，生活习惯，嗜好(是否食辛辣、腌制、熏制食品，有烟酒嗜好的应注明时间和量)。4.其他重要个人史，如有无重大精神创伤史。()记录格式为：初潮年龄、闭经年龄或末次月经时间。未闭经者要记录本次月经时间、经量、色、气味，有无痛经、血块、白带(量、气味、性状)。()记录结婚年龄、初孕年龄、妊娠和生育次数。有无流产、早产、难产、死产、产后出血史、有无产褥热，配偶健康状况(如已死亡的应记录死因及日期)。()记
8、录直系亲属及本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况，有无传染病(肝炎、结核 等)，与遗传有关疾病(如血友病、原发性高血压、精神病)或与患者类似疾病的病史。如已 死亡的说明原因和时间，必要时追查其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟健康情况。()1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2.一般情况：发育(正常、不正常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自动、被动、强迫)，表情和面容(淡漠、痛苦、烦躁不安，急性面容，慢性面容，贫血面容，二尖瓣面容)，步 态(正、不正)，检查(合作、不合作)。3.皮肤：色泽(红润、苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着)，弹性(正常、减低)，温度(正常、湿润、干燥)，皮
9、疹、斑丘疹、出血(块或点)，蜘蛛痣，水肿，毛发分布(稀疏、密)，瘢痕，溃疡，破裂。4.淋巴结：浅表淋巴结是否扪及，肿大者应描述部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、瘘管、瘢痕。5.头部：(1)头颅：形状(正常、尖头、方颅)，大小(正常、过大或过小)，压痛，肿块。(2)眼：眉毛(浓密、稀疏、脱落)，睫毛(倒睫)、眼睑(下垂、水肿、内外翻、瘢痕)，睑结膜 (充血、出血、滤泡、苍白)，球结膜(充血)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、溃疡、白斑)，瞳孔 (形态、大小、对光及调节反应)，眼球(凸出、凹陷、运动、震颤)，视野(正常范围、缺损)，眼底(眼底血管是否可见、突出变形等)。(3)耳：外形(正常、畸形)，
10、听力(正常、偏低)，分泌物(有、无、色、味、量)，乳突压痛，中耳道，鼓膜(正常、内陷、外突、穿孔)，内耳道。(4)鼻：外形(大小、形状、肿胀)，鼻中隔偏曲，鼻翼扇动，分泌物(有无、色、量、味)，鼻窦区压痛。(5)口腔：气味(特殊表现如金属味、血腥味、烂苹果味)，唾液分泌(少、多)，唇(色、疱疹、结痂、溃烂)，口角(溃烂、发红、白色赘生物)，口腔黏膜(色、网纹、条索、丘疹、斑疹、溃疡、糜烂、色素沉着、皮脂腺迷路)，牙齿(数目过多或过少、色泽、发育正常与否，牙 齿排列，龋失补数，残根冠)，义齿，牙龈及乳头(发红、肿脓、结石、出血、溢脓、色素 沉着、牙周袋)，舌(位置、大小、舌苔、形状改变、舌乳头、
11、震颤)，咽(充血、分泌物、反 射)，扁桃体(大小、充血、分泌物)，腺体(腮腺导管口红肿、颌下腺分布，黏液腺囊肿)，腭垂(悬雍垂)是否缩短或居中。牙位记录方法：6.颈部：软硬度，压痛，肿块，活动是否受限，颈静脉充盈，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、对称性、表面情况、压痛、震颤、血管杂音)，有无瘿瘤。7.胸部：胸廓(形态、肋间隙)，乳房(大小、对称性、橘皮样外观、结节、肿块、压痛)，胸壁静脉，胸壁压痛，皮下捻发感，胸骨形态(正常、畸形)。8.肺：(1)望诊：呼吸运动(对称性)、呼吸频率、节律、深度。(2)触诊：呼吸运动度、语颤、摩擦感。(3)叩诊：叩诊音分布，肺尖、肺下界及肺下缘移动
12、度。(4)听诊：呼吸音(清、浊)，啰音(干、湿)，语音传导，摩擦音。9.心脏：(1)望诊：心前区隆起，心脏搏动，心尖搏动(部位、范围、强弱、节律、频率)。(2)触诊：心尖搏动(位置、强度、范围、节律、频率)，震颤(部位、时期)，心包摩擦感。(3)叩诊：心脏左、右界距胸骨中线的距离(cm)，心脏是否扩大。(4)听诊：心率，心律，心音强弱，分裂，额外心音，奔马律，心脏杂音(部位、时期、性 质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系)，心包摩擦音。10.血管检查：(1)桡动脉：频率，节律(规则、不规则、脉搏短拙)，两侧强度是否相等，有无奇脉，动脉 壁性质、紧张度，波形(奇脉、重脉、水冲脉、交替脉)。(2
13、)周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音，杜氏(Duroziez)双重音，水冲脉、静脉营营音。11.腹部：(1)望诊：大小，对称性，形态(膨隆、凹陷)，呼吸运动，腹壁静脉曲张及其血流方向，胃 肠型及蠕动波，腹壁皮肤(皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛)，脐疝，斜疝，腹围测量(有腹 水或腹部包块时)。(2)触诊：腹肌紧张度(柔软、紧张)，疼痛(压痛、反跳痛、部位、程度、拒按或喜按)，腹 部肿块(部位、大小、形态、质地、边界、压痛、活动度)，水波感，脏器触诊(肝、胆囊、脾、肾、膀胱)。(3)肝：大小，质地，边缘钝或锐，表面情况(光滑与否)，压痛，血管杂音，有无结节，肝 脏大小(肝下界位置以平静呼吸的吸气为准
14、，记录其在右锁骨中线或肋弓下及剑突下的大小，以厘米表示)，如有肝肿大，应图示。(4)胆囊：可否触及、大小、形态、压痛、墨菲征。(5)脾脏：可否触及、大小、质地、边缘钝或锐、硬度、表面光滑度、压痛、脾脏大小(记 录吸气时左锁骨中线肋缘下垂直距离)，巨脾则绘图表示(三线表示法)。(6)肾：可否触及、大小、压痛、活动度、质地、表面状态、肋脊点、肋腰点压痛。(7)膀胱：可否触及、上界、输尿管压痛点。(8)叩诊：叩诊音的性质、有无移动性浊音，肝、脾浊音界，肝、脾、肾区叩击痛，膀胱充 盈度。(9)听诊：肠鸣音性质、振水音、血管杂音、摩擦音。12.生殖器及分泌物：(1)男性：发育状况，有无畸形、炎症、溃疡、
15、结节，包皮(是否过长)，睾丸(大小、对称性、是否有隐睾)，附睾，精索，阴囊，阴毛分布，尿道分泌物。(2)女性：按妇科检查内容和要求进行，男医生检查时必须有女护士在旁协助，涉及专科内容时必须详细记录，包括外阴发育、阴道及分泌物、宫颈、宫体、双穹隆情况。13.肛门与直肠：有无痔(内外痔、分类)或瘘、脱肛、肿瘤。做肛门指检时，应观察指套上 大便的颜色和指套上有无血迹、脓液。14.脊柱四肢：(1)脊柱：正常生理弯曲度，有无畸形、强直、叩压痛、运动度是否受限、两侧肌肉有无紧 张、压痛。(2)四肢：肌力、肌紧张力、有无外伤、骨折、肌萎缩、强直、杵状指、肢端肥大。关节有 无红肿、压痛、积液、脱臼、活动受限或
16、畸形。下肢有无水肿、静脉曲张。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。15.神经系统：(1)感觉：有无痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。(2)运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪(部位和程度、弛缓性或痉挛性)，有无不正常动 作、运动及步态如何。(3)浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。(4)深反射：肱二、三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。(5)病理反射：弹指反射(Hoffmann 征)、跖伸反射(Babinski 征)、脑膜刺激征(Kening 征)。()详细记录专科检查情况。()记录入院前不久所做的检查(写明检查日期)，如在其他医院所做检查应写明医院名称。()记录有关
17、诊断的重要病史、症状、阳性体征和重要阴性体征，实验室和(或)器械检查的结 果，综合概述，提示基本病情。()(ABC D)A 型：凡病种单纯、诊断明确、病情较稳定的一般住院病例；B 型：凡急需紧急处理，但诊断较明确、病种单纯的一般急症病例；C 型：凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病人，诊断治疗均有 较大难度，预后差的病例；D 型：凡病情危重(医嘱病重或病危)，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神 经功能衰竭病变之一者。()要求简明扼要，是诊断的必要条件，不记流水账。()应包括病因、病理、部位诊断，如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。有多项诊断时，应按主次进行排列。
18、()(CD)()简述诊断和治疗方案，详细情况可列于诊疗计划单专页中。医生签名：年 月 日【书写格式】姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(电话)入院日期、记录、病史叙述者主诉现病史、既往史(包括系统查询)个人史月经史婚姻生育史家族史病史提供的可靠程度体温、脉搏、呼吸、血压、体重(小儿)一般情况皮肤淋巴结头部：头颅、眼、耳、鼻、口腔颈部：气管、甲状腺、颈部血管、淋巴结胸部：胸廓，肺(望、触、叩、听诊)，心脏(望、触、叩、听，其中心脏叩诊要记录心的左、右界距正中线的距离)血管检查腹部：望、触、叩、听诊肛门、直肠外生殖器及分泌物脊柱、四肢神经系统专科情况实验室检查：三大常规、生化免疫检查、
19、其他影像学检查摘要诊断依据鉴别诊断(CD 型病历)初步诊断病例分型诊疗计划医生签名：年 月 日【法规】住院完整病历可由实习医生或未获得执业医师资格的其他医生书写。实习医生或 未获得执业医师资格的进修医生必须书写完整住院病历。4.2【要求】1.入院记录是整个病历的核心部分，它必须反映疾病的全貌，重点要突出，文字要精练。2.入院记录一般要求由住院医师或进修医生在病人入院后24 小时内完成；24 小时内入出 院记录应当于患者出院后 24 小时内完成；24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡 24 小时 内完成；急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。3.主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症
20、状(或体征)及持续时间。主诉不得用病 名记载。如大叶性肺炎主诉：发热、咳嗽伴胸痛天，于年月日时入院，不能写成“发 现肺炎天，于年月日时分入院”。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内 容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病的诊疗经过及结果，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的
21、过 敏药物要一致。6.个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜 好等，女性病人记录月经史、生育史，家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。7.体格检查：先记录一般情况，再记录全面系统检查，然后记录专科局部检查，全面系统 检查要按体格检查顺序进行，而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压，一般情况，皮肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其结果，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情 况应根据专科需要记录专科特殊情况。8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，
22、应当写明检查日期，如果在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。9.初步诊断是指医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。10.书写入院记录的医生签名。【法规】按照医疗事故处理条例规定，病人有权要求复印或复制入院记录内容。【常见错误】1.患者年龄、住址、入院日期、入院方式等出现错误。2.病例分型错误或入院病例分型在住院中出现更改。3.主诉不规范，如用体征或病名，遗漏主要症状，主要症状描述笼统、主诉过简或过繁等。4.主诉与现病史在时限、症状上不相符，或首次病志的主诉与入院记录的主诉不一致。5.主诉、现病史与第一诊断脱节或无关。6.发病的诱因记录不当，如描述
23、过简、牵强附会、描述错误等。7.诊断依据不充分，如影像学确诊肺癌而缺乏病理诊断，依据内容过简或无关内容写为诊 断依据。8.体格检查记录错误，如脉率快于心率，意识障碍表达不清，体征描述矛盾。9.入院诊断记录错误，如主次错误，笼统描述，遗漏相应诊断或有诊断而无相应的依据。【记录格式】一般资料 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 住址 主诉 入院时间现病史既往史个人史 月经史 婚姻生育史家族史体格检查专科情况初步诊断1.2.3.病例分型诊疗计划医生签名：年 月 日李，男性，59 岁，汉族，已婚，江西萍乡人，农民，住江西省萍乡市上粟县桐木镇荆平 村，因反复咳嗽 3 年，间断痰中带血 8 个月，于 20
24、02 年 8 月 16 日下午 6 时 10 分第一次 入我科。患者于 3 年前无明显诱因出现咳嗽、痰不多，为白色黏痰，偶感胸痛，无发热、气促等症，未予诊治。今年 1 月份开始，咳嗽稍有加重，痰中带血，每次发作吐血痰 34 口，于 2002 年 5 月 12 日到萍乡市人民医院行胸片检查示：“右上肺炎并肺不张原因待查”，5 月 15 日纤支镜检查示：“右上支气管肺癌”，活检病理诊断：“鳞状细胞癌”。于 5 月 21 日和 6 月 21 日两次在该院行化疗(“西艾克”和“顺铂”)，化疗后无明显恶心、呕吐等副作用，7 月 29 日复查胸片无明显改变，为求进一步治疗，于今日来我科住院。患者起病以来精
25、神、食欲、睡眠尚可，体重无减轻，无盗汗，大小便正常。既往体健，否认慢性“肝炎”、“结核”、“痢疾”、“伤寒”等病史，无药物过敏史，无外伤、手 术病史，预防接种史不详。出生于原籍，曾到长沙等地，无血吸虫疫水接触史，饮食起居较规律，有烟酒嗜好，吸烟 35 年，每天 2 包。与本病有关的实验室检查及特殊检查结果23 岁结婚，生 2 子 4 女，妻及子女均体健，家族中无类似本病史和其他遗传病史。病史由患者自述，认为可靠。体格检查：T 37，R 20 次/min，P 80 次/min，BP 120/70 mmHg发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，全身皮肤、巩膜无黄染，右颈胸锁乳突肌中 段可扪及一蚕
26、豆大小的淋巴结，活动度较差，无压痛，头颅五官大小、形态正常，眼睑结 膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无扇动，唇不发绀，咽 不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左第 5 肋间 锁骨中线内侧 0.5 cm 处，无震颤，心率 80 次/min，律齐无杂音，腹平软，未见胃肠型及 蠕动波，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，移动性浊音阴性，双肾无叩痛，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，双下肢不肿，凯尔尼 格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴性
27、。门诊资料：(辅助检查)1.胸片(萍医 02-15-12)：右上肺炎并肺不张原因待查。2.纤支镜(萍医 02-05-15)：右上支气管肺癌，病理活检诊断鳞癌。3.胸部 CT 示(萍医 02-05-17)右上肺癌伴局部胸膜粘连、炎症。4.头部 CT 平扫(萍医 02-05-13)：胸部未见明显异常。诊断依据：1.患者为 59 岁男性，因反复咳嗽 3 年，间断痰中带血 8 个月，无发热、气促，有 35 年吸 烟史。2.体格检查发现右颈胸锁乳突肌中段可扪及一蚕豆大小淋巴结，活动度较差，无压痛，心 肺无异常。3.支纤镜(萍医 02-05-15)：右上支气管肺癌，病理活检为鳞状细胞癌。4.胸部 CT(萍
28、医 02-05-17)：右上肺癌伴局部胸膜粘连。5.头部 CT 平扫(萍医 02-05-13)：胸部未见明显异常。初步诊断：右上肺鳞癌病例分型：C 型诊疗计划：详见诊疗计划单医生签名：年 月 日4.3【要求】1.凡是曾经住过本院的病人入院，不论以前疾病是否与本次相同，均需书写再入院记录。2.多次入院记录应准确注明住院次数，无论以前是否为本科疾病住院。住院次数均应以第 一次住本院开始计算，第二次为再入院，以后则为第三次、第四次，依此类推，内容及要 求基本同入院记录。3.如此次住院为旧病复发(因同一种疾病再次或多次住院入同一医疗机构)，主诉只记录患者 本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史
29、中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史(出院后到本次入院前的情况)。再入院 记录对既往史、个人史、诊断依据可从略。4.如此次住院与以前疾病不同，则现病史按入院记录的要求写，并要求写诊断依据，而过 去不同疾病的住院诊断可列入既往史中。5.不论为旧病复发或新发病，再入院的住院号均按第一次住院的住院号登记，以便于资料的保管和病人治疗。6.再入院记录可由住院医师、进修医生及实习医生书写。【法规】根据医疗事故处理条例规定，病人有权复印或复制再入院记录。【记录格式】一般资料：姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 住址 主诉 入院时间现病史1.本次住院与前次或前数次相
30、同。(1)上次住院诊治简单情况回顾(包括主诉、入院时间、主要诊疗经过、出院时间)，如以前 因本病住院数次，则每次写一段。(2)上次出院后至本次入院前详细病情以及诊疗经过另起一段。2.本次住院疾病与前次或前数次不相同。(1)本次疾病详细情况及诊疗经过，同入院记录。(2)既往曾因病、病于年月日在我院住院及转归。体格检查：记录方式同入院记录。实验室及特殊检查诊断依据(新发病需写)鉴别诊断(新发病且病情属 CD 型病例者)入院诊断：1.2.医生签名：年 月 日唐，男性，78 岁，汉族，已婚，退休干部，湖北武汉市人，住泉塘 7319 厂，因发现血 压高 8 年，阵发性胸痛 4 年，加重 2 周于 200
31、2 年 8 月 23 日上午 11 时 30 分第 2 次扶送 入院。患者 8 年前无明显诱因感头昏，无头痛、呕吐，无视物模糊，于当地医务室测血压，多次 高于正常，为 160150/8070 mmHg，未予治疗。4 年前无明显诱因出现阵发性心前区 痛，为绞痛，伴双肩酸胀，持续约 10 余分钟，无胸闷、心悸、气促，于我院门诊诊断为 “冠心病，心绞痛心律失常型”，予以扩冠、抗凝、护心等处理，患者病情好转，但此后多 次反复发作，于 2002 年 1 月 28 日第一次住我院治疗，予以“扩冠、护心、抗感染、止咳、化痰、冠脉造影，PTCA 加支架置入术”后带药继续治疗，病情有所好转。出院后 1 个月余自
32、发心前区疼痛，频率不一，每次持续 10 余分钟，在家自行服药治疗，近 2 周发作频繁，白天发作 1 次，夜间 23 次，持续 10 余分钟伴双肩酸胀，含服硝酸甘油缓解，无气促、胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，于 2002 年 8 月 23 日来 我院门诊，第二次收入我科进一步治疗。起病以来，稍咳、无痰、无发热、食欲睡眠欠佳，精神一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往有“慢支、肺气肿、肺心病”病史，个人史、婚姻史、家族史见第一次入院记录。病史由患者自述，认为可靠。体格检查：T 36.0，P 94 次/min，R 18 次/min，BP 140/70 mmHg，体重 40 kg。发育 正
33、常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅、五官大小形态无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，无鼻 翼扇动，外耳道无流脓，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓两侧对称、桶状胸，呼吸运动减低，双侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸 音低，双下肺底可闻及散在细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于 左第 5 肋锁骨中线内侧 0.5 cm 处，无震颤，剑突下心脏搏动强，心界不大，心率 94 次 /min，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊、双肾 未扪及，双肾区无叩痛，腹
34、部移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/min，肛门、外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，凯尔尼格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴 性，双下肢无水肿。门诊资料：缺诊断论据：1.78 岁男性，发现血压升高 8 年，阵发性胸痛 4 年，加重 2 周。2.体格检查：P 94 次/min，BP 140/70 mmHg，慢性病容，桶状胸，双侧语颤减弱，两肺 叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺底可闻及散在细湿啰音，心尖搏动在左第 5 肋间 锁骨中线内侧 0.5cm 处，剑突下心肌搏动强，心界不大，心率 94 次/min，律齐无杂音。3.既往有“慢支、肺气肿、肺心病”病史 5 年，曾诊断为“冠心
35、病，心绞痛，心功能级，高 血压(3 级，极高危)，慢支，肺气肿，肺心病”。初步诊断：1.冠心病、心绞痛型，心功能 级。2.原发性高血压。3.慢性支气管炎临床缓解期，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病病例分型：B 型诊断计划：详见诊疗计划单医生签名：年 月 日4.4【要求】首次病程记录主要记录病人入院时病情、诊疗处理及注意事项，要求简明扼要。由具有执业医师资格的接诊医生书写完成。内容包括：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)和入院途径(门诊、急诊或转院)。2.病情要点：包括重要病史(现病史、既往史、过敏史等)，基本生命体征和其他症状、体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结
36、果。3.诊断依据。4.入院诊断和鉴别诊断(CD 型病例)。5.诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，对护理、生活起居的具体要求及注意 事项。【常见错误】1.书写格式不规则，未分段，或未按层次书写，而仅写一个自然段。2.首次病程记录中主诉、现病史与诊断脱节。3.首次病程记录中主诉、体征、诊断等与入院记录不一致。4.鉴别诊断不规范，例如只有病名无内容，或鉴别诊断内容离题，或鉴别诊断的疾病与本 病无关，或鉴别诊断表达模糊。2001 年 8 月 18 日徐，男，湖南省长沙市人，因发热 10 天而于 2001 年 8 月 18 日上午 9 时 40 分由门诊步 行入院。患者于 2001 年 8 月
37、 8 日开始因受凉渐起发热，体温最高时可达 39，偶有畏寒，患者体 温以下午及夜间时高，热退后精神好，伴头痛，无呕吐，偶有轻咳，无咳痰、咯血、胸痛 气促。患者前在当地门诊诊断为“急性上呼吸道感染”，予“诺可”、“双黄连”等治疗后病情无 好转，遂来我院求治。门诊以“发热查因”收入院。病人发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往体健，无药物、食物及其他过敏史体格检查：T 36.8，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 120/80 mmHg发育正常，神疲倦怠，营养中等，神清合作，自主体位，急性面容，皮肤、巩膜无黄染，皮肤无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大。耳、鼻无脓性分泌物，鼻窦区
38、无压痛。咽部充 血、双扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈软、气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩 诊清音，呼吸音粗，未闻及啰音，心率 90 次/min，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，查凯尔尼 格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征均阴性。门诊化验资料：WBC 5.3109/L，N 0.59，L 0.38，M 0.03，Hb 148g/L，PLT 144109/L 门诊 X 线片：双肺纹理增粗，未见明显片状阴影。诊断依据：1.发热病史；2.X 线片示双肺纹理增粗。入院诊断：发热查因：1.上呼吸道感染？2.结核？鉴别诊断：大叶性肺炎：患者有受凉后发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，发热呈稽留热型，咳铁锈色痰，体查肺内可闻
39、及湿啰音及肺实变体征，胸片可协助诊断。病例分型：C 型诊疗计划：1.治疗上予以抗感染，支持对症治疗。2.诊断上完善三大常规检查，复查胸片等。医生签名：4.5【要求】病程记录要求及时、准确、详细、文字清晰简练、重点突出、讨论深入。汇集各 种检查和治疗资料，对住院期间的病情变化作出分析，体现诊断治疗的科学性、合理性、逻辑性和连续性。可由进修医生或住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医生书写。对病危患者应当根据情况变化随时书写病情记录，每天至少 1 次(时间具体到分钟)；对病 重患者，至少 2 天记录一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次。具体记录的内容如 下：1.病人自觉症状、心理动态、情
40、绪变化、睡眠、饮食、大小便等。2.病人有关症状、体征的出现、病情变化及并发症的发生等。病情骤然出现变化时，要对 病情变化过程进行详细记录和分析，并对可能的预后进行分析判断。3.各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。4.各种诊疗操作过程的详细记录(如腰穿、骨穿、胸穿等)。5.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断。6.医嘱的更改及其理由，特殊治疗的效果及反应。7.各科会诊，院领导的意见及执行情况，病人亲属及有关人员的反映。8.本科各级医生查房后对病情的分析讨论，对诊断治疗的意见，科内大会诊的意见要另立 专页记录。9.住院时间长的病人，应于每月做出病情阶段小结，并可将有关资
41、料整理成图表，以利于 治疗。【法规】按照医疗事故处理条例规定：病人不能要求复印或复制病程记录内容。若 发生医疗事故争议，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。【常见错误】1.病情记录错误。例如：感染未指明部位，病情变化记录不详，用诊断代替体征等。2.病情分析、诊疗记录错误。例如因果关系判断不对，药理作用判断错误，重要医嘱更改未说明理由。3.对上级医生查房、会诊等记录错误。例如新病人讨论记录中无诊断意见；虽为主任查房 记录，但无主任查房意见，治疗意见与诊断脱节，病程记录有违于会诊意见等。4.检查结果、诊疗操作记录错误。例如检查结果明显异常却未予分析判断，穿刺记录与病 程记录混合书写。还有
42、记录内容互相矛盾，如肺压缩 10%错写为“压缩为 10%”；术中记录 输血，术后记录却未输血；术后首次病程记录对术中病情变化描述不全。5.对诊断确定或更改的记录错误。例如：缺乏关键性检查结果，诊断更改，病程记录中无 依据。6.用语错误或不规范。例如：病程记录用非医学术语，病历记录中汉语与其他语种文字混 用等。2000 年 2 月 25 日昨晚病人入睡良好，无胸闷气促，大小便正常，食欲欠佳。右下颌未诉明显疼痛，杨教 授看过病人后，认为病人已是手术后第 3 天，情况平稳，切口未见溢液流脓等。查生命体 征：T 36.8，P 72 次/min，R 20 次/min，BP 100/82mmHg。双肺及心
43、脏无异常体征，血常规回报白细胞计数及分类正常，可停用抗生素，加强对切口的换药，防止局部感染。因食欲不佳，可静脉给予能量合剂，同时要求病人及其亲属配制高蛋白半流质饮食以支持 治疗。医生签名：2000 年 6 月 20 日今日上午李主治医师给病人作了胸腔穿刺抽气，具体步骤为：于右锁骨中线第 2 肋间常 规皮肤消毒，术者戴消毒手套行局麻后，用 8 号针头、50mL 注射器穿刺抽气 500mL，保 留针头固定，局部敷无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，见气泡溢出。术中患者无特殊 不适，自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱病人半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用可待 因镇咳，同时加强抗炎治疗。医生签名：4.6【要
44、求】1.内科系统住院病人的诊疗计划单，由经管住院医师填写，病房主治医师审查签名，于病 人入院后 24 小时内完成。2.诊断方面，要求体现合理检查，已做项目与未做项目均需标明，特别是因为病人原因未 做的项目尤其要说明理由，以免纠纷。3.治疗方案应体现合理治疗原则，不能随意罗列具体药物或变成逐日处方书写。【表格样式】【常见错误】1.诊疗计划过简，流于形式，往往用“以完善辅查”一句来概括，没有具体内容。2.诊疗计划中部分诊断项目表达不清，例如“B 超”未指明部位，易引起歧义。3.诊疗计划写成逐日诊断、治疗记录。4.诊断计划无针对性，例如对一些“查因”的诊断，最主要的是针对病因检查，而不是大范围的基础
45、性检查。入院诊断：1.病毒性肝炎(乙型)，慢性重型2.自发性腹膜炎鉴别诊断：梗阻性黄疸最后诊断：1.病毒性肝炎(乙型)，慢性重型2.肝性脑病3.自发性腹膜炎入院日期：2001 年 12 月 2 日预计出院日期：2001 年 12 月 31 日实际出院日期：2002 年 1 月 2 日实际住院天数：31 天诊断步骤：1.三大常规2.肝、肾功能3.血清电解质4.AKP、GGT、HBV-DNA 定量检测5.乙肝 HBsAg、HBcAb、HBeAg 及 HBeAb 定性、定量6.甲肝、戊肝、丙肝抗体等检测7.腹水常规、生化及培养(普通及厌氧培养)8.肝、胆、脾、胰 B 超治疗措施：1.人工肝血浆置换术
46、2.护肝3.抗肝性脑病：脱水降颅压，补充支链氨基酸，降低血氨，抗假神经递质等 4.抗感染：选用第三代头孢菌素保护胃黏膜5.调节肠道菌群6.对症支持治疗总结：计划合理，执行及时科室主任：主治医师：经治医师：4.7【要求】1.申请者应将病人有关病史和阳性体征扼要概括，并准备好必要的辅助检查，必须写出申 请会诊目的，如协助诊断、治疗或要求转科等。2.申请单应由申请医生签名，并经主治及以上医师认可及签名(晚夜班急会诊可由值班医生 签名)。3.会诊医生必须认真阅读会诊单，了解会诊目的，参阅病史并进一步了解病情后，对病人 进行体格检查(包括专科检查)。4.对于申请会诊的目的和要求，给予明确答复，并写明会诊
47、时间。5.科间会诊应由总住院、主治医师或其他负责医生在 48 小时内完成并写好会诊记录。晚夜 班急诊，由值班医生担任，随喊随到，及时回复。【常见错误】1.申请会诊无体征和会诊目的。2.申请会诊书写过于简单，关键检查记录不妥。3.会诊记录无诊断，会诊意见无针对性或自相矛盾。请普通外科会诊：2001 年 10 月 22 日患者因反复发热 26 天，于 2001 年 10 月 16 日入院。入院后经血培养和骨髓培养确诊为伤 寒，予氧氟沙星抗感染及对症处理后于 20 日起体温开始有下降趋势。但于昨日下午 4 时，患者突然出现便血，为暗红色稀便，量约 1,200 mL，伴头晕，面色苍白，测 BP 90/
48、60 mmHg，P 118 次/min，粪便查隐血试验强阳性。考虑为伤寒并发肠出血，予禁食、止血、生理盐水等扩容并输浓缩红细胞 8U，患者今日再次便血 7 次，共约 3,000 mL，目前生命 体征虽平稳，但仍解暗红色稀便，听诊肠鸣音活跃，出血无停止征象，内科治疗效果欠佳，病情危重。请贵科会诊，决定是否可行急诊手术治疗。谢谢！申请会诊者：主治医师：经治医师：4.8【要求】病人一旦经会诊同意及转入他科治疗时，经治医师应书写转科记录，其内容应 简明扼要地摘录病史和体格检查结果，入院后至转科的病情经过、诊断及治疗小结，以及 会诊经过和转科理由。书写可接着病程记录，无须另立新页。2002 年 10 月
49、 22 日 转科记录石，男，28 岁，湖南祁东人，因反复发热 26 天，再发 6 天，于 2002 年 10 月 16 日入院。患者自 9 月 20 日起无明显诱因出现畏寒、发热，体温达 39，伴全身乏力，食欲下降。在县人民医院住院经用药(不详)6 日后，体温降至正常，自行出院。但于 10 月 10 日起再 次出现畏寒发热，体温波动于 3940，入院时体格检查：T 39.8、P 104 次/min、R 22 次/min、BP 110/75 mmHg，重病容，表情淡漠。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结 不肿大。双肺呼吸音清晰，心率 104 次/min、律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。肝右肋缘 下
50、1.5 cm 可扪及，脾左肋缘下 1 cm 可扪及。入院后即查骨髓培养，结果回报均为伤寒沙门菌，予氧氟沙星抗感染及处理后于 21 日起体温开始下降。但于 10 月 21 日 4 pm 患者突然出现下腹部疼痛，为绞痛性质，伴烦躁不 安，面色苍白，大汗，口唇干裂，测 T 39.4，BP 70/60 mmHg，P 140 次/min，腹肌紧 张，满腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。考虑伤寒并发肠穿孔，予以禁食、抗感染、扩容等 治疗后血压仍只有 70/60 mmHg。症状越来越重，内科治疗效果极差，急请普通外科会诊 后认为有手术指征，同意转外科行急诊手术，已向患者亲属说明病情及手术风险，病人亲 属表示理解并
