1、多囊卵巢综合征诊疗新进展PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病指南众多，尚无统一诊断标准指南众多，尚无统一诊断标准PCOSPCOS国际国际及及国内指南一览国内指南一览1990年年2003年年2006年年2011年年美国国立卫生研究院(NIH)在马里兰制定的诊断共识欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在阿姆斯特丹制定的诊断标准雄激素过多学会(AES)制定的诊断标准中华人民共和国卫生部制定的中国PCOS的最新诊断标准旨在进一步扩大诊疗旨在进一步扩大诊疗共识，共识，规范临床操作规范临床操作内分泌学内分泌学会会2013年年PCOS诊疗指南概述
2、诊疗指南概述由美国内分泌学会和欧洲内分泌学会指定的内分泌专家工作组、方法学家、医学写作人士共同讨论制定。以循证医学为基础，用GRADE系统系统明确了证据质量和推荐强度。评价了不同质量方案的重要结局，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。指南从诊断标准诊断标准、合并的其他临床问题合并的其他临床问题及治疗策略治疗策略三个方面提出建议，并提供相关循证依据。Yu yang,Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2014,30(2):89-92Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013
3、 Dec;98(12):4565-92.GRADE系统介绍系统介绍卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价证据推荐分级的评估、制订与评价(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系统是循证医学的最新进展，是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一，适用于临床实践指南、系统评价和卫生技术评估。GRADE系统是由世界卫生组织(WHO)在内的19个国家和国际组织于2000年成立的工作组共同讨论，并于2004年正式推出的证据质量分级和推荐强度系统，是证据发展史上的里程碑事件。目前GRADE系统
4、最主要应用领域是临床实践指南临床实践指南，清楚的呈现纳入证据的质量并明确给出推荐意见分级的指南，不仅方法学质量更高，而且更有利于指南传播和应用。曾宪涛，中国循证医学杂志，2011,11(9)：985-990陈耀龙，中国循证儿科杂志，2013,8(1)：64-65高级证据支持使用某项干预措施的强推荐评价者确信干预措施利大于弊 /1中级证据支持使用某项干预措施的弱推荐利弊不确定或无论高低质量的证据均显示利弊相当？/2低级证据反对使用某项干预措施的弱推荐？/3极低级证据反对使用某项干预措施的强推荐评价者确信干预措施弊大于利 /4曾宪涛，中国循证医学杂志，2011,11(9)：985-990陈耀龙，中
5、国循证儿科杂志，2013,8(1)：64-65高级证据我们非常确信真实的效应值接近效应估RCT质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值我们有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性质量降低一级的RCT质量升高一级的观察性研究低级证据我们对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同质量降低二级的RCT观察性研究极低级证据我们对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估值大不相同质量降低三级的RCT质量降低一级的观察性研究系列病例观察个案报道135诊断标准诊断标准合并的其他临床问题合并的其他临床问题治疗策略治疗策略诊断标准诊断标准诊断诊断标准标准青春期成年人
6、围绝经期和绝经后建议对于青春期女孩子的PCOS诊断应该是基于临床和/或生化证实的雄激素过多症上，同时患者应有持续的月经稀发的症状仅仅无排卵相关的症状及卵巢的多囊表现是不足以做出PCOS的诊断的（2C）。因为这两种症状在生殖成熟过程中也是非常常见的 目前尚无此年龄阶段的PCOS诊断标准推测假定性的诊断可以建立在记录完好的长期月经稀发以及高雄的病史上，卵巢的多囊表现也可提供额外的支持性证据（2C）鹿特丹标准鹿特丹标准排除性诊断对于闭经或者严重多囊卵巢，建议更全面的评估以排除其他病因（2B）PCOS高发于育龄女性，本指南沿用高发于育龄女性，本指南沿用2003年鹿特丹诊断标准。对于非育龄女性，年鹿特丹
7、诊断标准。对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断侧重点有所不同。如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断侧重点有所不同。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.成人成人PCOS诊断标准推荐总结诊断标准推荐总结雄激素状态临床雄激素过多症a雄激素过多症临床症状包括多毛症(定义男性化体表毛发过多)、痤疮或雄激素性脱发XXXX生化雄激素过多症a生化雄激素过多症是指血清雄激素升高，通常包括总体、生物有效性和游离睾酮水平升高。由于睾酮水平的变化和缺乏分析标准，难以确定诊断PCOS的
8、绝对水平或其他雄激素过多症的原因，而且编写组推荐应熟悉当地检测水平XXXX月经异常史稀发排卵或不排卵不排卵表现为21天间期内频繁出血或35天内稀发出血。偶尔，在正常间期内(25-35d)出现无排卵出血。黄体期孕酮记录可能有助于不排卵诊断，如果出血间期显示正常排卵XXX卵巢表现超声检查下卵巢大小/形态PCO定义为任何一侧卵巢内有超过12个的直径29 mm卵泡和/或卵巢体积增大10ml(排除囊肿胞囊或优势卵泡)XX尽管3个标准均存在局限性，编写组建议采用鹿特丹标准诊断PCOS；所有标准均需排除可导致相同症状和表征的其他诊断；a 所有分类均将雄激素过多症的临床或生化表现作为一项诊断标准。如果雄激素过
9、多症临床上缺乏男性化表现，则无需再进行血清雄激素检测。与之相似，如果患者具有雄激素过多症特征和排卵障碍，则无需再进行卵巢超声。源自源自NIH基于证据的基于证据的PCOS方法论研讨会的方法论研讨会的PCOS主要特征的诊断的优缺点主要特征的诊断的优缺点雄激素过多症所有主要分类的组成部分主要的临床关注问题采用的雄激素过多模型与人类疾病类似于但并不完全一致仅进行血液检测浓度随检测时间不同而不同浓度随患者年龄不同而不同未定义标准数据实验室未建立标准化检测雄激素过多症临床表现难以量化，可能因种族不同而不同，如东亚PCOS女性多毛发生率较低未评估组织敏感性排卵障碍所有主要分类的组成部分主要的临床关注问题不孕
10、是常见的临床主诉缺乏正常排卵的定义女性不同生命时期的正常排卵状态不同排卵障碍难以客观检测无排卵周期出血也是正常的PCO状态通常与综合症相关可能与卵巢刺激的超敏反应有关技术依赖性难获得标准化检测缺乏月经周期和期限的规范标准（尤其是青春期）其他类似PCOS的疾病也可能出现检测技术要求精确的图像并非普遍可用某些情况和文化下经阴道成像并不适合（如青春期）诊断诊断PCOS前需排除其他病因前需排除其他病因甲状腺疾病血清TSHTSH正常上限表明甲状腺功能减退TSH下限（通常）为0.1mIU/L，表明甲状腺机能亢进Ladenson,2000高催乳素血症血清催乳素检测值正常上限Melmed,2011非典型先天性
11、肾上腺增生晨间（上午8点之前）血清17-OHP检测值200400 ng/dL（适用于正常月经周期的卵泡期早期，随排卵而升高），但如接近下限值需进行皮促素刺激试验(250g)，而且应刺激使17-OHP 1000 ng/dL.Speiser,2010根据临床表现进行排除诊断根据临床表现进行排除诊断怀孕闭经（与月经稀发不同），其他妊娠体征和症状，包括乳房充盈、子宫收缩等血清或尿液hCG（阳性）Morse,2011下丘脑性闭经（包括功能性下丘脑性闭经）闭经，体重/BMI较低病史，过度运动，体检缺乏雄激素过多的症状，有时出现多囊卵巢血清LH和FSH(均为低-正常低)血清雌二醇(低)Wang,2008原发
12、性卵巢功能不全闭经和雌激素缺乏症状，如潮热和泌尿生殖症状血清FSH(升高)血清雌二醇(低)Nelson,2009分泌雄激素的卵巢肿瘤男性化，包括声音变化，脱发和阴蒂增大血清T和DHEAS水平（显著升高）,卵巢超声检查,肾上腺MRI(存在肿块或肿瘤)Carmina,2006库欣综合征PCOS许多症状与库欣综合征相同（如皮纹）、肥胖，后颈与上背部肥胖（如水牛背，葡萄糖耐受不良）；库欣综合征主要表现为一系列症状与体征，尤其是鉴别指数较高的（如肌病、多血症、紫纹、易擦伤，根据这些症状可进行鉴别筛选24h尿游离皮质醇(升高)深夜唾液皮质醇(升高)过夜地塞米松抑制试验(无法抑制早晨血清皮质醇水平)Niem
13、an,2008肢端肥大症月经稀发和皮肤改变（增厚，tags，多毛症，多汗症）与PCOS相同。然而，头痛,周边视觉损丧失,下巴扩大(巨颌),前额突出,巨舌,手脚增大等症状可用于鉴别筛选血清游离IGF-1水平(升高)垂体MRI(存在肿块或肿瘤)Melmed,2009135诊断标准诊断标准合并的其他临床问题合并的其他临床问题治疗策略治疗策略合并的其他临床问题合并的其他临床问题l皮肤病变l不孕l妊娠并发症l子代情况l子宫内膜癌l肥胖l抑郁l阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征(OSA)l2型糖尿病l心血管疾病合并相关疾病合并相关疾病Endocrine Society.J Clin Endocrinol Meta
14、b.2013 Dec;98(12):4565-92.皮肤皮肤病变病变皮肤病变：多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤病变：多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤表现。在合并肥胖的皮肤表现。在合并肥胖的PCOS患者中还可见到黑棘皮症。患者中还可见到黑棘皮症。：在普通人群中的发病率为515，但在PCOS患者中高达6575，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出：痤疮在青少年患者中较多见，发病率为1425，雄激素性脱发出现较少且较晚，有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。痤疮与高雄激素性脱发对患者是否高雄的提示不如多毛：合并肥胖的PCOS患者可见黑棘皮症l 建议对建议对P
15、COS患者进行全面患者进行全面的体检和皮肤的体检和皮肤病变病变评估评估（1B）l 痤疮、高雄相关的脱发与患者情绪抑郁有关痤疮、高雄相关的脱发与患者情绪抑郁有关Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.不育不育l 不育在不育在PCOS患者中是突出存在的临床问题患者中是突出存在的临床问题有临床研究指出，近50%的PCOS患者表现为原发不孕，近25%为继发不孕。l PCOS患者不孕的主要原因目前推测为排卵障碍患者不孕的主要原因目前推测为排卵障碍PCOS约占排卵异常人群的7090%。一些月经规律的PCOS不孕患者
16、，实际仍可能有排卵障碍，这样的患者可以通过黄体后期孕激素水平的测定辅助判断，同时需要筛查排卵异常以外的其他可致不孕的原因。指南建议有怀孕意向的指南建议有怀孕意向的PCOS患者检查排卵情况患者检查排卵情况（1C）指南建议有指南建议有PCOS的患者除了无排卵外还应该排除其他引起的患者除了无排卵外还应该排除其他引起不孕不育的原因（不孕不育的原因（1C）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.中国中国PCOS患者患者不孕不孕不育不育相关相关数据数据一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学
17、调查，入选了中国10个省和直辖市的15924例中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示中国育龄女性PCOS的患病率为5.6%，这些人群中不孕不育患病率为6.36%。9%5%0.00%5.00%10.00%PCOS非肥胖患者PCOS肥胖患者n=549n=284Jie Qiao，et.al Human Reproduction,2013,28(9):25622569不孕不育患病率妊娠并发症妊娠并发症l PCOS患者因肥胖而导致妊娠期并发症的发病风险增加，包括妊娠期糖患者因肥胖而导致妊娠期并发症的发病风险增加，包括妊娠期糖尿病尿病(GDM)、早产、先兆子痫等。也有部分原因是由于、早产、先兆子痫等。
18、也有部分原因是由于IVF促排卵导致促排卵导致的多胎妊娠。的多胎妊娠。肥胖增加GDM风险被明确证实，妊娠早期流产也被认为是PCOS相关的不良妊娠结局。有小样本的meta分析显示PCOS与先兆子痫相关，同时也有较多研究发现两者之间的关系并不明确。指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量试验，以更好地指导孕期试验，以更好地指导孕期保健（保健（1B）。）。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.PCOS增加妊娠女性早产风险增加妊娠女性早产风险9%5
19、%0246810空腹血糖胰岛素抵抗指数怀孕37周早产率(%)PCOS患者(n=459)对照人群(n=5049)一项纳入459例PCOS患者和5049例对照人群的队列研究，旨在评估PCOS的妊娠结局。结果显示，PCOS增加妊娠女性早产风险风险。KV Naver.BJOG.2014 Apr;121(5):575-81PCOS增加患者增加患者GDM和先兆子痫发生风险和先兆子痫发生风险52.431.10123456空腹血糖胰岛素抵抗指数对照组NA/NTPCOS患者 vs 对照人群：P 0.05先兆子痫GDMPCOS患者对照人群发生率(%)一项纳入459例PCOS患者和5049例对照人群的队列研究，旨在
20、评估PCOS的妊娠结局。结果显示，PCOS增加妊娠女性早产风险风险。KV Naver.BJOG.2014 Apr;121(5):575-81子代情况子代情况l动物模型研究提示，胚胎受高雄激素环境影响，成年后会增加PCOS的发生风险。l人类妊娠期血清睾酮水平会升高，但对于子代PCOS发生率是否增高的相关研究有限，结果也不尽相同。指南建议对指南建议对PCOS患者子代不做特殊检查及患者子代不做特殊检查及干预（干预（2D）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.子宫内膜癌子宫内膜癌lPCOS患者可能同时具备多种
21、子宫内膜癌的危险因素，例如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和子宫异常出血，其患子宫内膜癌的风险是正常女性的3倍。l目前尚无证据表明PCOS是子宫内膜癌的独立危险因素。指南不建议对指南不建议对PCOS患者作常规子宫内膜厚度的超声筛查（患者作常规子宫内膜厚度的超声筛查（2，B）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.肥胖肥胖l 不同国家报道的PCOS患者肥胖发生率迥异，自3070不等。PCOS患者的肥胖，特别是腹型肥胖与高雄及患者代谢障碍有关。l 肥胖的PCOS的患者的特征之一是SHBG水平的下降和生物可利用性雄
22、激素向目标组织传递的增加。l 腹型肥胖还与脱氢表雄酮、雄烯二酮水平的升高有关；雌激素，尤其是雌酮水平的也有可能升高。l PCOS的患者中，肥胖患者的月经紊乱及长期稀发排卵的发生率较体重正常的患者高，对促排卵药物治疗效果更差。l 肥胖患者对促排卵治疗的反应也更为迟钝。指南强烈推荐对于指南强烈推荐对于PCOS患者进行患者进行BMI、体脂含量及腰围的、体脂含量及腰围的测定（测定（1B)Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.抑郁抑郁l PCOS患者的抑郁发生率较正常人群有所增加。观察性研究和问卷调查表明，PC
23、OS患者抑郁发生率增加，自杀倾向较正常人群高7倍。l PCOS患者的抑郁症及抑郁症状发生率的增加似乎与肥胖、雄激素水平、多毛、痤疮及不孕无关。指南建议对指南建议对PCOS患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑郁或焦虑，一旦确诊需进行转诊及相应的郁或焦虑，一旦确诊需进行转诊及相应的治疗治疗(2C)。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.PCOS患者是抑郁的高发人群患者是抑郁的高发人群PCOS患者患者(n=100)中抑郁和焦虑发生比例中抑郁和焦虑发生比例(%)
24、BMI25.695.0524.635.4525.523.830.778总睾酮(ng/ml)0.630.250.580.180.560.150.502游离雄激素指数8.815.552.431.198.983.560.285胰岛素抵抗指数0.970.80.530.590.770.790.179PCOS患者患者(n=100)中抑郁和焦虑症状与内分泌指标无关中抑郁和焦虑症状与内分泌指标无关李昕.中国临床医学.2013;20(3):343-345OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）阻塞性睡眠呼吸暂停）l 高雄激素和肥胖的共同影响，PCOS患者OSA的发病率并不低于男性，甚至高于男性。有研究证实，即使在调整了可能
25、由BMI造成的偏倚后，PCOS患者的OSA发病率仍显著高于对照组。所以提示PCOS患者OSA高发不足以直接归因于肥胖，可能还有其它原因。l PCOS患者的OSA多发生于快速动眼期。指南指南建议超重的建议超重的/肥胖的青少年和有肥胖的青少年和有PCOS的女性进行的女性进行OSA的筛查；的筛查；经经多导睡眠图明确诊断的多导睡眠图明确诊断的OSA患者及时患者及时接受相关接受相关治疗治疗(2C)。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.2型糖尿病型糖尿病l PCOS患者罹患2型糖尿病几率是正常人的510倍。l
26、美国PCOS患者糖耐量受损(IGT)的总体患病率为3035，2型糖尿病患病率为310，其中不肥胖的PCOS患者上述比例分别是1015%和12%。指南强烈推荐使用口服糖耐量试验指南强烈推荐使用口服糖耐量试验(OGTT)作为筛查作为筛查IGT和和2型糖尿型糖尿病的有效病的有效指标（指标（1B）。如果患者因各种原因拒绝如果患者因各种原因拒绝OGTT检查，可检查，可以考虑用糖化血红蛋白检查作以考虑用糖化血红蛋白检查作替代（替代（2C）。*建议35年复查一次，如临床症状有进展，检查频率可相应增加，如出现向心性肥胖、体重大幅增加、糖尿病相关症状等（2C）。Endocrine Society.J Clin
27、Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.PCOS的高雄状态影响患者糖代谢的高雄状态影响患者糖代谢一项观察性、横断面研究，旨在评估血清雄烯二酮(A)和睾酮(T)浓度对PCOS患者代谢功能障碍的预测效果。研究共纳入86例PCOS患者和43例对照组受试者。结果显示，高雄状态的PCOS患者空腹血糖和胰岛素抵抗指数更高，血糖异常比例更高，胰岛素敏感指数更低。96.9%5011.72.415%12.32.825%051015202530空腹血糖胰岛素抵抗指数糖代谢异常对照组NA/NTHA/NTHA/NT2空腹胰岛素(mIU/L)胰岛素抵抗指数糖代谢异常患者比例(%
28、)正常A/正常T高浓度A/正常T高浓度A/高浓度T正常A/正常T高浓度A/正常T对照组OReilly MW.J Clin Endocrinol Metab.Mar 2014;99(3):10271036aacaabaaaa：与对照组相比Pb：与对照组相比Pc：与对照组相比P心血管疾病心血管疾病l 指南认为PCOS患者面临的心血管危险因素包括以下方面：肥胖，吸烟，高血压，高脂血症，亚临床血管疾病，IGT，家族性早发心血管疾病。l 若存在以下四种情况之一者，考虑为心血管疾病的高危患者：代谢综合征，2型糖尿病，临床血管疾病、肾病或心血管疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。l 研究数据发现发生心
29、血管事件的妇女有更低的SHBG水平和更高的雄激素水平。指南推荐对于指南推荐对于PCOS患者筛查是否患者筛查是否存在以上心血管疾病存在以上心血管疾病的危的危险因素，以便及时进行险因素，以便及时进行干预（干预（1C）。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.PCOS女性心血管风险分层详细列表女性心血管风险分层详细列表存在风险存在风险肥胖(特别是腹型肥胖)吸烟高血压高脂血症(特别是LDL胆固醇升高和/或非-HDL胆固醇升高)亚临床血管疾病IGT家族性早发(男性55岁前，女性65岁前)高风险高风险代谢综合征2型
30、糖尿病临床血管疾病、肾病或心血管疾病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.135诊断标准诊断标准合并的其他临床问题合并的其他临床问题治疗策略治疗策略治疗治疗策略策略要点要点PCOS常表现出临床多样性。易合并以下情况存在，如肥胖，不孕，早产，先兆子痫，子宫内膜癌，抑郁，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，非酒精性脂肪肝，糖耐量异常，妊娠糖尿病，2型糖尿病，心血管疾病等。因此，在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。Endocrine Society.J Clin E
31、ndocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.激素激素避孕药（避孕药（HC）l对于月经紊乱及多对于月经紊乱及多毛毛/痤疮痤疮的的PCOS患者推荐首选患者推荐首选HC（即即:口服口服避孕药，贴避孕药，贴片或片或阴道环）治疗（阴道环）治疗（1,C）l我们建议通过制定标准筛查应用我们建议通过制定标准筛查应用HC的禁忌症的禁忌症(详见相关表格详见相关表格)，（1,B），），对于患有对于患有PCOS的女性，尚无证据表明一种的女性，尚无证据表明一种HC配方优配方优于另一种于另一种。（。（2,C）l对于对于PCOS患者，目前没有足够的循证学依据可以定义患者，目前没有足够的循
32、证学依据可以定义HC最佳最佳的使用的使用持续时间持续时间。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.HC中的孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平，从而降低游活性离睾酮含量。目前已有的META分析表明HC可以改善胰岛素敏感性，对PCOS患者的糖耐量无显著影响。HC中所含孕激素所产生的雄激素活性对患者糖代谢的影响比炔雌醇的剂量更大。HC对于糖耐量正常或者有GDM病史的女性来说，都不增加2型糖尿病的发病风险，也不增加体重。HC对患者脂代谢的影响似乎与HC成份有关。当HC的成份
33、对人体所产生的影响中雌激素活性占优势，则该种HC可以升高HDL并降低LDL，如果是雄激素活性占优势，效用则相反。对于HC不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗。激素激素避孕药（避孕药（HC）使用使用HC（包括片剂，贴剂和阴道环）的注意事项（包括片剂，贴剂和阴道环）的注意事项判断标准判断标准激素类激素类条件条件对避孕方式无限制使用某避孕方式的获益大于理论或实际风险使用某避孕方式理论或实际风险大于获益使用某避孕方式有不可接受的健康风险年龄月经初潮-40岁；40岁；吸烟年龄35岁；年龄35岁，每天吸烟15支；年龄35岁，每天吸烟15支；肥胖BMI 30kg/m2；BMI 30 kg/m2；高血压妊娠高血
34、压史；有效控制的高血压；血压水平升高(正确测量):收缩压140-159mm Hg;或舒张压90-99mm Hg；血压水平升高(正确测量):收缩压160mm Hg;或舒张压100mm Hg；血脂异常已知高血脂；抑郁抑郁障碍；原因不明的阴道出血评估前；糖尿病妊娠糖尿病史；非血管糖尿病,胰岛素依赖或非胰岛素依赖性；血管疾病糖尿病，包括神经性病变、视网膜病变和肾病变；糖尿病持续时间20年；激素避孕药（激素避孕药（HC）禁忌证）禁忌证应用激素避孕药（HC）须排除相关禁忌证，例如：超过160/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的高血压，病程超过20年的糖尿病。有神经病变、视网膜病变或肾脏病变
35、，每天抽烟超过15支等。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.青少年青少年PCOS患者的患者的HC治疗治疗l对于可疑PCOS的青少年患者，如果治疗目的是痤疮、多毛、无排卵相关症状或避孕，建议将HC作为一线治疗选择。（2，C）l对于可疑PCOS的超重或肥胖的青少年患者，如果治疗的目的是减重，亦建议将生活方式治疗作为一线治疗选择。（2，C）l对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平)的女孩，建议开始予以HC治疗。（2，C）l对于青少年患者
36、的HC使用最佳维持时间目前尚不明确。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.生活方式的调整生活方式的调整l 运动运动:建议PCOS患者应用运动控制超重和肥胖。（2,C）每天30分钟中等至剧烈强度的运动可以有效地抑制糖尿病以及代谢（异常）症状的进展。l 减重减重:对于超重肥胖的PCOS患者，减重可能对生殖以及代谢异常均有益，但对于正常体重的PCOS妇女似乎是无效的。（2,C）必要时可以选择药物或手术减重，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常，目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。Endoc
37、rine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.二甲双胍二甲双胍l 指南反对将二甲双胍作为改善PCOS患者皮肤症状、预防怀孕相关并发症、肥胖的一线治疗用药。（2,C）l 建议将二甲双胍用于有2型糖尿病或糖耐量异常且生活方式治疗失败的PCOS患者。（1,B）l 对于月经不规律且不能用HC治疗的PCOS患者，建议将二甲双胍作为二线治疗选择。（2,B）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.二甲双胍二甲双胍l改变生活方式治疗不成功时，推
38、荐使用二甲双胍以预防PCOS和IGT女性糖尿病的发生。l不建议将二甲双胍用于多毛症的治疗。l二甲双胍治疗痤疮的研究证据不足。l二甲双胍治疗最重要的临床结果之一是可以有效改善月经周期。l对于规律月经周期，有研究直接将二甲双胍与OC作对比，证实二甲双胍不如OC有效。其他治疗其他治疗不孕不孕l 推荐克罗米芬（或其他类似的雌激素调节剂如来曲唑）作为无排卵性不孕PCOS患者的一线治疗药物（1，B）l 建议二甲双胍作为PCOS患者不孕治疗的辅助用药以预防IVF过程中的OHSS。（2，C）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):45
39、65-92.其他治疗其他治疗不孕不孕l多项大型多中心试验对克罗米芬和二甲双胍治疗PCOS不孕的疗效进行了研究。结果显示克罗米芬与二甲双胍联用可改善妊娠率，与注射促性腺激素妊娠率改善效果相似。l二甲双胍可作为PCOS女性不孕治疗的辅助药物，且对于肥胖女性的治疗效果优于非肥胖女性。l二甲双胍无论是单用还是联合克氯米芬，都没有足够的证据证明其能够提高活产率。l建议妊娠试验阳性后即停用二甲双胍，没有证据证明其在妊娠期间的应用对患者有益。l二甲双胍显著增加胃肠道功能紊乱发生率，但对母体或胎儿无严重的不良影响。l若一线口服药物治疗出现抵抗（不排卵）或失败（排卵但未孕），推荐咨询不孕治疗专家寻求进一步治疗建
40、议。l胰岛素增敏剂属于妊娠C级药物，益处不明显且缺乏大型随机对照研究，存在安全性问题(肝毒性、心血管事件及膀胱癌)，指南不建议使用。lGLP-l类似物及DPP4抑制剂对于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。l指南不建议使用他汀类治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者，但对于符合使用他汀类指证的PCOS妇女来说，在警惕不良反应的同时建议使用。其他治疗其他治疗其他药物其他药物美国内分泌学会美国内分泌学会(AES)2013年年PCOS诊疗指南诊疗指南提出的问题和展望提出的问题和展望青春期雄激素水平与体重呈正相关，且与成年后不育关联。因此有必要建立青春期特异性雄激素测定标准和切值。目前雄激素测定广泛应用于临床，但各种测定方法存在差异和不足，需要提高睾酮测定的精确性和可靠性，满足临床诊疗需要。需要提高睾酮测定技术的标准及其性价比。Yu yang,Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2014,30(2):89-92Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab.2013 Dec;98(12):4565-92.
