1、头位难产识别和处理原因原因头位难产是指发生于头位分娩时的难产，其原因：头位难产是指发生于头位分娩时的难产，其原因：F1头位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋转障碍和胎头位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋转障碍和胎头姿势异常；头姿势异常；F2头盆不称；头盆不称；F3产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）；产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）；F4软产道异常；软产道异常；F5医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素等）。医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素等）。监测方法监测方法产程图（介绍伴行产程图）：产程图（介绍伴行产程图）：F宫口开宫口开3cm作为活跃期的起始点，以此为标志，在距此作为活跃期的起始点，以此为标志，
2、在距此4小时后宫口扩张小时后宫口扩张10cm处画一斜线，称警戒线；处画一斜线，称警戒线；F和警戒线平行和警戒线平行4小时处，画另一条斜线，称异常线。小时处，画另一条斜线，称异常线。F两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常，可两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常，可纠正难产因素的程度。纠正难产因素的程度。表表1初产妇正常产程进展规初产妇正常产程进展规律律产程分期产程分期 平均时限平均时限 最大时限最大时限 平坦宫口扩张平坦宫口扩张 平坦先露下降平坦先露下降潜伏期潜伏期 8h 16h 0.22cm/h 0.14cm/h活跃期活跃期 4h 8h 1.84cm/h 0.86cm/h第二产
3、程第二产程 2h 2.16cm/h第三产程第三产程 30min表表2-头位难产评分法头位难产评分法骨盆骨盆 评分评分 胎儿体重胎儿体重 评分评分 胎头位置胎头位置 评分评分产力产力 评分评分 正常正常 6 2500250 4250 4 枕前位枕前位 3 强强 3 正常正常 53000250 3 枕横位枕横位 2 中（正常）中（正常）2临界临界 4 3500250 2 枕后位枕后位 1 弱弱 1轻度轻度 34000250 1 高直前位高直前位 -中度中度 2 颜面位颜面位 -重度重度 1说明：在产程的早期进行评分，四项累计分为总分。总分12分，可经阴道分娩；9分者绝大多数需剖宫产；10-11分者
4、部分需剖宫产。高直后位、枕横位前不均倾者需剖宫产，故不评分。枕横位前不均倾者需剖宫产，故不评分。表表3-骨盆狭窄的评分骨盆狭窄的评分骨盆骨盆 骶耻外径 对角径 坐骨间径 坐骨+后矢状径 出口前后径评分正常19.5 13.5 9.0 18.0 12.06正常18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.015.5-18.0 11.0-12.05临界 18.0 11.5 7.5 15.0 10.54轻度 17.5 11.0 7.0 14.0 10.03中度 17.0 10.5 6.5 13.0 9.52重度 16.5 10.0 6.0 12.0 9.01问题常见骨盆类型有哪些？中骨盆狭窄的指
5、标？常见头位难产的体征：常见头位难产的体征：胎头胎头胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧贴宫颈、胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良矢状缝方位异常、胎头俯屈不良宫颈宫颈骶骨向宫颈骶骨向宫颈、宫颈水肿、宫颈扩张不全、宫颈水肿、宫颈扩张不全骨盆骨盆其它其它胎头胎头高浮胎头胎头高浮胎头高浮：初产妇临近足月（妊娠胎头高浮：初产妇临近足月（妊娠38周以上）或已临周以上）或已临产，胎头高浮，或妊娠后期胎位经常变动不易固定者，产，胎头高浮，或妊娠后期胎位经常变动不易固定者，原因可能是头盆不称、头位不正、羊水过多、胎盘异原因可能是头盆不称、头位不正、羊水过多、胎盘异
6、常、脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、常、脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、骑跨试验，骑跨试验，骨盆倾斜度及及B超检查等。超检查等。胎头颅缝重叠：胎头颅缝重叠：正常分娩时，颅缝重叠正常分娩时，颅缝重叠0.5cm,产瘤通常位于产瘤通常位于+1。梗。梗阻性难产时，颅缝重叠明显，常阻性难产时，颅缝重叠明显，常1cm,产瘤增大达产瘤增大达+3，容易误诊，甚至盲目阴道助产造成不良后果。此时应容易误诊，甚至盲目阴道助产造成不良后果。此时应行阴腹联合检查，明确先露的骨质部分（双顶径）是行阴腹联合检查，明确先露的骨质部分（双顶径）是否真正入盆。否真正入盆。胎头胎头水肿：胎头胎头水肿：胎头水
7、肿的程度和部位与胎头受压以及胎方位有关。胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎方位有关。胎头先露不能紧贴宫颈：胎头先露不能紧贴宫颈：通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎头应紧贴宫颈，以通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎头应紧贴宫颈，以便剌激反射性宫缩。由于胎头不正，如枕后位枕横位便剌激反射性宫缩。由于胎头不正，如枕后位枕横位或前不均倾位等致产程停顿，胎头常不能与宫颈吻合，或前不均倾位等致产程停顿，胎头常不能与宫颈吻合，压力不均，造成宫颈水肿变厚，宫缩时胎头下降趋势压力不均，造成宫颈水肿变厚，宫缩时胎头下降趋势不明显。不明显。胎头矢状缝方位异常：胎头矢状缝方位异常：A矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟门在前方易触
8、及为矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟门在前方易触及为枕后位俯屈不良；枕后位俯屈不良；B矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬为前不均倾；近耻矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬为前不均倾；近耻骨联合则为后不均倾；骨联合则为后不均倾；C矢状缝在骨盆入口前后径上，胎头极度俯屈，小囟矢状缝在骨盆入口前后径上，胎头极度俯屈，小囟门位于宫口中央，为高直位。门位于宫口中央，为高直位。胎头胎头俯屈不良：胎头胎头俯屈不良：先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露。先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露。宫颈骶骨向宫颈：宫颈骶骨向宫颈：骶骨向宫颈：骶骨向宫颈：宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度异常，如宫颈倾向骶骨或偏于一侧常
9、提示胎头位置轻度异常，如前不均倾、持续性枕后位、高直位等，使宫颈呈不协调前不均倾、持续性枕后位、高直位等，使宫颈呈不协调性退缩，前唇较长，宫口向后，称骶骨向宫颈。如子宫性退缩，前唇较长，宫口向后，称骶骨向宫颈。如子宫右旋明显，宫颈则偏向左，宫颈口朝向左后方，形成前右旋明显，宫颈则偏向左，宫颈口朝向左后方，形成前唇嵌顿。唇嵌顿。宫颈宫颈水肿：宫颈宫颈水肿：前唇水肿多见，常见头盆不称或头位不正。前唇水肿多见，常见头盆不称或头位不正。宫颈宫颈扩张不全：宫颈宫颈扩张不全：宫颈未能开全，紧裹胎头，手指很难伸入（宫口停滞，宫颈未能开全，紧裹胎头，手指很难伸入（宫口停滞，宫颈性难产）；宫颈性难产）；宫颈退缩
10、不全，宫口近开全但有边，检查时宫口松驰，宫颈退缩不全，宫口近开全但有边，检查时宫口松驰，宫颈呈喇叭口，可以助产；宫颈呈喇叭口，可以助产；宫颈回缩，胎头最大径线或胎耳已娩出宫口，而宫颈宫颈回缩，胎头最大径线或胎耳已娩出宫口，而宫颈回缩至胎颈部位，检查时可触到宫颈边缘，此时可以回缩至胎颈部位，检查时可触到宫颈边缘，此时可以结束分娩。结束分娩。骨盆骶骨：骨盆骶骨：骶骨：骶骨：A表面有无不光滑、竹节感。表面有无不光滑、竹节感。B弧度：分弧度：分6型型-上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧型、直型。型、直型。C长度和骶尾关节。长度和骶尾关节。骨盆其它骨盆其它坐骨切迹宽度：
11、坐骨切迹宽度：骨盆倾斜度：非孕期骨盆倾斜度：非孕期50-55度，妊娠期可增大度，妊娠期可增大3-5度。如度。如70度，则为过大。度，则为过大。其临床表现有：腹壁松驰呈悬垂腹；腰骶椎交界处内陷，其临床表现有：腹壁松驰呈悬垂腹；腰骶椎交界处内陷，骶骨上翘，平卧时腰骶与检查台有一拳通过；胎头高浮，骶骨上翘，平卧时腰骶与检查台有一拳通过；胎头高浮，骑跨征骑跨征+；耻骨弓较低。；耻骨弓较低。其它：其它：身高、体态、步态、腿型。身高、体态、步态、腿型。产程异常的诊断和处理产程异常的诊断和处理1潜伏期延缓：潜伏期延缓：临产超过临产超过8h未进入活跃期；潜伏期超过未进入活跃期；潜伏期超过16h为潜伏期延为潜伏
12、期延长。长。原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、衔接受阻、原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、衔接受阻、宫颈难产。宫颈难产。处理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励进食、适处理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励进食、适当活动、排空大小便，同时检查有无头盆不称。当活动、排空大小便，同时检查有无头盆不称。采取措施：哌替啶、地西泮、充分休息，协调宫缩；缩采取措施：哌替啶、地西泮、充分休息，协调宫缩；缩宫素加强宫缩，必要时人工破膜，有效试产宫素加强宫缩，必要时人工破膜，有效试产4-6h仍无进仍无进展剖宫产。展剖宫产。2活跃期延长：活跃期延长：活跃期超过活跃期超过8h或宫口扩张速率或宫口扩张速
13、率1.2cm/h。原因：头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力原因：头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力处理：检查排除头盆不称和严重的头位不正，行处理：检查排除头盆不称和严重的头位不正，行人工破膜或加缩宫素、手转胎头，观察人工破膜或加缩宫素、手转胎头，观察1-2h无进无进展剖宫产。展剖宫产。3活跃期停滞：活跃期停滞：活跃期内宫口扩张停止活跃期内宫口扩张停止2h或速率或速率0.5cm/h。原因同上。原因同上。处理：同上。处理：同上。注意若胎膜已破，产力良好，产程注意若胎膜已破，产力良好，产程1-2h无进展，往往无进展，往往提示梗阻性难产。提示梗阻性难产。4第二产程延长：第二产程延长：初产妇初产妇2h,经产
14、妇经产妇1h。原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，第三为宫缩乏力。，最后骨盆倾斜度大或耻骨联合过第三为宫缩乏力。，最后骨盆倾斜度大或耻骨联合过长。长。处理：宫口开全处理：宫口开全1h 时检查能否阴道助产，不行则剖宫时检查能否阴道助产，不行则剖宫产。产。5第二产程停滞：第二产程停滞：第二产程达第二产程达1h 时，胎头无下降。时，胎头无下降。6胎头下降延缓：胎头下降延缓：活跃期胎头下降速度活跃期胎头下降速度1cm/h。7胎头下降停滞：胎头下降停滞：活跃期胎头下降停止达活跃期胎头下降停止达1h。宫口扩张宫口扩张6cm,棘上，表示梗阻在入口；宫口
15、扩张棘上，表示梗阻在入口；宫口扩张6cm,棘下，多为中骨盆狭窄或头位不正。棘下，多为中骨盆狭窄或头位不正。8滞产：滞产：总产程超过总产程超过24h。潜伏期长，活跃期正常，多为宫缩乏力，阴道助产；潜伏期长，活跃期正常，多为宫缩乏力，阴道助产；潜伏期正常，活跃期长，多为梗阻性难产需剖宫产；潜伏期正常，活跃期长，多为梗阻性难产需剖宫产；潜伏期长，活跃期长，多属头盆不称、头位不正前不潜伏期长，活跃期长，多属头盆不称、头位不正前不均倾、高直位等，宜剖宫产。均倾、高直位等，宜剖宫产。五、头位不正的诊断和处理五、头位不正的诊断和处理正常胎位枕前位正常胎位枕前位90%，异常胎位异常胎位10%，其中头位异常占，
16、其中头位异常占6-7%，包括持续性枕，包括持续性枕横（后）位，面先露、高直位、不均倾位等。横（后）位，面先露、高直位、不均倾位等。臀先露臀先露3-4%，肩先露极少，极少数复合先露，肩先露极少，极少数复合先露.持续性枕横（后）位：持续性枕横（后）位：原因：骨盆异常（男性、类人猿骨盆），胎头俯屈不良原因：骨盆异常（男性、类人猿骨盆），胎头俯屈不良（枕额径（枕额径11.3cm,枕下前囟径枕下前囟径9.5cm）子宫收缩乏力，头盆）子宫收缩乏力，头盆不称，其它：前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。不称，其它：前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。诊断：临床表现潜伏期宫缩乏力，产程延长，早用腹压，诊断：临床表现潜伏
17、期宫缩乏力，产程延长，早用腹压，宫颈水肿，活跃期和第二产程延长。腹部检查，肢体感明宫颈水肿，活跃期和第二产程延长。腹部检查，肢体感明显，有时耻上扪及胎儿頦部。阴检：枕后位，矢状缝位于显，有时耻上扪及胎儿頦部。阴检：枕后位，矢状缝位于骨盆斜径上骨盆斜径上,前囟在骨盆右前方，后囟在左后为枕左后位，前囟在骨盆右前方，后囟在左后为枕左后位，前囟在骨盆左前方，后囟在右后为枕右后位。枕横位，矢前囟在骨盆左前方，后囟在右后为枕右后位。枕横位，矢状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位，状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位。胎头水肿，摸耳廓和耳屏。B超检查定位。持续性枕
18、横（后）位：持续性枕横（后）位：分娩机制：转为枕前位；持续性枕后位，枕横位。枕后位：1胎头俯屈良好，前囟为支点，自娩。2胎头俯屈不良，鼻根为支点，多数阴道助产。枕横位，徒手转正或阴道助产。对母儿影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会多，产伤，感染，产后出血等，胎窘，新生儿窒息，围产儿病率，死亡率增高。处理：胎儿大小，头盆相称，可以试产。潜伏期：调正体位，休息（哌替啶、地西泮），体力支持。活跃期：人工破膜，转正胎头，加强宫缩。第二产程：阴检，转正胎头，阴道助产（胎吸或出口产钳）。第三产程，宫缩剂，软产道，预防感染。中转剖宫产。胎头高直位：胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入
19、口前后径相一致，称为胎头高直位。枕骨向前靠近耻骨联合为高直前位，枕骨向后靠近骶岬为高直后位。高直前位胎儿不大，骨盆正常，产力强，可以试产；胎儿较大、试产失败剖宫产。高直后位，一经确诊应高直后位，一经确诊应行剖宫产。行剖宫产。前不均倾位：前不均倾位：胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。发病率不均倾位。发病率0.55-0.81%。一经确诊，剖宫产。一经确诊，剖宫产。面先露：面先露：胎头枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为
20、先露时称为面先露。发病率0.8-2.7。頦前位，胎颈极度仰伸，可以自然娩出，新生儿颜面受压变形（猪八戒）颅内出血。頦后位，不能娩出，剖宫产。头位分娩产程处理规程头位分娩产程处理规程头位分娩头位分娩镇静剂镇静剂不规则宫不规则宫缩缩假假临临产产潜伏期潜伏期规则宫缩规则宫缩宫缩中断宫缩中断度冷丁度冷丁东莨菪碱东莨菪碱支持支持延长倾向延长倾向h阴检阴检h无进无进展展活跃期活跃期人工人工破膜破膜加强宫加强宫缩缩无异无异常常宫颈宫颈水肿水肿封封闭闭骨盆狭窄骨盆狭窄宫缩规宫缩规则则宫颈坚宫颈坚韧韧阴检阴检停停滞滞延缓延缓剖宫产剖宫产阴检阴检头盆相头盆相称称胎方位异胎方位异常常头盆不称头盆不称明显胎位明显胎位异常异常人工破膜人工破膜加强宫缩加强宫缩宫颈封闭宫颈封闭徒手转徒手转位位第二产程第二产程持续性枕后持续性枕后（横）位（横）位接接产产助产术助产术h+3阴检阴检（h无进无进展）展）胎方位胎方位正常正常严重胎位异常严重胎位异常先露先露
