1、精准医学的研究手段和思考1 狭义的精准医学 以 DNA 和人类基因组计划为主线，旨在攻克单基因病，并以百万人的基因组和临床信息的大数据来支撑癌症与其他多基因病研究。广义的精准医学 整合当前的基础研究、诊断学技术及循证医学知识，并结合患者生活环境和临床数据，对患者进行科学循证的健康咨询、健康教育以及对复杂疾病的科学管理。认识精准医学2精准医疗特点 根据分子生物学基础定义疾病亚型 在分子水平提供更精确的诊断和治疗3精准医学和循证医学的关系 针对不同亚组人群或个体化问题的处理需要循证处理 精准的识别方法和诊治手段需要循证医学证据的支持才能在临床推广。精准医学概念的提出是对循证医学进一步的发展和深化。
2、因此，循证医学是精准医学在临床推广应用的必要过程。循证医疗 个体化医疗 精准医疗 大数据指导 4研究手段 临床及生物信息整合 精准的测量方法 精准的生物标记物 靶向特异性药物精确诊断精确诊断治疗方案治疗方案检测反馈检测反馈数据库数据库5脑血管病相关研究方法 生物样本库 精准影像学研究 预测模型研究 生物标志物研究 基因多态性、基因组学研究 研究方法 6分子标记物 根据遗传分析的改变，识别出与治疗相关的分子标记物。将疾病分为不同类型，利用生物标志物过程中收集的数据进行愈后判断。78成人急性淋巴细胞白血病的治疗 单克隆抗体治疗 嵌合抗原治疗 分子靶点治疗 ALL分组分组 CRLF2基因 BCR/A
3、BL融合基因CD20单抗 CD22单抗 CD19抗体CAR-T9 乳腺癌分子亚型分类 抗HER2治疗在乳腺癌中应用（靶向分子）分子亚型分子亚型定义定义治疗类型治疗类型Luminal（管腔或激素受（管腔或激素受体阳性）体阳性）A型型ER和（或）PR阳性HER-2阴性Ki-67低表达（小于14%）单纯内分泌治疗Luminal（管腔或激素受（管腔或激素受体阳性）体阳性）B型型Luminal B（HER-2阴性）：ER和（或）PR阳性HER-2阴性Ki-67高表达（大于等于14%）内分泌治疗细胞毒性治疗Luminal B(HER-2阳性)：ER和（或）PR阳性HER-2过表达或增殖Ki-67任何水平细
4、胞毒性治疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗Erb-B2(HER-2)过表达型过表达型HER-2阳性（非luminal）ER和PR缺失HER-2过表达或增殖细胞毒性治疗+抗HER-2治疗Basal-like(基底样基底样)型型三阴性（导管）ER和PR缺失HER-2阴性细胞毒性治疗10 对试验抗癌药物与病人进行匹配，而不必考虑病人是乳腺癌还是肺癌抑或其他的肿瘤类型。11 依维莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病中的治疗应用（信号通路）依维莫司mTORPI3K/Akt信号通路胃癌乳腺癌膀胱癌12免疫检查点的应用CTLA-4表达在活化的T细胞或NK细胞与CD80/CD86配体发生作用，负向调节T细胞活化Ip
5、ilimumabPD-1T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞和树突状细胞与PD-L1结合，通过mTOR以及PI3K/AKT通路抑制T细胞NivolumabPD-L1肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞与T细胞上PD-1和B7-1作用，传递抑制信号，致T细胞失活或无功能性MPDL3280ALAG3活化的T细胞。NK细胞、B细胞、浆细胞样树突细胞MHC-II分子，影响T细胞功能I期临床试验TIM-3活化的T细胞、NK细胞和单核细胞与配体Galectin-9结合诱导Th1细胞凋亡研发VISTA骨髓细胞和粒细胞T细胞功能的负向调节蛋白有待研究 缩小肿瘤，延长患者生命缩小肿瘤，延长患者生命总体缓解率相对较低，副作用
6、，与肠道共生菌有关总体缓解率相对较低，副作用，与肠道共生菌有关 13中医的个体化治疗 基因多态性和个体体质差异 传统中医经典辩证论治结合现代科技（不同类型肝胆，miRNA水平有差异）14思考精准医学是医学未来的发展方向吗？1516 我们认为，基于只有少数成功治疗案例而指责精准医疗在肿瘤上的作用是不合理的，而失败的治疗可能源于方法的不足。现在市场上有超过40种精准医疗药物，靶向分子治疗也已经帮助了一万多名美国病人。17病人*30%-50%找到相关突变点精准药物*3%-13%有疗效1.5%*30%18 不够理想的原因：（1）现有的靶向治疗药物多半只能部分地阻断细胞增生途径；（2）试图完全阻断恶性增
7、生途径要靠合并用药或者加大剂量，两者都会增加副作用；（3）肿瘤异质性，即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变株，治好了一部分细胞，另一部分又长出来了。（4）也是肿瘤异质性的原因，一开始有效的药物，（另外一株细胞）很快就产生出耐药性。有人认为随着诊断的加强和新药的不断上市，精准医疗会变得更好。可是文章的作者认为肿瘤的精准治疗有两个很难满足的前提：（1）肿瘤相关的驱动突变（driver mutation)在所有癌变细胞中都有，而且针对该突变的药物绝对有效；（2）肿瘤异质性本身可以控制。就是精准治疗的靶子不能不停地移动，不然很难谈得上精准。19We do not suggest abandoning pe
8、rsonalized medicine but rather evaluating it in a small number of well-designed collaborative programs，with research programs that recognize and combat the limitations we have described.there should also be a clear message to patients that personalized cancer medicine has not led to gains in survival or its quality and is an appropriate strategy only within well-designed clinical trials.“我们不是建议完全放弃个体化医疗，而是建议进行一些小规模的，经过精心设计的合作研究，来试图对付上面提到的局限。同时，也应该给病人一个明确的信息：肿瘤的个体化治疗还没有显示出实质性的疗效，还处于临床验证阶段。”20 精准医学方兴未艾21 欢迎批评指正22
