1、LOGO 大量输血与创伤复苏大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科哈励逊国际和平医院重症医学科 崔朝勃崔朝勃 LOGO输血警语输血警语v输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO 病病 例例 一一v 男性男性 12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小个半小时于时于2019-07-04，16:40入院。入院。v 入院查体：入院查体：T37.0 P 153 次次/分分 R 20次次/分分 BP140/60 mmHg v
2、 神清，贫血貌，腹部膨隆，神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹全腹压痛反跳痛及肌紧张。压痛反跳痛及肌紧张。右右大腿大腿肿胀明显畸形，肿胀明显畸形，胫腓骨胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外远端开放粉碎骨折，骨断端外露。露。左小腿左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。口出血。LOGOv 双下肢双下肢X线片示：右股骨骨折线片示：右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折右胫腓骨开放粉碎骨折 右右第五跖骨骨折第五跖骨骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 v 腹部腹部CT示：肝挫裂伤。示：肝挫裂伤。LOGOv 入院诊断：入院诊断：闭合性腹外伤闭合性腹外伤 肝破裂肝破裂 右股
3、骨骨折右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨骨折右第五跖骨骨折 左股骨颈骨折左股骨颈骨折 左小腿开放损伤左小腿开放损伤LOGOv 转入重症医学科后转入重症医学科后 查体：查体：T 36.7 P 140次次/分分 R 22次次/分分 BP 79/41mmHg SpO2 99，深昏迷状态，全身皮肤，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGOv 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示：PH 6.93
4、PCO2 84mmHg PO2 24mmHg BE-14.0mmol/L HCO-16.7mmol/L。血钠血钠 155mmol/L，血钾，血钾3.1mmol/l，血钙，血钙 1.03mmol/l。v 急查血常规示：急查血常规示：白细胞白细胞 11.41109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 72.84%，血红蛋白，血红蛋白 76g/L，红细胞压积红细胞压积 22.1%，血小板，血小板 53109/L。v 出凝血时间示：出凝血时间示：PT 23.80秒 PA 26.92%INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒。LOGOv 肝功能：肝功能：谷
5、丙转氨酶谷丙转氨酶 2177 U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 2235 U/L 总蛋白总蛋白 35.4g/L 白蛋白白蛋白 21.8g/l，谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶 59 U/L 总胆汁酸总胆汁酸 67.49mol/L。v 肾功能示：肾功能示：尿素尿素 5.06mmol/L,血肌酐血肌酐 111.0mol/L，乳酸乳酸 15.09mmol/L。LOGOv 心肌酶示：心肌酶示：肌酸激酶肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 4476 U/L。血钾血钾 2.86 mmol/L 血钠血钠 156.4mmol/LLOGOv 转入重症医学科后转入重症
6、医学科后 继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞缩红细胞 42单位单位，血浆，血浆 3300ml，冷沉淀，冷沉淀 12单位单位，血，血小板小板 1人份。人份。v 患者患者2019-07-04，16:40入院，入院，2019-07-06，07:58 患者死亡，共住院患者死亡，共住院39个小时。个小时。LOGO病病 例例 二二v 患者男性，患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于小时于2019-08-13，21:50急诊入院。急诊入院。v 入院情况：入院情况：T 36.8 P 76 次分次分 R 22
7、次分次分 BP 7742 mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率肺呼吸音低，心率76次次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。v 胸部胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积
8、液。胸、腹腔多发积液。LOGOLOGOv 入院出凝血时间示：入院出凝血时间示：PT15秒 PA 46.03%INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒。v 急查血常规示：急查血常规示：白细胞白细胞21.46109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 92.34%，血红蛋白，血红蛋白 82g/L，红细胞压积红细胞压积 23.8%，血小板，血小板170109/L。LOGOv入院诊断：入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎 闭合性胸外伤闭合性胸外伤 血气胸血气胸 肋骨骨折肋骨骨折 皮下血肿皮下血肿 失血性休克失血性休克LOGOv 术中
9、诊断：术中诊断：闭合性腹外伤闭合性腹外伤 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎 失血性休克失血性休克行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGOv 复查血气分析及电解质示：复查血气分析及电解质示：PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE-12.0mmol/L 血钠血钠 146mmol/L，血钾，血钾5.7mmol/l，血钙，血钙 0.99mmol/l。v 肝功能：
10、肝功能：谷丙转氨酶谷丙转氨酶 443 U/L 谷草转氨酶谷草转氨酶 2040 U/L 总蛋白总蛋白 43.7g/L 白蛋白白蛋白 29.7g/l，v 肾功能示：肾功能示：尿素尿素 6.16mmol/L,血肌酐血肌酐 77.8mol/L，LOGOv 术中给予红细胞术中给予红细胞16单位，冰冻血浆单位，冰冻血浆1400ml，v 术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62109/L，转入重症医学科后给予血小板，转入重症医学科后给予血小板2人份，红人份，红细胞细胞8单位，冷沉淀单位，冷沉淀20单位，血浆单位，血浆1000ml。v 复查血常规（复查血常规（2
11、019-08-17）：白细胞）：白细胞14.22109/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 86.54%，血红蛋白，血红蛋白 99g/L，红细，红细胞压积胞压积 29.5%，血小板，血小板200109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGOLOGOv死亡原因死亡原因？LOGO思思 考考？v PT 23.80秒秒 PA 26.92%INR 1.99 APTT 126.0秒秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒秒 v 血小板血小板 53109/Lv 共输浓缩红细胞共输浓缩红细胞 42单位，血浆单位，血浆 3300ml
12、，冷沉淀，冷沉淀 12单单位，血小板位，血小板 2人份人份LOGO创伤性凝血病（创伤性凝血病（Coagulopathy of Trauma）v 是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子对凝血物质
13、的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。活性下降等。LOGO 急性创伤性凝血病启动因素急性创伤性凝血病启动因素v 低组织灌注低组织灌注v 引发蛋白引发蛋白C-凝血酶（凝血酶（PC-TM)系统过度活化系统过度活化v 不是凝血因子的消耗。不是凝血因子的消耗。v tPA增加，增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。原发性纤溶亢进。LOGO 致死性三联征致死性三联征 大失血和凝血病大失血和凝血病 低体温低体温 酸中毒酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in t
14、rauma)-针对创伤大出血的教学努力针对创伤大出血的教学努力-2019 目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平平 LOGO急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病v 研究表明研究表明 1/41/3的患者在入院时存在急性创伤性凝的患者在入院时存在急性创伤性凝血病血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。倍。Brohi K,CohenMJ,GanterMT,et al.Acute coagulopathy of trau2ma:hypoperfusion induces systemi
15、c anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ.J Trauma,2019,64 5:121121217.LOGO大量输血与出血性休克大量输血与出血性休克v 休克休克 低组织灌注低组织灌注v 出血性休克出血性休克 出血源加低组织灌注出血源加低组织灌注v 选择性手术选择性手术 伴大量失血伴大量失血 如能维持组织灌注可不发生休克如能维持组织灌注可不发生休克v 严重创伤严重创伤 伴大量失血伴大量失血 在接受正规治疗前已呈低灌注状态。在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO严重创伤与出血性休克严重创伤与出血性休克v 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 微血管出血（微血
16、管出血（oozing）由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注织灌注v 急性创伤性凝血病只发生在休克患者急性创伤性凝血病只发生在休克患者 v 致死性三联征：致死性三联征：低体温低体温 酸中毒酸中毒 血液稀释血液稀释LOGOVascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formationPlatelet adhesionActivation of clotting factorsPlatelet plug formationPlatelet activa
17、tionClot lysisFibrin clot formationFibrinolysis activationLOGOSpahn and RossaintLOGOCoagulopathy and blood component transfusion in traumaLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBlood volume replacementLOGO上图备注：上图备注：Fluid and blood component treatment in major bleeding(modified Fluid and blood compon
18、ent treatment in major bleeding(modified from reference 25,with permission from European Society of from reference 25,with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger points at which r
19、elevant blood components should be transfused.points at which relevant blood components should be transfused.RBC,red blood cells;FFP,fresh frozen plasma;PCC,RBC,red blood cells;FFP,fresh frozen plasma;PCC,prothrombin complex concentrate;Fg,fibrinogen;Plt,prothrombin complex concentrate;Fg,fibrinogen
20、;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombin time;aPTT,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombin time;aPTT,activated partial thromboplastin time.activated partial thromboplastin time.LOGO急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy LOGO急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病治治 疗疗纠正低
21、灌注纠正低灌注 缩短休克期缩短休克期cryopFFP浓缩浓缩PITLOGO稀释性凝血病（稀释性凝血病（dilutional coagulopathy）v 定定 义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。血小板。凝血因子、血小板稀释。“血液稀释血液稀释”不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO血小板快速耗损血小板快速耗损v 健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。v 不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方
22、英尺）。平方英尺）。v 广泛的组织损伤广泛的组织损伤 产生数以百万计的微小撕裂产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白和组织因子暴露胶原蛋白和组织因子暴露v 5%严重创伤患者严重创伤患者plts计数小于计数小于100，000v 2%严重创伤患者严重创伤患者plts计数小于计数小于50，000LOGO创伤性凝血病与病死率创伤性凝血病与病死率LOGO大量输血大量输血v 创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施 （美国外科医师学会（美国外科医师学会2019年创伤生命支持指南）年创伤生命支持指南）大量输血：大量输血：10U全血全血/24h（1U=4
23、00ml）=1血容量血容量/70kg 或或50%血容量血容量/3h.或或4upRBC/4hv 大量失血（危及生命）大于大量失血（危及生命）大于150ml/min.LOGO创伤性复苏治疗创伤性复苏治疗v 复苏治疗复苏治疗 已经发生休克已经发生休克 重建正常生理学重建正常生理学v 分两期：分两期：1、早期复苏、早期复苏 2、后期复苏、后期复苏LOGO早期创伤复苏早期创伤复苏v 伤员正在出血：伤员正在出血：优先治疗优先治疗 明确出血部位，控制出血明确出血部位，控制出血 出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）隐性出血隐性出血 （严重骨盆创伤）（严重骨盆创伤）弥漫出
24、血（凝血病引起微小血管出血）弥漫出血（凝血病引起微小血管出血）较大血管出血较大血管出血 外科方法止血外科方法止血 微血管出血（微血管出血（oozing）外科手术不能止血）外科手术不能止血LOGO 早期创伤复苏早期创伤复苏（1975-2000）v 后期手术后并发症死亡率下降。后期手术后并发症死亡率下降。v 早期复苏阶段早期复苏阶段 创伤患者到达医院创伤患者到达医院 最初最初12h内死于出血者内死于出血者 病死率明显增加病死率明显增加 trunlcoy DD.SauiaHLOGO早期创伤复苏早期创伤复苏v 复苏成功的关键复苏成功的关键 首先控制出血源首先控制出血源 纠正低灌注纠正低灌注 输注新鲜全
25、血、输注新鲜全血、FFP、浓缩、浓缩PLTs、冷沉淀、冷沉淀v-1980s PRBCs（？）认为后期复苏才需要（？）认为后期复苏才需要FFP（？）（？）LOGO后期创伤复苏治疗后期创伤复苏治疗v 大血管出血已经控制大血管出血已经控制 外科手术，栓塞术，凝血功能良好。外科手术，栓塞术，凝血功能良好。v 目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。v 早期与后期复苏在临床上的分界线早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制出血得到有效控制LOGO 大量输库存血大
26、量输库存血-独立危险因素独立危险因素v 降低降低T细胞介导的细胞免疫细胞介导的细胞免疫 远期风险。远期风险。v 后期急性炎症反应后期急性炎症反应v 库存血大于库存血大于14天，尤为显著，天，尤为显著，严重创伤严重创伤v 病死率病死率v 围手术期感染；围手术期感染；v 创伤后创伤后 MOF，v-ICU住院时间均增加。住院时间均增加。v 最初最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO图片图片LOGO库库 存存 血血v Higher Hb level may be more desirable in the Higher Hb leve
27、l may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockhemorrhagic shockv But transfusion of stored blood may not be the But transfusion of stored blood may not be the best resuscitative fluid for actieving that best resu
28、scitative fluid for actieving that goal.goal.LOGO大量输库存血大量输库存血-独立危险因素独立危险因素v 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 低温低温 血液稀释血液稀释 凝血因子消耗凝血因子消耗/活性丢失活性丢失 血小板减少血小板减少LOGOPRBS与早期复苏与早期复苏v伊拉克战争伊拉克战争v美国战地外科小组美国战地外科小组v背包配备背包配备 vICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子不含血小板，不含凝血因子LOGO早期复苏早期复苏 输输PRBCS v 早期复苏，输早期复苏，输RBC理由（正方意见）：理由（正方意见）：改善缺血组织的氧输
29、送。改善缺血组织的氧输送。增加增加CO，提高携氧能力，纠正酸中毒提高携氧能力，纠正酸中毒 RBC释放血小板活性因子，释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增增高，血液粘稠度增 加。加。RBC向血管中心集中，血小板与凝血因子被边向血管中心集中，血小板与凝血因子被边缘缘 化。化。LOGO 早期复苏治疗输早期复苏治疗输PRBCS的局限性的局限性v PRBCS 早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。库存、运输仍不完善。v O型型RBC不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤中心不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤中心应用广泛。应用广泛。缺
30、点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。险，尚无临床试验验证。LOGO早期复苏治疗策略早期复苏治疗策略v 稳定稳定 PH7.107.35。主要依靠补充血管内容量，。主要依靠补充血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。血管收缩逐步转向血管舒张。v 出血得到控制，要求出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持稳定，并维持Hb7-8g/dl。v 注意临床症状（心肌缺血、少尿）注意临床症状（心肌缺血、少尿）v 保持正常体温，机械通气支持。保持正常体温，机械通气支持。LOGOv注意临床症状（心肌缺血、少尿）注意临床症状
31、（心肌缺血、少尿）保持正常（中心）体温，机械通气支持。保持正常（中心）体温，机械通气支持。LOGO早期复苏晶体液早期复苏晶体液v Advanced Trauma life support program 1977Advanced Trauma life support program 1977 主张输等渗晶体液主张输等渗晶体液 暂时扩充血管内容量，提升暂时扩充血管内容量，提升CO。产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。因此急性创伤性凝血病限制输入量。因此急性创伤性凝血病限制输入量。LOGO恶性循环恶性循环严重创伤严重创伤大量失血大量失血失血增加失血增加大量晶体
32、液大量晶体液复苏血液稀释复苏血液稀释加重凝加重凝血病血病LOGO稀释性凝血病稀释性凝血病v 事故现场事故现场 严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。v 到达医院到达医院 33%-55%严重创伤严重创伤v APTT55S，PT 18S (Fainger1933).v 正在出血者，即需正在出血者，即需FFP，或等待二次实验室结果。，或等待二次实验室结果。LOGOv 即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop
33、和浓缩和浓缩PLT。LOGO创伤伴有出血性休克早期复苏策略创伤伴有出血性休克早期复苏策略v The concept of“deliberate hypotension”The concept of“deliberate hypotension”在外科尚未控制出血之前，可以减少失血在外科尚未控制出血之前，可以减少失血 维持略低于正常水平的血压维持略低于正常水平的血压 复苏同样有效复苏同样有效 （Bickel 1994;Dutton 2019）v 严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略 纠正低灌注，纠正低灌注，缩短休克期，防止缩短休克期，防止PC-TM系统过度
34、激活，系统过度激活，FFP、浓缩、浓缩PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。等替代，防止急性创伤性凝血病。LOGO 输新鲜全血和成份输血输新鲜全血和成份输血v 第二次世界大战，第二次世界大战，1945年年3月，欧洲战场和太平洋战场共月，欧洲战场和太平洋战场共消耗消耗62 000U全血，创全血，创2000U/全血全血/天天 美国最高记录。美国最高记录。v 二次大战后，发展成分输血二次大战后，发展成分输血 全血消耗量大幅度减少。全血消耗量大幅度减少。v 阿阿-伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为基础的大量输血方案。鲜全血为基础的大量
35、输血方案。(Whole-blood-based(Whole-blood-based massive transfusion Protocol)massive transfusion Protocol)LOGOv Whole blood based massive transfusion Whole blood based massive transfusion protocal protocal 1 1u u PBC(335ml)Ht 55%PBC(335ml)Ht 55%1 1u u platelets Concentrate platelets Concentrate（50ml50ml）p
36、latelets 5.5platelets 5.510101010v 1 1u u FFP(275ml)coagulation factor activity80%FFP(275ml)coagulation factor activity80%660ml660ml，Ht 29%Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65%factor activity 65%LOGOv Whole blood based massive transfu
37、sion Whole blood based massive transfusion protocal protocal v 500ml unit of fresh whole blood in tone of 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution cpd anticoagulane solution Ht 33-43%plt 130,000-350,000/microliter Ht 33-43%plt 130,000-350,000/microliterv coagulation fact
38、or activity86%coagulation factor activity86%LOGOv Whole-blood -based massive transfusion Whole-blood -based massive transfusion protocalprotocal v 需要有效的后勤保障体系。需要有效的后勤保障体系。v 献血者包括能走动的伤员献血者包括能走动的伤员“walking wounded”组成流动性大，人数众多的献血群体。组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walking blood bank”v 前方医院伤员分批涌入前方医院伤员分批涌入，病情变化快，实验室结果
39、，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。的延迟。v 输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果LOGO急性创伤性凝血病（急性创伤性凝血病（coagulopathy of traumacoagulopathy of trauma)病理生理病理生理v 急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果v 其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。v 组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应是创伤性凝血病的是创伤性凝血病的
40、6个关键启动因素。个关键启动因素。LOGO组织损伤组织损伤v 血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白 和组织因子和组织因子,通通过与过与 vonWillebrand因子、血小板以及活化的因子、血小板以及活化的 F 因子结合启动凝血过程。因子结合启动凝血过程。v 内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂 1的功能受到抑制的功能受到抑制,从从而促进了纤溶亢进。而促进了纤溶亢进。Hrafnkelsdottir T,Erlinge D,Jern S.Extra
41、cellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J.Thromb Haemost,2019,85（1）:875-881LOGO休休 克克v 组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。显的量效关系。v 没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。般没有凝血病。Hrafnkelsdo
42、ttir T,Erlinge D,Jern S.Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen activator in vivo in man J.Thromb Haemost,2019,85（1）:875-881Brohi K,Cohen MJ,GanterMT,et al.Acute traumatic coagulopathy.initiated by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathw
43、ay?J.Ann Surg,2019,245 5:812-818LOGO血液稀释血液稀释v 当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀释致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时补充过多胶体还，进一步加剧凝血病；同时补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性可以直接影响凝血块的形成和稳定性。v 大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能血功能Coats TJ,Brazil E
44、,Heron M,et al.Impairment of coagulation bycommonly used resuscitation fluids in human volunteersJ.EmergMed J,2019,23 11:846-849LOGO低体温低体温v 低体温是指体表温度低体温是指体表温度 35，在创伤时很多原因可以导，在创伤时很多原因可以导致低体温发生致低体温发生v Johnston等等 发现在没有稀释的情况下，体温在发现在没有稀释的情况下，体温在 35时所有凝血因子均降低时所有凝血因子均降低,在此温度时在此温度时 F和和 F只有只有 65%的功能，在的功能，在 3
45、2时它们的活性分别降低到时它们的活性分别降低到 17%和和 32%Johnston TD,Chen Y,Reed RL.Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficienciesJ.J Trauma,1994,37 3:413LOGO酸中毒酸中毒v Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强有低体温时这种作用明显增强v Meng等发现等发现 pH从从 7.4降到降到 7.0时，时，Fa的活性水的活性水平降低平降低 9
46、0%，a/TF复合体活性降低复合体活性降低 55%，Fa/Fa复合物触发的凝血酶原激活率降低复合物触发的凝血酶原激活率降低 70%Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd,et al.The effectof tempeature and pH on the activityof factor a:implications for the efficacy of high2dose factor a in hypothermic and acidotic patientsJ.J Trauma,2019,55 5:886MartiniWZ,PusateriAE,Uscilow
47、iczJM,et al.Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swineJ.JTrauma,2019,58 5:1002LOGO炎性反应炎性反应v 凝血系统与免疫系统之间有很重要的凝血系统与免疫系统之间有很重要的“交互对话交互对话”作用作用,凝凝血蛋白酶的激活能通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体诱导炎血蛋白酶的激活能通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体诱导炎性反应性反应v 炎性反应的激活反过来加剧凝血紊乱炎性反应的激活反过来加剧凝血紊乱Esmon CT.Crosstalk between inflam
48、mation and thrombosisJ Maturitas,2019,47 4:305.LOGO急性创伤性凝血病诊断急性创伤性凝血病诊断v 早期重视高危因素的识别早期重视高危因素的识别v 缺乏特异性症状和体征缺乏特异性症状和体征 v 临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断等部位的广泛渗血来初步判断v 常规检测凝血、纤溶等相关指标常规检测凝血、纤溶等相关指标v 创伤性凝血病明显的特点是在疾病发生早期凝血酶原时间、创伤性凝血病明显的特点是在疾病发生早期凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长部分凝血活酶时间延长
49、,并有血小板和纤维蛋白原的降低并有血小板和纤维蛋白原的降低LOGO急性创伤性凝血病预防与治疗急性创伤性凝血病预防与治疗损伤控制复苏损伤控制复苏v 允许性低血压复苏允许性低血压复苏v 止血复苏止血复苏v 损伤控制外科损伤控制外科LOGO急性创伤性凝血病预防与治疗急性创伤性凝血病预防与治疗v 注意体温监测注意体温监测，防治低体温，防治低体温v 合理选择液体用于复苏合理选择液体用于复苏v 处理酸中毒处理酸中毒v 允许性低血压复苏允许性低血压复苏v 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物v 损伤控制外科的实施损伤控制外科的实施v 适当补充钙剂适当补充钙剂v 警惕后
50、期的血液高凝状态和血栓形成，预防脓毒症的发生警惕后期的血液高凝状态和血栓形成，预防脓毒症的发生LOGO总总 结结v 严重创伤严重创伤 常见死亡原因，不能控制出血。常见死亡原因，不能控制出血。v 急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 病死率高。首发因素低灌注，而不是凝血因子缺乏。病死率高。首发因素低灌注，而不是凝血因子缺乏。v 急性创伤性凝血病早期复苏治疗急性创伤性凝血病早期复苏治疗 1、目标：纠正低灌注，缩短休克期，避免、目标：纠正低灌注，缩短休克期，避免PC-TM系统激活。系统激活。2、新鲜全血、浓缩、新鲜全血、浓缩plt、FFP，冷沉淀，等替代治疗。保，冷沉淀，等替代治疗。保 温，纠正酸中毒温
